Soutenance mémoire
PARTICULARITES DE LA REGION DE DAKAR
Située à l’extrême Ouest du Sénégal et du continent africain, la région de Dakar est une presqu’île de 550 km 2 , représentant ainsi seulement 0,28% de la superficie nationale. Elle est contiguë à L’Est à la région de Thiès et entourée par l’océan Atlantique sur ses limites Nord, Ouest et Sud. Dakar est compris entre les méridiens 17°10 et 17°32 (longitude Ouest) et les parallèles 14°53 et 14°35 (latitude Nord).
La région de Dakar comprenait jusqu’en 1995 trois départements divisées en cinq communes et deux communautés rurales. L’entrée en vigueur de la politique de régionalisation en Janvier 1997 s’est traduite, dans la région de
Dakar, par un nouveau découpage des collectivités locales qui a vu la création des villes de Pikine, Guédiawaye et Rufisque et de 43 communes d’arrondissement.
En 2002, Guédiawaye a été érigée en département au même titre que Pikine. Ainsi le tableau ci-dessous résume la situation administrative de la région:
La population de la région de Dakar est estimée en 2008 à 2 482 294 habitants dont 50,1% de sexe masculin contre 49,9% de sexe féminin. Elle représente près du quart (21%) de la population totale du pays, estimée à 11 841 123 habitants, ce qui fait de la région de Dakar la plus peuplée du pays. Sa macrocéphalie est certainement due au fait qu’elle est de loin la région la mieux dotée en infrastructures économiques, sociales et culturelles, faisant d’elle une terre privilégiée pour l’exode rural et, du fait de sa situation géographique, une région de transit pour l’émigration.
La composition par âge relève une importante proportion de jeunes de moins de 20 ans (plus de 50%). Les personnes âgées de 60 ans et plus, représentent plus de 5% de la population.
Le processus d’urbanisation de la région de Dakar s’explique d’abord par sa place de capitale de l’Afrique Occidentale Française (AOF) durant la période coloniale puis du Sénégal indépendant. Le développement considérable des activités dans les secteurs de l’industrie, du commerce et surtout l’expansion du secteur informel, qui offre d’énormes possibilités d’occupation à de nombreux jeunes, constitue des facteurs qui attirent encore les populations de l’intérieur.
Le climat de la région de Dakar, de type canarien, subit fortement l’influence des facteurs géographiques et atmosphériques. Par la présence d’une façade maritime ceinturant presque toute la région, il est caractérisé, pendant une bonne période de l’année, par un micro – climat marqué par l’influence de l’alizé maritime ; d’où l’existence d’une fraîcheur et d’une humidité quasi permanente et relativement forte de l’ordre de 25%. La température varie entre 17° et 25° C de décembre à avril et de 27° à 30 ° C de mai à novembre.
La région de Dakar occupe une position de carrefour qui en fait un passage obligé pour tous les moyens de transport faisant la liaison entre l’Europe et les Amériques. L’implantation à proximité du port, le long de la baie de Hann jusqu’à Rufisque et Bargny, de grosses unités industrielles assurant la transformation des produits locaux destinés à l’exportation, la manufacture de produits importés destinés au marché local national, fait de Dakar un véritable centre industriel de la sous-région.
Par ailleurs, la région est à la tête d’un vaste réseau de communication et possède une infrastructure très développée qui en fait un centre régional. Le port et l’aéroport de Dakar forment un point de jonction entre l’Europe, l’Afrique de l’Ouest et les Amériques et sont aussi une porte de sortie pour les pays limitrophes. Les télécommunications aussi jouissent des efforts qualitatifs et quantitatifs déployés par les opérateurs ces dernières années.
Aucune région de l’intérieur n’est en mesure de concurrencer celle de Dakar, ni au niveau démographique, ni au niveau des services publics, des équipements, de l’emploi et des activités. Elle doit cette suprématie à l’accaparement progressif des activités autrefois réparties en divers points du pays. La région est devenue le siège du gouvernement et concentre en même temps l’essentiel des établissements commerciaux et financiers ainsi que des industries.
ETAT DE LA SANTE DE LA POPULATION
Leprofil du Sénégal est encore celui d’un pays où beaucoup reste à faire pour une prise en charge correcte de la santé des populations. Selon l’OMS, le pays est classé 59 eme mondial sur 191 pour ce qui concerne la santé de sa population. Bien que l’on constate des améliorations, l’espérance de vie, les taux de mortalité et de morbidité restent élevés avec comme causes privilégiées les maladies infectieuses et parasitaires endémiques ; les maladies non transmissibles deviennent également de plus en plus fréquentes. La mortalité infanto-juvénile est dans une tendance baissière au Sénégal car le risque de décès entre la naissance et le cinquième anniversaire est de 72 pour 1000 naissances contre 121 pour 1000 en 2005. Ainsi, la mortalité infanto-juvénile a connu un recul considérable. Cependant, ce taux est encore plus élevé en milieu rural avec comme principales causes le non respect des visites prénatales, les diarrhées, les maladies respiratoires, le paludisme ; il s’y ajoute la malnutrition et une faible couverture vaccinale.
En ce qui concerne les soins prénatals et les conditions d’accouchement, on constate que la grande majorité (93 %) consulte un professionnel de santé durant la grossesse, et une femme sur deux (50 %) en fait quatre ou plus.
Par rapport à l’Enquête Démographique et de Santé (EDS-IV) de 2005, le pourcentage de naissances pour lesquelles les mères ont bénéficié d’au moins une visite prénatale auprès d’un personnel de santé qualifié a connu une augmentation de 12% passant de 83 % en 2005 à 93 % en 2010-2011 ; par ailleurs, le pourcentage de naissances pour lesquelles les mères ont effectué 4 visites ou plus a augmenté de 25 % (40 % en 2005 contre 50 % en 2010-2011).
En ce qui concerne le vaccin antitétanique (VAT), la couverture a plus que triplé : 69 % des mères avaient reçu une seule dose (contre 22 % en 2005).
Enfin, le pourcentage de naissances ayant eu lieu dans une formation sanitaire a beaucoup augmenté : 62 % en 2005 contre 73 % en 2010-2011.
Pour la couverture vaccinale des enfants, on relève que la majorité a reçu certains vaccins : 95 % des enfants de 12-23 mois ont reçu le Bacille de Colmet et de Guérin (BCG), 83 % les trois doses de Penta, 73% celles de la Polio et 82 % ont été vaccinés contre la rougeole avant l’âge de 12 mois. Au total, près de la moitié des enfants de 12-23 mois (53 %) ont reçu tous les vaccins du Programme Élargi de Vaccination (PEV) (sans la fièvre jaune) avant l’âge de 12 mois. À l’inverse, seulement 3 % des enfants de 12-23 mois n’ont pas été vaccinés.
Au Sénégal, les infections respiratoires aiguës (IRA), la fièvre et la diarrhée sont des problèmes de santé importants chez les enfants.
Plus de 5 % des enfants présentent des symptômes d’IRA et près de 23% ont de la fièvre.
S’agissant de la diarrhée, plus d’un enfant sur cinq (21 %) a eu une ou plusieurs épisodes diarrhéiques. Au cours des épisodes diarrhéiques, 27 % des enfants ont reçu une Solution de Réhydratation Orale (ou solution préparée à la maison) et dans 16 % des cas, ils n’ont pas été traités. En 2005, 28 % des enfants n’ont eu aucun remède.
L’utilisation des moustiquaires est un moyen efficace de protection contre les moustiques qui transmettent le paludisme. Pour les moustiquaires préimprégnées d’insecticide (MII), 63 % des ménages ont déclaré en posséder au moins une. Ce pourcentage était de 20 % en 2005 selon l’EDS-IV et 60 % en 2008-2009 selon la deuxième Enquête Nationale sur le Paludisme (ENPS-II).
Pour ce qui est de la prévalence de la parasitémie palustre (basée sur l’analyse de la goutte épaisse) chez les enfants de 6-59 mois, elle est de 2,9 %. En 2008-2009, la prévalence était de 5,7 %.
La carence en vitamine A (avitaminose A) affecte le système immunitaire de l’enfant et augmente ainsi les risques de décès. Elle peut être évitée par des compléments en vitamine A ou l’enrichissement des aliments. Dans l’ensemble, plus de trois enfants de 6-59 mois sur quatre (78 %) reçoivent des compléments de vitamine A, près de 13 % des suppléments de fer, et plus de la moitié des enfants (55 %) des vermifuges. Les résultats de l’enquête montrent que près de huit enfants de 6-59 mois sur dix (76 %) sont atteints d’anémie : 23 % sous une forme légère, 48 % sous une forme modérée et 5 % sont atteints d’anémie sévère (contre 83 % en 2005 dont 20 % sous une forme légère, 55 % sous une forme modérée et plus de 7 % sous une forme sévère).
Les résultats de l’EDS-MICS de 2010-2011 montrent que 0,7 % des adultes au Sénégal âgés de 15-49 ans sont séropositifs au VIH. Le taux de séroprévalence chez les femmes de 15- 49 ans est supérieur à celui des hommes de la même tranche d’âges : 0,8 % contre 0,5 %.
En résumé, la santé a connu des résultats positifs entre 2010 et 2011 par rapportaux objectifs formulés.
POLITIQUE DE SANTE
Historique
Jusqu’en 1972, le système de santé au Sénégal, à l’instar des autres secteurs, était caractérisé par un centralisme étatique hérité de l’administration coloniale. La fourniture des services et la formation du personnel de santé étaient gérées par l’Etat avec un souci de gratuité des soins de santé. Ces services étaient surtout axés sur le monde rural, la médecine de masse, la prévention et l’éducation sanitaire. En 1972, suite aux diverses crises politiques et sociales (rurales notamment) qu’a connues le pays, un début de décentralisation a vu le jour avec une composante «dévolution» (portant création des communautés rurales) et une composante «déconcentration administrative».
En décembre 1989, le Sénégal a mis en place la Déclaration de Politique de Santé, adoptée par le Président de la République. En 1992, le pays adopte l’Initiative de Bamako introduisant la participation financière des usagers. En juin 1995, de nouvelles initiatives de politique de santé et d’action sociale sont mises en œuvre. Ces réorientations visent notamment à réorganiser le Ministère de la Santé, à reformer le système hospitalier, à améliorer la qualité des prestations et l’accès aux services de santé et d’action sociale. Elles visent également à rendre plus efficace le système de financement du secteur, à améliorer le système d’aide aux démunis et enfin à apporter un appui au secteur privé de santé et à la médecine traditionnelle.
Politique actuelle
Les Nouvelles Orientations de la politique de santé et d’appui sociale qui découlent de la Déclaration de la Politique de Santé et d’Action Sociale de juin 1989 s’appuient sur l’approche programme traduite à travers le Plan National de Développement Sanitaire et Social (PNDS). Il est l’aboutissement logique d’un long processus de réflexion engagé depuis 1995 entre le Ministère de la Santé etses partenaires.
Le Sénégal a adopté en 1998 son premier plan national de développement sanitaire (PNDS) et en 2002 son premier document de stratégie de réduction de la pauvreté. La stratégie de réduction de la pauvreté (SRP) accorde une place de choix au secteur de la santé, et l’a largement pris en compte dans le pilier renforcement des capacités et accès aux services sociaux de base.
Cette priorité accordée à la santé découle des liens étroits entre santé et pauvreté. En effet, le mauvais état de santé influe négativement sur la croissance économique surtout dans un pays où la création de richesse est fortement tributaire du facteur du travail. D’un autre coté, la maladie est elle-même facteur de pauvreté du fait des dépenses engagées par les ménages au titre des soins et des médicaments.
Aussi, les documents I et II du Document Stratégique de Réduction de la Pauvreté (DSRP) ont-ils fortement influencé les orientations définies dans le document de la deuxième phase du PNDS-I (2004 -2008) et le PNDS-II. Ils mettent particulièrement l’accent sur l’approfondissement de la décentralisation, le meilleur ciblage des groupes vulnérables et le renforcement de la prévention en rapport avec les OMD. Les activités du secteur de la santé sont mises en œuvre à travers le Cadre de Dépenses Sectorielles à Moyen Terme (CDSMT).
Cela, pour atteindre les objectifs fixés en terme de réduction de la charge de morbidité et mortalité des mères et des enfants en mettant un accent particulier sur les groupes vulnérables.
Le PNDS a permis de mettre en chantier plusieurs réformes à la fois législatives et institutionnelles touchant principalement les hôpitaux, les médicaments, les pharmacies. Il prévoit d’autres initiatives dans des domaines aussi importants que le système d’information sanitaire, le financement de la santé, la réorganisation du Ministère de la Santé, la coordination des interventions et l’intégration des activités.
Le Programme de Développement Intégré de la Santé (PDIS) , est la traduction concrète des priorités en matière de santé définies dans le PNDS. La mise en œuvre des activités découlant des différentes orientations stratégiques dégagées ne peut être effective sans une mobilisation importante de ressourceshumaines, matérielles et financières.
Les activités planifiées par l’ensemble des structures découlent des stratégies définies et adoptées pour le développement des ressources humaines, la mobilisation et la rationalisation des moyens financiers. Mais aussi, pour l’amélioration de l’accessibilité des services de santé et d’action sociale en réhabilitant les formations sanitaires actuelles et en construisant de nouvelles formations.
Le programme accorde ainsi une large place à la surveillance épidémiologique, à la santé de la reproduction, aux MST/SIDA et au contrôle des maladies endémiques avec essentiellement le paludisme, la bilharziose, l’onchocercose et la tuberculose.
Le PDIS est exécuté annuellement par le biais des Plans d’Opération (PO) produits par tous les acteurs du développement sanitaire, de la périphérie au niveau central. Le pilotage d’ensemble du PDIS est assuré par la Celluled’Appui et de Suivi du PNDS (CAS/PNDS) et la gestion du soutien informationnel revient à la Direction des Etudes, de la Recherche et de la Formation (DERF) qui est ainsi chargée du suivi et de l’évaluation du programme au niveau du Ministère.
Structure des dépenses
L’examen de l’exécution du budget de fonctionnement du Ministère de la Santé pour l’exercice 2004 indique que le budget, notifié à 37,64 milliards de FCFA, a été liquidé à plus de 99%. Les dépenses de personnel ont représenté 38% du budget (soit 14 milliards de FCFA), les dépenses de fonctionnement 28% et les dépenses de transfert (subventions octroyées aux hôpitaux, à certaines structures de santé comme la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement ou à des fonds spéciaux comme la prise en charge des indigents) 34% [45]. Néanmoins, le Budget Consolidé d’Investissement (BCI) aurait subi une baisse de 12% entre 2003 et 2004. De plus, alors que le montant alloué s’élevait à 8,1 milliards de FCFA, les montants engagés au 31 décembre 2004 représentaient 83% de cette somme et les montants décaissés 25% seulement (soit 1,33 milliards de FCFA). Il faut signaler cependant que le niveau du BCI dans le secteur de la santé reste largement sous la prédominance des ressources extérieures qui y ont contribué à hauteur de 54,4% en moyenne sur la période 1998–2002 [51].
Toutefois, la grande variabilité des taux d’engagement et de décaissement des ressources sur fonds extérieurs peut compromettre la réalisation du programme de développement intégré du système de santé. En 2004 par exemple, les taux satisfaisants obtenus sur les trois principales sources de financement extérieures (IDA 2985 : 84% ; IDA 2951 : 97% et FAD: 95%) ont été neutralisés par les faibles taux enregistrés sur le projet de la Banque Islamique de Développement (BID) (0%) et le fonds Nordique (8%) [45].
Répartition par niveau de la pyramide sanitaire
Le rapport sur le financement de la santé 2003 qui enregistre toutes les ressources qui transitent dans les services relevant du ministère de la santé donne une répartition sur 1998–2002 entre :
• Administration centrale : 80,9 milliards de FCFA
• Soins de santé tertiaires (hôpitaux de niveau national) : 71,4 milliards de FCFA
• Soins de santé secondaires (hôpitaux régionaux et départementaux et les instituts spécialisés dont les activités sont assimilables à des soins de santé secondaires) : 49,3 milliards FCFA
• Soins de santé primaires : 117,1 milliards de FCFA
Cependant, si l’on ne s’intéresse qu’aux dépenses issues du budget de l’Etat, cette répartition est plus déséquilibrée en faveur du niveau central. En effet, le niveau central absorbe 45,2% des dépenses, contre seulement 23,9% au niveau régional et 30,9% au niveau périphérique. Cette situation est d’autant plus remarquable dans le budget de fonctionnement non décentralisé, où les dépenses du niveau central représentent plus de 50% des dépenses totales, et provient notamment du poids budgétaire des administrations centrales comme la Direction de l’Administration Générale et de l’Equipement (DAGE), la Direction de la Santé et la Direction de la Prévention. La concentration du personnel médical à Dakar accentue aussi le poids important du niveau central.
D’après le même rapport financier, les dépenses du budget consolidé d’investissement (BCI) ont été orientées à 74,8% vers les structures de santé secondaires et tertiaires (hôpitaux et instituts spécialisés) entre 1998 et 2002, pour un total de 22,6 milliards de FCFA [51]. Cette orientation des investissements vers le niveau hospitalier est contraire à la politique de réduction de la pauvreté, telle que décrite dans le Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP) et le PNDS, qui ciblent plus le niveau primaire, et qui justifie donc un programme de construction ou de réhabilitation des centres et postes de santé. Ces deux textes mettent en avant trois objectifs pour promouvoir l’accès aux services médicaux sociaux pour les pauvres : augmenter l’accès aux services médicaux pour les pauvres, développer les services de santé communautaire et améliorer les conditions sanitaires et d’hygiène en zones rurales et suburbaines.
L’analyse du BCI 2004 montre que les montants alloués de manière directe à des structures hospitalières (appuis aux projets d’établissement des Centres hospitaliers nationaux et régionaux ou complément pour la construction …) représentaient encore un montant d’au moins 2,7 milliards de FCFA soit 33% des crédits votés.
Analyse des recettes et des dépenses des comités de santé
Le financement des formations sanitaires publiques au travers de l’action des comités de santé est classable selon deux logiques. En effet, ces comités de santé gèrent le produit de la facturation individuelle des actes et médicaments que les patients payent. Il ne s’agit pas à proprement parlé d’un financementcommunautaire puisqu’il ne relève pas d’un mécanisme d’assurance (il n’y a pas de partage communautaire du risque) et que la gestion est rarement sous le contrôle effectif de la communauté. Le faible nombre de comité de gestion (estimation de 10 à 15 % en 2004) qui fonctionne selon le cadre légal, prévoyant une implication de la communauté, permet d’identifier cette modalité de financement comme relevant d’une logique de décentralisation technique [50].
Dans cette optique, il s’agit d’une dépense privée au niveau des ménages mais aussi d’une recette au bénéfice d’une formation publique qui devrait in fine être consolidée dans sa comptabilité d’autant plus que les responsables de ses formations décident largement de leur utilisation.
Ainsi, la participation des populations au financement du secteur public de santé, à travers le système de paiement des prestations et médicaments, est estimée (entre 1998 et 2002) globalement à 15,5% de la dépense publique consolidée. Cette ressource, principalement orientée vers le niveau des soins de santé primaires (du moins après la réforme hospitalière de 1999 qui a supprimé lescomités de santé dans les hôpitaux dotés d’autonomie), prend en charge la presque totalité des dépenses de fonctionnement non salariales [48].
Les résultats de l’intervention communautaire dans le PDIS en 2000, montrent que le niveau des recettes de la tarification est plus élevé dans les régions les plus riches (Dakar, St Louis) que dans les régions considérées comme pauvres (Kolda, Ziguinchor). Le ratio des recettes de la tarification entre régions pauvres et riches (0,3) montre l’importance de cet avantage pour les régions riches.
Les dépenses en médicaments les plus faibles sont enregistrées à Fatick et Kolda avec des ratios entre recettes et dépenses en médicaments de 154 et 55 respectivement. Kaolack n’a pratiquement pas exécuté ce poste en 2000, alors que, hormis Dakar, Thiès et Tambacounda se distinguent par l’importance duniveau de leurs dépenses.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE SENEGAL
1. DONNEES GEOGRAPHIQUES
2. SITUATION ECONOMIQUE
3. PARTICULARITES DE LA REGION DE DAKAR
CHAPITRE II : SITUATION SANITAIRE
1. ETAT DE LA SANTE DE LA POPULATION
2. POLITIQUE DE SANTE
2-1. Historique
2-2. Politique actuelle
3. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE
3-1. Organisation administrative
3-1-1. Le district sanitaire
3-1-2. La région médicale
3-1-3. Le niveau central
3-2. Les types de services
4. FINANCEMENT DE LA SANTE
4-1. Financement du secteur public de santé
4-1-1. Origine des ressources
4-1-2. Structure des dépenses
4-1-3. Répartition par niveau de la pyramide sanitaire
4-1-4. Répartition géographique et lien avec la pauvreté
4-2. Dépenses privées de santé
4-2-1. Le payement direct des usagers
4-2-1-1. Evolution et structure des dépenses privées
4-2-1-2. Analyse des recettes et des dépenses des comités de santé
4-2-2. Le financement assurantiel
4-2-2-1. Assurance maladie obligatoire
4-2-2-2. Financement par les mutuelles
4-2-2-3. Population active et protection sociale
5. LE SYSTEME DE SANTE BUCCO-DENTAIRE
5-1. L’historique
5-2. L’odontologie dans le système de santé
5-3. Le personnel de santé publique dentaire
5-3-1. Le chirurgien-dentiste
5-3-2. Le technicien supérieur en odontologie (TSO)
5-3-3. Le technicien de laboratoire de prothèse en odontologie
5-3-4. L’assistant dentaire
5-4. La situation sanitaire bucco-dentaire
CHAPITRE III : ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE
1. PROBLEMATIQUE
2. OBJECTIFS
2-1. Objectif général
2-2. Objectifs spécifiques
3. METHODOLOGIE
3-1. Cadre de l’étude
3-2. Type d’étude
3-3. Population d’étude
3-4. Critères de sélection
3-5. Echantillonnage
3-5-1. Type d’échantillon
3-5-2. Procédure d’échantillonnage et taille de l’échantillon
3-6. Variables
3-6-1. Variables socio-économiques
3-6-2. Variables financières
3-7. Collecte des données
3-7-1. Instruments de collecte
3-7-2. Procédure de collecte
3-8. Méthode d’analyse
4. RESULTATS
4-1. La taille de l’échantillon
4-2. La date de création des institutions de protection sociale
4-3. Le mode gestion des institutions
4-4. Le nombre d’adhérents, de participants et de bénéficiaires
4-4-1. Les institutions communautaires
4-4-2. Les institutions interprofessionnelles
4-4-3. Les institutions d’entreprise
4-5. Les prestations offertes par les institutions
4-6. La prise en charge des soins dentaires
4-6-1. Les prestations dentaires offertes par les institutions
4-6-2. Les modalités de prise en charge
4-6-3. Le plafond de prise en charge
4-6-4. Le dentiste conseil
4-7. Les dépenses en soins bucco-dentaires des institutions
5. DISCUSSION
5-1. Les limites de l’étude
5-2. La période de création des institutions
5-3. Les adhérents, les participants et les bénéficiaires des institutions de 2005 à 2010
5-4. Les prestations offertes
5-5. Prise en charge des soins bucco-dentaires (SBD)
5-5-1. Les prestations dentaires offertes
5-5-2. La gestion du risque : le ticket modérateur, le plafond de prise en charge et le dentiste conseil
5-5-3. L’évolution des dépenses en soins bucco-dentaires des institutions
6. RECOMMANDATIONS
6-1. Le rôle des pouvoirs publics
6-2. Les instruments de régulation des institutions de protection sociale
6-2-1. Action au niveau de la demande
6-2-2. Action au niveau de l’offre
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
