La gestion prévisionnelle à l’épreuve du manque de personnel soignant et des réformes hospitalières

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La structure d’un dispositif de gestion prévisionnelle des ressources humaines : la GPEC comme modèle de référence à l’hôpital

La nouvelle gouvernance hospitalière introduit un système de gestion médico-économique, associant étroitement le corps médical à la gestion des établissements. Pour être efficaces, les choix stratégiques doivent être clairs et partagés. Au sein des hôpitaux, la GPEC – ou GPMC9 comme on l’appelle dans certains établissements de santé – a un double objectif (Lartigau et al., 2015). D’une part, elle cherche à structurer et à mettre en cohérence l’ensemble des politiques et pratiques de ressources humaines en relation avec la stratégie de gestion : recrutement, formation, mobilité et gestion des carrières, dans une démarche pragmatique et argumentée. D’autre part, elle vise à assurer une adéquation quantitative et qualitative des effectifs à court et à long terme. Cela implique de fournir un personnel en phase avec l’évolution des défis et des besoins futurs de l’organisation (dans une perspective stratégique), mais aussi d’assurer le fonctionnement de la gestion quotidienne du personnel et des différents mécanismes utilisés pour la réguler (personnel de remplacement, recrutement, heures supplémentaires, formation, etc.).

En général, la GPEC est utilisée par les entreprises pour aligner leurs politiques d’emploi et la gestion de la main-d’œuvre sur les objectifs stratégiques des entreprises (Dejoux et al., 2020). Son objectif principal est d’assurer un équilibre à court et à long terme entre les ressources en personnel et les besoins de l’entreprise (Grasser et Noel, 2017). Elle prend en compte une dimension quantitative, relative à l’effectif, et une dimension qualitative, relative au type de compétences requises. Mais elle intègre également une dimension temporelle : l’activité productive des organisations varie continuellement dans le temps, en termes de volume et de contenu, tandis que l’évolution de la main-d’œuvre suit son propre rythme (social, réglementaire, psychologique) (Ibid, 2017).

La GPEC est actuellement le schéma directeur des entreprises en matière de gestion du personnel car elle leur permet de réussir à articuler la stratégie de l’entreprise avec le reste des composantes du système de GRH (Grasser et Noel, 2017). La littérature sur la GRH a montré que les entreprises qui ne prennent pas soin de leurs « ressources humaines » courent le risque de ne pas avoir assez de personnel pour répondre à la demande ou, au contraire, d’être en sureffectif (Boxall, 2007 ; Sheehan, 2017). L’incapacité à anticiper les effectifs et à les gérer au quotidien peut engendrer des coûts financiers pour les entreprises et les obliger à recourir à d’autres moyens d’ajuster leurs effectifs pour éviter les licenciements ou les recrutements (Boxall, Purcell et Wright, 2007). À l’inverse, les organisations qui anticipent et gèrent bien leur « main-d’œuvre » ont plus de chances d’obtenir un avantage concurrentiel et de créer une valeur stratégique (Ferrary, 2014).

En pratique, ce dispositif est mobilisé par une coalition d’acteurs (direction, encadrement, représentants du personnel, employés), à travers différents instruments (fiche de poste, bilan de compétences, logiciels de pilotage, système d’information intégré…), processus (recrutement, formation, gestion d’emploi, planification…) et composantes de l’organisation (technique, social, management…) (Gilbert, 2020). Dans les établissements publics de santé, ils sont généralement pilotés par la Direction des Ressources Humaines, chargée de conduire l’ensemble des actions RH, en lien avec la Direction des Soins, chargée de mettre en œuvre le projet de soins de l’hôpital et de coordonner les actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (Lartigau et al., 2015). Il peut être appliqué de manière globale à l’ensemble du personnel de l’organisation, ou de manière plus ciblée à un type de population (commerce, service) ou à un objectif particulier (identification des emplois sensibles, fidélisation du personnel, etc.) (Haegel, 2016).

La mise en œuvre de la GPEC devrait apporter un éclairage sur au moins trois questions stratégiques que se posent les employeurs en matière de gestion du personnel (Gilbert, 2006) :
1) Quel type de salaires sera nécessaire à l’avenir pour assurer les emplois qui seront alors nécessaires ? 2) Quelles sont les ressources humaines qui seront nécessaires pour survivre et prospérer ? et 3) Quelles sont les actions à entreprendre pour tenter de réduire à l’avance les écarts entre les besoins et les ressources ou, du moins, d’en limiter les effets négatifs ?
Suivant un modèle adéquationniste (Mallet, 1989 ; Gilbert, 2020), les phases de la GPEC peuvent typiquement être décomposées en quatre étapes (voir Figure 1). La première consiste à faire un état des lieux afin d’identifier les besoins et les ressources en personnel de l’organisation disponibles. Une deuxième étape consiste à estimer et à projeter les besoins et les ressources dans un futur probable, en tenant compte de la vision stratégique de l’entreprise sur une période donnée. La troisième étape consiste à analyser les écarts entre les besoins anticipés et l’état des ressources prévisibles. Enfin, une quatrième étape consiste à définir des politiques et un plan d’action pour réduire les écarts. Le déploiement de ces phases ambitionne de rendre lisible la stratégie d’entreprise par une traduction en termes de besoins en emplois et en compétences. Le processus met en évidence la prédominance de la logique de subordination de la GPEC à la stratégie selon une approche ascendante et descendante (ou top-down) (Gilbert, 2014). La façon la plus courante de procéder est de recenser les ressources en personnel disponibles, en tenant compte des caractéristiques de la population (sexe, âge, ancienneté, lieu d’emploi) et des informations sur les emplois ou les compétences requises (description du contenu des emplois, types d’emplois, référentiels de compétences, etc.) (Laroche et al., 2019). En général, on considère à la fois le personnel permanent, le personnel temporaire et le personnel externe (ex : sous-traitance, intérim). Les données organisationnelles telles que le turn-over, l’absentéisme, les heures supplémentaires, etc. sont souvent ajoutées à ces données de population.

Pour connaître l’état de la situation actuelle, les entreprises cherchent à identifier les ressources et les besoins existants sur la base de deux types d’analyse (Ferrary, 2014 ; Gilbert, 2016) :
– Analyse quantitative : elle consiste à identifier les ressources actuelles et les besoins en personnel à l’aide de données chiffrées. Elle se fonde sur une analyse des « stocks » de ressources et une analyse des flux d’entrée et de sortie de ces ressources (recrutement, renouvellement, licenciement, mobilité, retraite, etc.). Elle est basée sur des catégories objectives telles que l’effectif théorique, l’effectif inscrit, l’effectif permanent, l’effectif présent, etc.
– Analyse qualitative : se concentre principalement sur l’analyse des ressources en termes de compétences qui sont disponibles ou devraient être disponibles pour la main-d’œuvre, individuellement ou collectivement. Certaines de ces données peuvent être tirées de sources existantes telles que le bilan de compétences ou l’entretien annuel d’information.
Ainsi, à ce stade, les responsables du processus cherchent à élaborer un diagnostic qui tienne compte des forces et des faiblesses de l’organisation en matière de gestion du personnel : recrutement, absentéisme, besoins de formation, problèmes d’organisation du travail, climat social, problèmes spécifiques de certains employés, etc.

Phase 2 : Projection de la situation future : analyse des besoins actuels et définition des besoins à venir

L’analyse des ressources et des besoins futurs vise à déterminer la composition du personnel nécessaire pour l’avenir. Cette analyse repose sur des hypothèses concernant l’évolution des emplois et des compétences sur un horizon temporel défini (de 6 mois à 5 ans) (Laroche et al., 2019). Dans un contexte de stabilité, cette prévision est généralement faite sur la base d’un effectif connu et d’une structure de personnel constante quant à la nature des emplois.
Afin d’identifier ce « futur probable », l’« extrapolation statistique» est généralement utilisée comme outil principal (Grasser et Noel, 2017). Cette extrapolation est basée sur une simulation des données statistiques présentes ou passées de l’entreprise et permet de construire des hypothèses dans un horizon temporel donné en fonction du nombre de mouvements attendus (entrées, sorties, permanences).

Phase 3 : Analyse et diagnostics des écarts : comparaison des ressources projetées et des besoins futurs

Une fois les besoins en matière de personnel identifiés, l’organisation procède à leur comparaison avec les ressources disponibles dans l’entreprise afin d’établir un diagnostic des éventuels écarts à venir (Laroche et al., 2019). L’objectif de cette analyse est de mettre en évidence les excédents et les déficits de ressources afin d’identifier les éventuels déséquilibres, qui peuvent être quantitatifs ou qualitatifs (Ferrary, 2014). Les déséquilibres quantitatifs concernent les excédents et/ou les déficits en effectifs qui sont susceptibles de compromettre la réalisation des objectifs de l’organisation. Les déséquilibres qualitatifs font référence aux différences entre les compétences des salariés et les besoins attendus (par exemple, manque de formation ou surqualification).
L’analyse des écarts vise à réduire la différence entre l’avenir probable et l’avenir souhaitable en tenant compte des défis socio-économiques de l’entreprise et des ressources disponibles dans le futur (Grasser et Noel, 2017). Les diagnostics d’écart peuvent être de nature différente : un excès ou un déficit de ressources, une inadéquation entre la structure des ressources (âge, activité, etc.) et la structure des besoins. L’analyse peut révéler, par exemple, un manque de formation des employés en raison de l’évolution technologique, la création de nouveaux emplois dans de nouveaux métiers, la réduction ou le redéploiement du personnel en vue de futurs changements organisationnels, etc.

Sur la base de l’analyse de l’écart entre ce qui existe et ce qui est souhaitable, les ressources possibles sont définies afin de mettre en œuvre des mécanismes d’ajustement du personnel. Ces ressources peuvent être plus ou moins bien définies à l’avance en fonction du type d’organisation, de sa réglementation, de son plan d’affaires, etc. A l’hôpital, depuis la mise en œuvre de la Tarification à l’Acte (T2A), les estimations et les processus de décision en matière de dotation sont principalement basés sur un outil de gestion appelé tableau prévisionnel des emplois rémunérés (TPER) (Lartigau et al., 2015). Il s’agit d’un outil de gestion couramment utilisé dans le cadre du pilotage stratégique annuel des établissements de santé publique, notamment sur l’équilibre économique et financier du personnel pour définir le nombre d’Equivalent Temps Plein (ETP) d’une unité ou d’un service. Sur la base du nombre d’ETP autorisés, on établit généralement un modèle d’organisation hebdomadaire qui fixe le nombre d’agents prévus pour chaque poste de travail. Chaque établissement, en fonction de son activité annuelle, dispose d’un budget fixe pour financer la masse salariale. Cela signifie que la marge de manœuvre des établissements en matière de prévision des emplois est soumise aux indicateurs d’activité définis par la T2A.

Phase 4 : Recherche d’adéquation des ressources projetées aux besoins futurs par l’élaboration d’un plan d’action

Enfin, après avoir identifié les écarts en volume et en qualité entre les ressources disponibles et les ressources requises, l’organisation doit prendre des mesures pour élaborer des politiques et un plan d’action visant à réduire les écarts négatifs (sous-effectifs, pénuries de compétences, etc.) et/ou positifs (surperformance, surqualification).
Afin d’ajuster les ressources à leurs besoins au niveau stratégique, les organisations disposent de deux types d’ajustement internes (changements, formation, promotion, organisation du 41 travail, temps de travail, etc.) et externes (recrutement, recours à l’intérim, sous-traitance, etc.) (Everaere, 2012). Ces moyens permettent de procéder à des ajustements quantitatifs (augmentation de l’effectif permanent, mise en place d’un système de remplacement, régulation de la charge de travail) ou qualitatifs (enrichissement des tâches, spécialisation, reconversion, etc.) Les mécanismes d’ajustement peuvent viser à gérer les variations à court terme ou à moyen et long terme (Laroche et al., 2019).

Lorsqu’il s’agit de variations prévisibles à moyen ou à long terme, les leviers de régulation par l’organisation peuvent être divers et impliquer des politiques dans les différents domaines de la GRH (Grasser et Noel, 2017) : le recrutement, l’organisation du travail, la gestion de carrières, les mesures de formation et de développement des compétences, la politique de rémunération, le dialogue social, etc. L’objectif ici est de faire évoluer le personnel actuel en fonction des objectifs stratégiques et des défis futurs de l’entreprise, dans un horizon de 3 à 5 ans.
De leur côté, pour faire face à des variations conjoncturelles et assurer la gestion du personnel au quotidien, les entreprises utilisent souvent la flexibilité comme levier d’ajustement principal (Ferrary, 2014). En gestion des ressources humaines, la flexibilité consiste finalement en une modification des effectifs ou des affectations en fonction du niveau d’activité déterminé par la demande. Cette flexibilité est généralement de deux types : la flexibilité quantitative -ou numérique- et la flexibilité qualitative -ou fonctionnelle-. La flexibilité quantitative consiste à faire varier rapidement la main-d’œuvre en termes de volume d’emplois (licenciement-embauche, travail temporaire, personnel de remplacement) ou de temps de travail (aménagement du temps de travail, heures supplémentaires), tandis que la flexibilité qualitative vise à rendre la main-d’œuvre adaptable à une variation des tâches ou des compétences (par exemple, par la polyvalence, la rotation des postes). En fonction du mode d’ajustement choisi par l’organisation, cette flexibilité peut être aussi interne (recours au marché interne du travail) ou externe (recours au marché externe du travail) et peut être mobilisée par différents mécanismes souvent utilisés de manière ponctuelle ou en fonction d’un besoin stratégique (voir Tableau 2). Le tableau suivant présente les pratiques de flexibilité les plus courantes :
La mise en œuvre de ces actions correctives implique les acteurs de l’organisation au niveau stratégique (DRH, directeur de l’entreprise), au niveau managérial (RH local, management local, ordonnanceurs) et au niveau opérationnel (personnel de première ligne). Dans certaines entreprises, ces actions sont souvent suivies et évaluées par des systèmes de contrôle afin de vérifier la cohérence des événements avec les prévisions établies et les objectifs formulés. La conception du système de planification des effectifs joue un rôle fondamental dans la mise en œuvre de ces actions.

La gestion prévisionnelle des ressources humaines à l’hôpital : un défi pour la sécurité des patients

La gestion prévisionnelle des ressources humaines est un défi dans le secteur des soins de santé en raison de la diversité des professions, des compétences requises et du large éventail de services et de contextes cliniques qui existent. Les dépenses liées au personnel représentent 60 à 85 % du budget des établissements de santé (Lartigau et al., 2015). Mais les risques liés à l’absence de planification adéquate du personnel et de sa gestion quotidienne sont considérable : des vies peuvent être mises en danger, la morbidité peut augmenter, des emplois pour du personnel hautement qualifié peuvent ne pas être disponibles, et de grandes quantités d’argent des contribuables peuvent être gaspillées (WHO, 2016). En même temps, il faut toujours garder à l’esprit la situation globale en termes de santé publique et les défis financiers. Par exemple, les établissements doivent suivre la direction stratégique de l’organisation, mais en même temps les réformes possibles des systèmes de santé, du droit du travail ou du droit à la santé (Mouillac-delage, 2014). La dernière crise sanitaire provoquée par le COVID-19 est apparue dans un contexte où plusieurs pays comme la France ou l’Angleterre étaient dans un long processus de restructuration des systèmes de santé publique (Mills et al., 2020).

Un rapport de l’OMS (2016) présente une vue d’ensemble des méthodes adoptées dans 26 pays pour mener la GPRH dans les établissements de santé. Ses conclusions mettent l’accent sur le fait que chaque pays utilisait des mécanismes différents pour estimer la main-d’œuvre des établissements, en fonction du contexte législatif, politique, économique et social du pays. Le rapport a noté que tous les pays ont utilisé une combinaison de méthodes quantitatives et qualitatives pour estimer les besoins en personnel, mais pas nécessairement de manière cohérente. Les démarches de gestion prévisionnelle traditionnellement utilisées dans les grandes entreprises sont souvent complétées par des instruments de mesure de la charge de travail ou de l’activité médicale. Pour sa part, la Workforce Review Team du National Health Service (NHS) en Angleterre a publié un rapport intitulé «Who does workforce planning well?» qui visait à déterminer les données probantes sur la planification des effectifs dans les établissements de soins de santé et à dégager un consensus sur les pratiques réussies dans ce domaine (Curson et al., 2010). Les résultats du rapport n’ont révélé aucune étude solide sur l’existence de meilleures pratiques permettant de remettre en question les pratiques de gestion des effectifs utilisées par le NHS et ont souligné que des problèmes tels que le manque de personnel, l’absentéisme ou la difficulté à flexibiliser les effectifs étaient présents dans tous les cas étudiés.

Table des matières

Introduction – Contexte
Première partie : Cadre Théorique
Chapitre 1. Anticiper et organiser les flux de main-d’oeuvre à l’hôpital : la gestion prévisionnelle comme pratique d’adaptation du personnel
1.1. Évolution et développement des perspectives de la gestion prévisionnelle des ressources humaines : une pratique historiquement située
1.2. La structure d’un dispositif de gestion prévisionnelle des ressources humaines : la GPEC comme modèle de référence à l’hôpital.
1.2.1. Phase 1. Analyse de l’existant : identification des ressources et définition des besoins actuels
1.2.2. Phase 2 : Projection de la situation future : analyse des besoins actuels et définition des besoins à venir
1.2.3. Phase 3 : Analyse et diagnostics des écarts : comparaison des ressources projetées et des besoins futurs
1.2.4. Phase 4 : Recherche d’adéquation des ressources projetées aux besoins futurs par l’élaboration d’un plan d’action
1.3. La gestion prévisionnelle des ressources humaines à l’hôpital : un défi pour la sécurité des patients
1.3.1. Écarts au niveau des effectifs du personnel de santé
1.3.2. Écarts au niveau des compétences du personnel de santé
1.3.3. Conditions de travail des équipes de santé
1.3.4. Fragilisation du modèle de gestion des risques et de la stratégie de sécurité
1.4. La GPEC, un dispositif mis en débat : écueils, possibilités et enjeux
Chapitre 2. Construire la qualité des soins : vers une approche multi-niveau de la qualité et de l’activité
2.1. Vers une approche constructive de la qualité des soins : une perspective ergonomique.
2.1.1. La notion de qualité construite et son application dans le domaine des soins
2.1.2. La place de l’organisation dans la construction de la qualité des soins
2.1.3. Qualité du travail produit, qualité du travail vécu
2.2. Comprendre la construction de qualité comme un processus distribué : vers un modèle d’analyse d’activité à plusieurs niveaux.
2.2.1. Présentation du modèle et de ses composantes
2.2.2. Mécanismes d’articulation et de régulation des différents niveaux de l’organisation
Deuxième partie : Problématique et stratégie de recherche
Chapitre 3. Problématique de Recherche
Chapitre 4. Terrain et Méthodes
4.1. Présentation du terrain de l’étude : le Département de Neurologie
4.1.1. Caractéristiques générales et fonctionnement des secteurs d’hospitalisation dans le Département de Neurologie
4.1.2. Prévision du personnel et modèle de gestion du personnel soignant à l’hôpital
4.2. Stratégie de recherche
4.2.1. Phase exploratoire :
4.2.2. Phase d’expérimentation :
4.3. Constitution du comité de pilotage de la recherche
Troisième partie : Partie Empirique
Chapitre 5. Les réponses organisationnelles face au manque de personnel et leurs effets sur la qualité des soins.
5.1. Objectif et méthode
5.1.1. Objectif
5.1.2. Méthode
5.1.3. Analyse des données
5.2. Résultats
5.2.1. Analyse de l’activité des équipes de soins dans les secteurs d’hospitalisation : le travail de soins en neurologie.
5.2.2. Des reconfigurations du personnel permanentes qui conduisent à des situations dégradées récurrentes.
5.2.3. Le fonctionnement en « mode dégradé » et ses conséquences sur la qualité du travail : des régulations individuelles et collectives mises sous tension.
5.3. Conclusions préliminaires :
Chapitre 6 : Organiser le travail face au manque de personnel soignant à l’hôpital : les pratiques de gestion résilientes des cadres de santé
6.1. Objectif et méthode
6.1.1. Objectif
6.1.2. Méthode
6.1.3. Analyse des données
6.2. Résultats
6.2.1. De l’idéel au réel de la gestion du personnel soignant à l’hôpital : un travail d’articulation entre les ressources existantes et les règles de gestion.
6.2.2. Conséquences de la pénurie de personnel dans l’activité de gestion du personnel : rationalisation et flexibilité des ressources existantes
6.2.3. Pratiques de gestion résilientes pour gérer le manque de personnel : de la perturbation à la reconfiguration des ressources.
6.3. Conclusions préliminaires
Chapitre 7. Déploiement des capacités dans des situations perturbées : les équipes soignantes face à la pénurie de personnel.
7.1. Objectif et méthode
7.1.1. Objectif
7.1.2. Méthode
7.1.3. Analyse des données
7.2. Résultats.
7.2.1. Effets des solutions organisationnelles sur l’activité et la qualité du travail des équipes de soins
7.2.2. Capacité d’adaptation et gestion de la variabilité produites par les solutions RH
7.2.3. Facteurs de conversion influençant le déploiement des capacités des équipes de soins
7.3. Conclusions préliminaires
Quatrième partie : Discussion-Conclusion
1. La gestion prévisionnelle dans les systèmes à risque : un maillon essentiel pour la sécurité
1.1. Anticiper et ajuster la main-d’oeuvre à l’hôpital : obligation et contradiction
1.2. La gestion du personnel comme activité distribuée orientée à maintenir l’équilibre fonctionnel de l’organisation
2. Construire la qualité du travail : une ressource pour l’organisation
2.1. Le caractère situé de la qualité
2.2. La construction de la qualité comme une activité collective conjointe
3. Conditions pour un système de gestion du personnel soutenable : développer la qualité du travail au sein de l’organisation.
3.1. Réaliser une estimation réaliste de la dotation en personnel.
3.2. Développer les compétences d’arbitrage
3.3. Soutenir l’activité collective conjointe
3.4. Management de ressources humaines durable : développer la qualité du travail
4. Perspectives de recherche
Bibliographie
Annexes

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