La greffe de cellules souches hématopoïétiques

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Pathogénie et physiopathologie de la LMC

Pathogénie

Le chromosome Philadelphie

La LMC est due à une prolifération monoclonale provenant d’une mutation de la cellule souche hématopoïétique pluripotente. Le chromosome Philadelphie (Ph), marqueur de la maladie, est retrouvé dans toutes les cellules d’origine monocytaire, granuleuse, érythroblastique, mégacaryocytaire mais aussi lymphocytaire (B, T, NK) [20].
Le chromosome Ph est retrouvé dans plus de 95% des cas de LMC [67]. Il correspond en fait à un chromosome 22 raccourci issu de la translocation réciproque entre le bras long du chromosome 9 en position q34 et le bras long du chromosome 22 en position q11 (Figure 1). Le gène chimérique BCR-ABL1 qui résulte de cette translocation correspond à l’addition de la partie 5’ du gène BCR (BreakPoint cluster Region) à un segment 3’ de l’oncogène Abelson (ABL) [46].
Dans les autres cas (5%), la LMC est dite Philadelphie négative ou montre l’existence de translocations mettant en jeu 3, 4 ou plusieurs chromosomes partenaires. On appelle ces translocations des variants. [73]
Il est possible de retrouver des anomalies chromosomiques surajoutées dans le caryotype des patients en fonction du stade avancé de la maladie [7]. Les plus fréquentes sont la trisomie 8 (33%), la duplication du chromosome Ph (c’est un chromosome Ph additionnel, 30%), un isochromosome 17 (20%), une trisomie 19 (12%), la perte du chromosome Y (8% des patients de sexe masculin), une trisomie 21 (7%) et une monosomie 7(5%). [16, 46]

Oncogenèse induite par BCR-ABL

La protéine P210 est responsable de la majorité des mécanismes qui mènent à la transformation leucémique par le biais de son activité tyrosine kinase [7].
Les kinases sont des enzymes qui catalysent la réaction d’attachement d’un groupement phosphate sur une protéine. Elles sont elles-mêmes activées par phosphorylation. Ces enzymes sont essentielles aux cascades de signalisations intracellulaires et vitales pour l’organisme.
Ainsi, la fusion entre BCR et ABL a pour conséquence une dérégulation de l’activité tyrosine kinase caractérisée par une augmentation d’activité, une absence de rétrocontrôle et une capacité d’autophosphorylation. Cette juxtaposition de BCR et ABL aboutit donc à l’activation de manière permanente de cette fonction tyrosine kinase. Il en résulte une interférence avec les signaux cellulaires normaux impliqués dans le processus de prolifération, d’adhésion cellulaire, de différenciation et d’apoptose en phosphorylant différents complexes protéiques.
Les conséquences sont multiples [7, 62]:
– L’altération des propriétés d’adhésion des cellules tumorales immatures, ou des progéniteurs leucémiques au stroma médullaire.
– L’activation des signaux mitotiques induisant un signal de prolifération et selon la voie de signalisation impliquée un signal apoptotique
– Une inhibition de l’apoptose
– La dégradation des protéines Abi-1 et Abi-2 par le protéasome entrainant une levée d’inhibition de l’activité tyrosine kinase d’ABL. On peut également citer la dégradation de protéines participant à la réparation de l’ADN, ce qui peut expliquer en partie l’instabilité des cellules Ph+ conduisant vers la crise blastique.
Les effets cellulaires de BCR-ABL sont réalisés grâce à leurs interactions avec des complexes protéiques impliqués dans les processus d’activation et de répression des gènes. La plupart de ces interactions sont réalisées via des protéines adaptatrices. Les principales voies de signalisation affectées sont [7, 78]:
– Voie Ras : son activation a pour conséquences une expression anormalement élevée de gènes indispensables pour la prolifération cellulaire (c-Fos, c-Myc, c-Jun) et une activation de la synthèse protéique.
– Voie JAK/STAT : la protéine BCR-ABL se sert de cette voie pour influer sur des gènes favorisant le développement des cellules cancéreuses : c’est une des voies antiapoptotiques.
– Voie PI3K/AKT : c’est une des voies responsables de la prolifération des cellules cancéreuses et de la survie cellulaire.

Circonstances de découverte

La LMC évolue en trois phases. La phase chronique est le stade diagnostique le plus fréquent. La maladie s’installe alors insidieusement et les signes au diagnostic peuvent être divers. [77]
La découverte peut être [16, 67] :
 Soit fortuite dans 40% des cas, à l’occasion d’un hémogramme.
 Quelquefois, l’hémogramme est effectué dans le cadre de l’apparition de certains symptômes liés à la maladie.
 Parfois devant des complications notamment thrombotiques (priapisme, accident vasculaire cérébral, ostéonécrose), spléniques (infarctus, rupture), métaboliques (crise de goutte) ou devant une insuffisance respiratoire par leucostase.

LMC à la phase chronique

Cette première phase d’installation progressive dure en moyenne 3 à 5 ans. Les signes cliniques sont souvent insidieux et de nombreux patients sont asymptomatiques ou peu symptomatiques au moment du diagnostic. Elle répond très bien aux thérapeutiques. [67]

Signes cliniques

L’examen clinique peut retrouver [67, 77] :
 Une altération de l’état général associant une asthénie avec une fatigabilité croissante, un amaigrissement plus ou moins important, une fièvre avec sudation profuse.
 Une splénomégalie, qui est retrouvée chez 50 à 75% des patients. La taille de la rate est un élément important du pronostic, la longueur de la rate au-delà de la marge costale sur la ligne mamelonnaire doit être mesurée précisément.
Une hépatomégalie peut être présente (48% des cas) et les adénopathies ne sont pas retrouvées au stade chronique de la LMC. [45]

Examens paracliniques

Hémogramme

L’hémogramme est l’examen biologique de référence et permet à lui seul d’évoquer le diagnostic. Il retrouve [20, 32] :
– Une franche hyperleucocytose au-delà de 50 -100 G/L, faite en majorité de polynucléaires neutrophiles (30-40%), habituellement supérieure à 25 G/L. Les autres éléments granuleux sont aussi élevés : éosinophilie (5-10%), basophilie (3-10%)
– Le frottis sanguin, objective une myélémie polymorphe, sans hiatus et faite d’une prédominance de métamyélocytes (10-25%), de myélocytes (10-20%), de quelques promyélocytes (2-10%) et d’une blastose faible (˂5%). A côté de ces signes majeurs, peuvent être présentes une basophilie (2-5%) et une hyperéosinophilie (2-10%). [48,78] (Figure 5)
– La numération des globules rouges objective souvent une anémie modérée, normochrome normocytaire arégénérative. La numération des plaquettes montre une thrombocytose modérée de l’ordre de 500 à 800 G/L. La thrombopénie est rare.

Cytogénétique

C’est l’examen de référence pour mettre en évidence le chromosome Philadelphie, présent chez 95% des patients, au niveau de la moelle osseuse ou du sang [72]. Dans les autres 5%, on pense qu’il s’agit d’un Ph masqué par une translocation complexe le plus souvent ou par d’autres anomalies [20]. La translocation t (9 ; 22) est mise en évidence par la technique de caryotype standard en bandes (analyse faite sur 20 à 30 mitoses) et la fusion Bcr-Abl est confirmée par l’étude moléculaire de Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) [57]. (Figure 7)
Le chromosome Ph est présent soit isolément, soit associé à d’autres anomalies cytogénétiques additionnelles, témoins d’une évolution clonale. Lorsqu’il est masqué par une translocation complexe, ou d’autres anomalies cytogénétiques, on doit chercher le transcrit Bcr-Abl par la technique de cytogénétique moléculaire. [24, 72]

Biologie moléculaire

Les techniques de biologie moléculaire permettent d’identifier et de quantifier les transcrits BCR-ABL présents dans la moelle et dans le sang. Cette étape est fondamentale pour l’appréciation de l’évolution de la LMC [13, 24, 81].
– La RT-PCR multiplex est la méthode de choix pour la détection des réarrangements Bcr-Abl. Elle repose sur une technique d’électrophorèse en gel d’agarose des produits d’amplification (ADN complémentaire, usage de plusieurs amorces). Elle détecte tous les réarrangements connus et non connus [22, 60].
– La RQ-PCR (Real Time Quantitative Polymerase Chain Reaction) est à l’heure actuelle, la technique de choix pour la quantification et le suivi moléculaire des patients atteints de LMC. Cette technique quantifie les ARNm Bcr-Abl1 avec une sensibilité et une spécificité remarquables. Pour standardiser la RQ-PCR, un gène de référence est amplifié en parallèle du gène étudié. L’expression des résultats se fait en ratio Bcr-Abl1/gène contrôle, exprimé en pourcentage [79, 81]. L’intérêt de la RQ-PCR est de pouvoir quantifier de manière précise le taux de transcrit BCR-ABL et donc de suivre le taux résiduel de la maladie des patients sous traitement [72].

Autres examens biologiques [20]

 Une hyperuricémie avec uratrurie.
 Le taux de lactates déshydrogénases (LDH) dans le sérum est très élevé.
 Une hypervitaminémie B12
 Une hyperhistaminémie
 Une fausse hypoxémie ou une pseudo-hypoglycémie

La phase d’accélération

Elle correspond à la transition entre la phase chronique et la phase blastique. Elle dure en moyenne entre 12 et 18 mois et se caractérise par une résistance progressive au traitement [32]. Les signes les plus caractéristiques de cette phase sont l’altération de l’état général et l’augmentation du volume de la rate. Chez certains patients, la phase d’accélération passe inaperçue ou est inexistante (environ 20% des cas), la phase d’acutisation étant alors « explosive » [45, 68].
La symptomatologie clinique se traduit en général par une aggravation des signes de la phase chronique avec majoration de la fièvre et du volume de la rate. L’évolution cytogénétique clonale avec l’augmentation du nombre de cellules Ph+ dans l’organisme, est l’élément clé de cette phase.

La phase d’acutisation ou blastique

C’est le mode naturel de terminaison de la maladie après 3 à 4 ans d’évolution, avec une espérance de vie moyenne de 3 à 6 mois [32, 67]. En l’absence de traitement, ou en cas d’échappement ou d’inefficacité du traitement, tous les patients atteignent cette phase de pronostic très sombre, car elle aboutit au décès du patient. Elle réalise un tableau de leucémie aigüe avec en général une majoration des signes cliniques d’accélération (altération de l’état général, splénomégalie, anémie, thrombopénie, fibrose médullaire) ou parfois une symptomatologie propre avec fièvre, hépatomégalie, adénopathies, leucémides, douleurs osseuses.
C’est durant cette phase que l’on observe le plus de résistance aux traitements [44]. La transformation aigue se fait en LAM chez 70% des patients et selon un phénotype lymphoïde chez les autres [42].

Les scores pronostiques (Tableau II)

Le score de Sokal

Ce score a été défini à partir des résultats cliniques obtenus par l’étude et le suivi à la phase chronique d’une série de 813 patients sous traitements hétérogènes (Hydroxyurée et Busulfan) en 1984 par Sokal et al [71, 75].
Néanmoins, il reste l’indice le plus utilisé à l’heure actuelle, car le plus discriminant concernant l’indication de l’Imatinib, même si d’autres scores ont été proposés depuis. Il est le reflet de la masse tumorale et du potentiel évolutif de la maladie. Au cours de l’essai IRIS, le taux de rémission cytogénétique complète à 12 mois selon un score de Sokal bas, intermédiaire ou élevé était respectivement de 78%, 68% et 51% ; de plus, la survie globale à 6 ans était de 94%, 87% et 76% [38].
Mais l’utilisation du score de Sokal pour les patients recevant des ITK de deuxième génération reste mal définie. En effet, les résultats de l’évaluation du score de Sokal au cours des essais ENESTnd (Nilotinib), DASISON (Dasatinib) ou BELA (Bosutinib), suggèrent que les paramètres utilisés dans cet index pronostique sont limités, principalement axés sur la clinique et ne sont pas directement liés aux indicateurs génétiques ou moléculaires [37, 75, 79].

Le score Hasford (EURO)

Hasford et al en 1998, ont montré que l’indice de Sokal n’était pas suffisamment adapté au traitement par l’Interféron. Ils ont donc proposé l’Euroscore permettant de séparer les malades en trois groupes statistiquement différents en ce qui concerne la survie globale [34].
Le score de Hasford est cependant moins fiable dans l’évaluation du pronostic au cours du traitement par Imatinib [15].

Le score EUTOS

Publié en 2011, le score de l’European Treatment and Outcome study (EUTOS) a pour but de prédire la rémission cytogénétique complète (RCyC) 18 mois après le début du traitement. Il a été développé et testé sur un groupe de 2060 patients inscrits dans les essais cliniques et traités par l’Imatinib en première intention. [33]
Mais les conclusions concernant l’utilité du score EUTOS sont assez disparates. Une évaluation comparative par rapport aux scores de Sokal et Hasford montre que le score EUTOS est plus discriminant dans la prédiction de la survenue d’une RCyC à 18 mois (valeur prédictive positive de 34%, une sensibilité de 23% et une spécificité de 92%) mais également dans celle de la survie sans progression à 5 ans (sensibilité de 16%, spécificité de 91%) [75]. En revanche, une analyse menée en Angleterre, à la Hammersmith Hospital, sur 277 patients traités par Imatinib, retrouve que le score de Sokal et non le score EUTOS, prédit mieux la survie globale, la survie sans progression, la RCyC et la RMM [75].

Valeur pronostique de la cytogénétique et de la biologie moléculaire

Les anomalies cytogénétiques additionnelles

Elles sont classiquement retrouvées chez 5 à 10 % des patients avec une fréquence qui croit avec le stade de la maladie [19, 75]. Elles traduisent un haut degré d’instabilité génétique, marquant le début de l’évolution de la maladie. Ces anomalies surajoutées sont globalement de mauvais pronostic, car elles favoriseraient l’échappement à l’Imatinib. Pour l’ELN, les ACA constituent donc un signal d’alarme lorsqu’elles sont présentes au diagnostic, et permettent d’identifier un groupe de patients à risque à surveiller [6, 73].

Le type de transcrit

Sur le plan moléculaire, il a été démontré que le transcrit e14a2 est positivement corrélé à la réponse au traitement. En effet, les patients porteurs du transcrit e14a2 ont atteint des taux plus élevés de RCyC à 12 mois par rapport aux patients porteurs du transcrit e13a2. Dans une autre étude, la RMM a été plus rapidement atteinte par les patients porteurs du transcrit e14a2 vs transcrit e13a2 [58, 75]. Ce paramètre pronostique n’est pas encore largement utilisé en routine pour plusieurs raisons (détermination non systématique par un grand nombre de laboratoires commerciaux), et son utilité pronostique reste encore à déterminer de façon concluante.

Pronostic au cours du traitement

La réponse au traitement [6, 61, 76, 81]

Il a clairement été établi que la réponse au traitement est le facteur le plus important dans la prédiction de l’issu à long terme au cours de la LMC, que se soient en termes de survie globale ou de survie sans progression [59]. Ainsi, la profondeur de la réponse obtenue au cours du traitement par Imatinib a un impact majeur sur le pronostic des patients atteints de LMC.
L’évaluation de cette réponse au traitement permet d’optimiser et d’adapter les décisions thérapeutiques pour chaque patient. L’ELN a ainsi fourni un outil précis et consensuel d’évaluation de la réponse au traitement par ITK avec trois niveaux de réponse.
Le premier niveau de réponse correspond à la réponse hématologique complète (RHC) qui se définie par une disparition de la splénomégalie, un taux de globules blancs ˂ 10 G/L, un taux de plaquettes ˂ 450 G/L, un taux de basophiles ˂ 5% et une absence de myélémie. Elle doit être obtenue dans les 3 premiers mois qui suivent le début du traitement.
La réponse cytogénétique (RCy) constitue le second niveau de réponse. Elle est définie selon la proportion de cellules portant le chromosome Philadelphie lors de l’analyse du caryotype médullaire. Elle est dite complète lorsque le Ph est absent (RCyC : Ph 0%), partielle entre 0 et 35% de Ph (RCyP): ≤ 35% et mineure si Ph ˃ 35% (RCym). Vient s’ajouter à cela la définition de la réponse cytogénétique majeure (RCyM) lorsqu’elle est complète et partielle et elle est absente lorsque le pourcentage est supérieur à 95%.
Enfin, la réponse moléculaire qui est la mesure la plus sensible utilisée pour évaluer la réponse au traitement. Elle est définie par rapport au ratio de transcrits BCR-ABL1/ABL :
– Réponse moléculaire complète (RM) : réarrangement non détectable sur deux échantillons sanguins consécutifs ou réduction de plus de 3-log par rapport au ratio présent au diagnostic. Les réponses moléculaires profondes peuvent également être définies par les qualificatifs RM4, RM4.5, et RM5.
– Réponse moléculaire majeure (RMM) : ratio ˂ 0,1%
La correspondance entre la RCy et la RM n’est pas absolue mais assez bonne. Chaque fois qu’il est possible, les deux réponses doivent être considérées, pour la meilleure évaluation de la réponse.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LA LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Epidémiologie
1.3. Facteurs étiologiques
1.4. Pathogénie et physiopathologie
1.4.1. Pathogénie
1.4.1.1. Le chromosome Philadelphie
1.4.1.2. Le réarrangement BCR-ABL
1.4.1.3. Oncogenèse induite par BCR-ABL
1.4.2. Physiopathologie
2. . DIAGNOSTIC POSITIF
2.1. Circonstances de découverte
2.2. LMC à la phase chronique
2.2.1. Signes cliniques
2.2.2. Examens paracliniques
2.2.2.1. Hémogramme
2.2.2.2. Médullogramme
2.2.2.3. Cytogénétique
2.2.2.4. Biologie moléculaire
2.2.2.5. Autres examens biologiques
2.3. La phase d’accélération
2.4. La phase d’acutisation ou blastique
3. PRONOSTIC
3.1. Pronostic au diagnostic
3.1.1. La phase de la maladie
3.1.2. Les scores pronostiques
3.1.2.1. Le score de Sokal
3.1.2.2. Le score Hasford (EURO)
3.1.2.3. Le score EUTOS
3.1.3. Valeur pronostique de la cytogénétique et de la biologie moléculaire
3.1.3.1. Les anomalies cytogénétiques additionnelles
3.1.3.2. Le type de transcrit
3.2. Pronostic au cours du traitement
3.2.1. La réponse au traitement
3.2.2. Implications cliniques et impact pronostique selon la réponse
3.2.2.1. Résistance
3.2.2.2. Intolérance
4. TRAITEMENT
4.1. Buts
4.2. Moyens
4.2.1. Les inhibiteurs de la tyrosine kinase
4.2.1.1. ITK de première génération : l’Imatinib
4.2.1.2. Les ITK de deuxième génération
4.2.1.3. Les ITK de troisième génération
4.2.2. Autres traitements
4.2.2.1. La chimiothérapie
4.2.2.2. L’immunothérapie : l’interféron alpha
4.2.2.3. La greffe de cellules souches hématopoïétiques
4.3. Recommandations thérapeutiques
4.3.1. LMC en phase chronique
4.3.2. LMC en phase accélérée ou blastique
4.4. Surveillance du traitement
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. METHODOLOGIE
1.1. Objectifs de l’étude
1.1.1. Objectif général
1.1.2. Objectifs spécifiques
1.2. Cadre d’étude
1.3. Patients et méthode
1.3.1. Type et période d’étude
1.3.2. Population d’étude
1.3.2.1. Critères d’inclusion
1.3.2.2. Critères de non inclusion
1.3.3. Méthode d’étude
1.3.3.1. Protocole
1.3.3.2.Recueil des données
1.3.3.3.L’analyse statistique
2. RESULTATS
2.1. Description de la série
2.2. Caractéristiques cliniques de la population
2.3. Caractéristiques biologiques au diagnostic
2.4. Le pronostic au diagnostic
2.5. Données thérapeutiques
2.6. Données évolutives
2.7. Facteurs influençant la mauvaise réponse au traitement
3. DISCUSSION
3.1. Forces et limites de notre étude
3.2. Profil et particularités clinico-biologiques au diagnostic des patients en mauvaise réponse
3.3. Profil évolutif et facteurs influençant la mauvaise réponse
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet