Soutenance mémoire
Utérus
L’utérus est un organe musculaire creux destiné à l’implantation et au développement de l’œuf fécondé jusqu’à l’accouchement. Il s’agit d’un organe impair, situé au centre de l’excavation pelvienne, entre la vessie en avant, le rectum et le sigmoïde en arrière, le vagin en bas, les anses grêles et les colons pelviens en haut (figure 1). De chaque côté, l’utérus reçoit les trompes de Fallope en haut, les ligaments ronds et les ligaments larges en bas (figure 2). Il comprend deux parties :
– le corps,
– et le col utérin, séparés par un petit rétrécissement appelé isthme.
Sa forme est celle d’un tronc de cône à sommet inférieur, aplati d’avant en arrière. Sa cavité mesure 55 à 65 mm et se continue avec les trompes par l’ostium utérin et avec le vagin par le canal cervical. Du point de vue structural, l’utérus est composé de trois tuniques : la séreuse, le myomètre et l’endomètre (figure 2). Ce dernier subit une modification physiologique au cours du cycle menstruel. Il s’épaissit au cours de la phase folliculaire avec prolifération glandulaire et modification vasculaire. Il atteint son épaisseur maximale vers le 21ème jour pour permettre la nidation. En l’absence de celle-ci, sa partie proliférante subit un phénomène de nécrose et va s’éliminer sous forme des règles vers le 28ème jour du cycle.
Trompe de Fallope
Il s’agit d’un système de conduit, pair et symétrique, s’étendant de la corne utérine jusqu’à la surface de l’ovaire. Elle mesure 10 à 14 cm et se divise en 4 portions (figure 3), de diamètre croissant de dedans en dehors :
– une portion interstitielle,
– une portion isthmique,
– une portion ampullaire
– et un pavillon qui correspond à la partie la plus évasée s’ouvrant dans la cavité péritonéale.
A son extrémité libre, le pavillon est découpé en 12 à 15 franges dont la plus longue s’appelle frange de Richard. Cette dernière entre en connexion avec la surface ovarienne pour capter l’ovule lors de l’ovulation. Sa structure histologique comporte une séreuse, une musculeuse et un épithélium de revêtement fait des cellules ciliées et sécrétoires dont le rôle est fondamental dans le transport de l’ovule et de l’œuf fécondé.
Gamétogenèse
Ovulation C’est la libération d’un ovocyte à partir d’un follicule mûr (Figure 5). Elle survient généralement vers le 14ème jour du cycle, après une longue phase de folliculogénèse, pendant laquelle plusieurs follicules primordiaux vont augmenter de taille pour aboutir au stade des follicules préantraux. Les cellules de la thèque interne de ces follicules vont secréter des androgènes qui vont être aromatisés en œstradiol. Ce dernier, dont le taux est croissant, va bloquer la sécrétion hypophysaire de FSH par un phénomène de feed-back négatif. Ceci va aboutir à l’apoptose des plusieurs follicules. Cependant, un seul follicule dont le seuil de sensibilité au FSH reste bas sera sélectionné et va poursuivre sa maturation. Lorsque le taux d’œstradiol atteint un niveau particulièrement élevé, il se déclenche un pic ovulatoire de LH, responsable de la rupture folliculaire : c’est l’ovulation proprement dite. L’ovocyte II ainsi libéré sera capté par le pavillon tubaire et va être acheminé vers la partie ampullaire par le péristaltisme tubaire (Figure 5).
Spermatogenèse Il s’agit d’un processus de différenciation des cellules germinales allant de la périphérie vers le centre du tube séminifère aboutissant à la formation de spermatozoïde. Elle se fait sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire avec une participation importante des cellules de Leydig et de Sertoli. Les spermatozoïdes ainsi formés sont immobiles et seront stockés au niveau de l’épididyme où ils vont acquérir leur mobilité.
Les pilules
Le risque existe mais semble peu important pour les pilules micro progestatives et les pilules de lendemain qui modifient également la motricité tubaire (17)(40). Ils représentent 0,6 % des cas dans l’étude de HENDRICK (6). Actuellement, on assiste à une recrudescence de la grossesse abdominale sans contraception avec diminution de la grossesse abdominale sous contraception. Cette situation s’observe aussi bien dans la littérature africaine qu’européenne (17)(19)(22). Nos cas correspondent à la première catégorie ; aucune notion de prise des contraceptifs n’a été retrouvée chez nos patientes.
SUGGESTIONS
A partir de ces trois observations, nous avons trouvé que le principal facteur de risque est la présence des lésions tubaires probablement post-infectieuses. La méconnaissance de cette pathologie par les personnels soignants ainsi que l’insuffisance des moyens diagnostiques ont permis le développement de la grossesse jusqu’à terme. La connaissance de ce problème nous permet d’apporter quelques suggestions en terme de prévention.
1. Pour les préventions primaires
Pour les femmes en âge de procréer
– Eviter les partenaires multiples source d’IST,
– Préférer l’abstinence ou opter pour l’usage des préservatifs en cas de rapport sexuel à risque, en vue d’une protection des IST et de grossesse non désirée.
Pour le personnel de santé
– Informer et éduquer les femmes sur le danger des IST et de l’avortement clandestin sur la vie reproductive,
– Respecter les règles d’asepsie à chaque manœuvre endo-utérine,
– Informer les femmes et ses partenaires sur les méfaits du tabac.
Pour l’Etat
– Poursuivre le programme sur la Santé de la reproduction des adolescentes,
– Faciliter l’accès aux soins en augmentant le nombre des centres de santé de proximité bien équipés.
2. Pour les préventions secondaires
Pour les femmes en âge de procréer
– Regagner immédiatement les centres de sante en cas d’infection génitale et des leucorrhées pour bénéficier d’une prise en charge adéquate,
– Accepter et bien suivre le calendrier de surveillance de la grossesse dans un centre spécialisé et bien équipé,
– Comprendre et suivre les conseils donnés par les personnels médicaux,
– Faire au moins une échographie obstétricale au cours de la première moitié de la grossesse.
Pour le personnel de santé
– Bien accueillir les femmes lors de visite au centre de santé,
– Traiter de façon énergique toute infection génitale,
– Informer les femmes à risque des symptômes et des signes de cette pathologie,
– S’informer et se former régulièrement pour améliorer la connaissance et les compétences et toujours penser aux pathologies rares.
Pour l’Etat
– Faciliter l’accès aux soins en augmentant le nombre des centres de santé de proximité bien équipés.
3. Pour les préventions tertiaires
– Rejoindre immédiatement le centre de santé en cas de problème médical au cours de la grossesse,
– Informer la patiente du risque lié à la pathologie,
– Bien cibler les signes d’appel anormaux nécessitant un examen complémentaire approprié,
– Doter les centres de santé éloignés des examens para cliniques au moins échographiques et former des personnels qualifiés pour leur manipulation,
– Référer à temps les cas dépistés dans un centre spécialisé,
– Choisir les moyens de prise en charge les plus appropriés pour limiter la morbidité fœto-maternelle.
CONCLUSION
La grossesse abdominale bien que rare reste un grand problème de santé dans les pays pauvres comme le notre. Elle est peu connue par les praticiens, le diagnostic est difficile et souvent fait en per opératoire. La prévalence élevée des infections génitales et des lésions tubaires en favorise la survenue. Les signes cliniques sont non spécifiques mais souvent très évocateurs. Dans notre plateau technique actuel, la réalisation d’une échographie devant l’apparition des signes d’appel devraient améliorer le délai de diagnostic, permettant de mieux définir précocement la prise en charge la plus appropriée. Cette dernière conditionne au moins en partie le pronostic materno-fœtal. En l’absence d’un diagnostic précoce, le pronostic reste réservé avec un risque élevé des décès fœtaux et des complications maternelles souvent d’ordre mécaniques. Le traitement au stade avancé reste chirurgical. La prévention des infections génitales et de leurs séquelles, la formation médicale continue des praticiens, la prescription ciblée d’un examen échographique au cours de la grossesse constituent les bases stratégiques de prévention de cette pathologie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Organe génital de la femme
1.1.1. Utérus
1.1.2. Annexes
1.1.3. Vagin
1.2. Cavité péritonéale
2. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
2.1. Gamétogenèse
2.1.1. Ovulation
2.1.2. Spermatogenèse
2.2. Fécondation
2.3. Migration de l’œuf fécondé
2.4. Nidation
DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS
Observation 01
Observation 02
Observation 03
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Epidémiologie
1.1. Selon la définition
1.2. Selon le niveau socio-économique du pays
1.3. Selon l’âge et la parité
2. Facteurs de risque
2.1. Grossesse abdominale par échec de reproduction
2.2. Grossesse abdominale par échec de contraception
2.3. Autres facteurs de risque
3. Pathogénie
4. Clinique
4.1. Signes fonctionnels
4.2. Signes généraux
4.3. Signes physiques
5. Examens para cliniques
6. Prise en charge thérapeutique
6.1. Moyen chirurgical
6.2. Moyen médicamenteux
7. Evolution et pronostic
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES
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