La gestion des projets indéterminés, une question sous-jacente à celle de l’impact financier des OPEX

Les OPEX dans les HIA, derrière la problématique financière, une question organisationnelle

L’origine de la thèse est un questionnement de la direction centrale du Service de Santé des Armées (SSA) sur les origines du déficit d’exploitation des hôpitaux militaires dénoncé à deux reprises (2010 et 2013) par la Cour des Comptes. Les proportions de ce déficit qui fut évalué en 2009 à 50% du déficit de l’ensemble des hôpitaux publics civils pour une capacité égale à 2% du total des lits au niveau national (p.74) (2010), ont en effet poussé le SSA à s’interroger sur l’adéquation du système de financement des hôpitaux militaires à leur activité.

Une analyse économique de la situation de ces hôpitaux fait apparaître un différentiel important entre les charges supportées par les hôpitaux et les ressources attribués par le Ministère de la Défense pour leur activité. Nous montrons que les solutions financières et comptables envisageables pour remédier au déficit supposent une réflexion approfondie sur l’organisation afin d’instaurer un système de financement approprié aux spécificités des hôpitaux militaires français et notamment leur contribution aux opérations extérieures (OPEX).

En effet, les OPEX mobilisent des ressources humaines hospitalières durant plusieurs mois. Nous montrons que la gestion de ces opérations relève de la gestion de projet. Les caractéristiques des OPEX nous portent en particulier à étudier la littérature sur la gestion des projets indéterminés.

Les hôpitaux d’instruction des armées 

Le Service de Santé des Armées, dont nous détaillons l’histoire, l’organisation et le financement en Annexe A, est formé de cinq composantes : médecine d’unité, instituts de recherche, écoles de formation, logistique et Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA). C’est à cette dernière composante que nous nous intéressons plus particulièrement dans la thèse. Cette première section ambitionne de répondre à la question suivante : quelles sont les particularités des hôpitaux militaires français?

Présentation et spécificités

Les hôpitaux d’instruction des armées sont au nombre de neuf .

Activités de soin
Ces hôpitaux offrent des soins médicaux, chirurgicaux, de suite et de réadaptation ainsi que des soins psychiatriques à la population militaire et à la population civile locale. Le profil d’activité des HIA est similaire à celui des hôpitaux civils de taille voisine (2009). Certaines spécialités témoignent cependant de la spécificité des activités militaires : le soin des brûlés, des irradiés ou des polytraumatisés, la médecine hyperbare ou encore la médecine tropicale en sont de bons exemples.

En plus de l’activité de soin courante, des activités hors soins sont effectuées par le personnel des hôpitaux. Celles-ci sont nommées prestations générales et recouvrent des prestations variées dont les bénéficiaires sont soit le ministère de la défense – on parle alors de prestations régaliennes défense- soit le ministère de la santé à travers la réalisation de missions d’intérêt général (MIG) .

Prestations régaliennes défense
Les prestations régaliennes défense assurées par le SSA sont les suivantes : soins médicaux au profit de la défense dans le cadre des opérations extérieures, recherche, formation, ravitaillement en médicament et matériels médicaux chirurgicaux. Les HIA sont impliqués dans la recherche, l’enseignement et les opérations extérieures. La recherche médicale et la formation des personnels médicaux et paramédicaux militaires sont assurées en partie dans les HIA qui encadrent les internes et les élèves.

Les opérations extérieures sont des missions militaires réalisées à l’étranger dans le cadre de l’OTAN ou dans celui de missions assurées uniquement par la France. Engager ainsi des soldats à l’étranger nécessite un soutien sanitaire sur place ainsi qu’une prise en charge prioritaire des blessés. Ces derniers sont rapatriés dans les HIA.

Selon la nature de l’opération menée et du poste occupé, la durée de ces missions varie entre quelques jours et six mois. Les personnels impliqués sont des médecins, des paramédicaux et des personnels administratifs des hôpitaux. Les missions les plus courtes (quelques jours) consistent en des évacuations sanitaires (MEDEVAC ou Medical Evacuation d’après la doctrine de l’OTAN). Ces missions visent à évacuer des blessés graves et mobilisent chirurgiens, anesthésistes et infirmiers qui doivent être disponibles en moins de 3 heures. Les missions les plus longues visent à intégrer une équipe soignante sur l’un des terrains d’opérations.

Toutes les missions sont programmées par l’Etat Major Opérationnel (EMO) Santé qui précise les besoins prévus pour chaque théâtre d’opération. Ces prévisions peuvent être révisées en cas de changement d’orientation stratégique des opérations (nouveaux théâtres, retrait de certains théâtres, renforcement de certaines zones sensibles…) ou d’événements imprévus sur les théâtres existants (POHL 2014). Si les missions nécessitent une mise en condition avant projection, c’est-à-dire une formation pratique adaptée aux particularités du théâtre d’opération sur lequel ils vont être envoyés, l’EMO Santé doit respecter un délai de 90 jours pour fixer les besoins, dans le cas contraire seulement 30 jours sont nécessaires. En cas de besoin immédiat, certains personnels identifiés (affectés en « antenne chirurgicale ») se tiennent prêts à intervenir. Les HIA sont quant à eux responsables de nommer les personnels en charge de prendre les postes prévus par l’EMO Santé  . L’ensemble des personnels militaires peuvent être appelés à partir (sous réserve d’aptitude au départ).Les départs peuvent être plus ou moins fréquents selon le statut et la spécialité des personnels. Les personnels inscrits en antenne chirurgicale sont rarement pris en compte dans les effectifs de l’hôpital par les chefs de service et les cadres pour participer à l’activité de soin car leurs présences sont trop rares pour pouvoir les intégrer au planning. Les antennes chirurgicales ont donc un impact sensible sur l’activité des hôpitaux : elles réduisent de fait les effectifs sur l’année. Les départs des autres praticiens réduisent ponctuellement les effectifs pour une durée moyenne de trois mois, modifiant ainsi temporairement les capacités des services. L’impact de ces départs est plus difficile à analyser pour les HIA.

Missions d’Intérêt Général 

Pour assurer certaines missions de service public appelées MIG (Missions d’Intérêt Général), le ministère de la santé octroie des budgets spécifiques aux hôpitaux publics chargés de ces missions. Ces budgets permettent de compenser les surcoûts liés à la réalisation de ces missions de service public. Les MIG sont composées de deux types de missions :

– Les MERRI : Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation. Les MERRI couvrent l’ensemble des activités liées à l’enseignement (encadrement et rémunération des étudiants, jury de concours) et à la recherche (création de structures spécialisées dans le traitement de certaines pathologies, valorisation des publications, essais cliniques)
– Les autres missions de service public hospitalier : préservation de l’accès au soin, veille épidémiologique, financement des structures dédiées aux urgences SAMU et SMUR, gestion des risques
– La participation de l’établissement aux politiques de santé publique (participation à l’échelle nationale des coûts)
– La prise en charge des frais de santé de certaines populations : détenus, populations précaires…(2013b) .

Le service de santé des armées réalise certaines de ces missions. Elles sont alors inscrites au PPOM (Protocole Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens), document signé conjointement par les deux ministères et revu tous les deux ans (2013a, 2012) et un budget est alloué par le ministère de la santé pour leur réalisation.

Les hôpitaux militaires français, au nombre de neuf actuellement, ont un profil d’activité de soin similaire à celui des centres hospitaliers civils à l’exception de certaines particularités : médecine nucléaire, tropicale, soin des brûlés et des polytraumatisés. En plus des soins délivrés, les HIA réalisent d’autres activités : missions d’intérêt général au profit du ministère de la santé ou prestations régaliennes défenses au profit du ministère de la défense. Parmi ces dernières, la participation aux Opérations Extérieures nous intéresse particulièrement. Il s’agit de missions de soins menées à l’étranger par du personnel hospitalier pour une durée moyenne de 2 à 3 mois afin de soutenir les forces françaises engagées sur ces terrains. Cette problématique étant propre aux hôpitaux militaires, il nous paraît nécessaire d’étudier les hôpitaux militaires étrangers qui peuvent être confrontés à des situations similaires à celles des HIA.

Les hôpitaux militaires dans le monde : tour d’horizon et positionnement des hôpitaux militaires français

Les hôpitaux militaires sont une composante importante de nombreux services de santé militaires dans le monde cependant, certaines armées ont fait le choix de les fermer. C’est le cas de l’armée britannique qui a progressivement fermé ses huit hôpitaux militaires et préféré  installer le personnel médical et paramédical militaire dans des ailes réservées d’hôpitaux civils . La transformation des besoins de l’armée et les contraintes budgétaires sont les principales raisons de cette transformation. D’autres pays ont fait le choix de les conserver leurs hôpitaux militaires mais de les faire participer activement à la santé publique comme c’est le cas en France. L’Allemagne est un parfait exemple de cette stratégie. Le système de santé militaire allemand est proche dans son organisation du système français puisqu’il dispose d’hôpitaux militaires qui participent au système de santé civil et jouent un rôle essentiel dans la formation des personnels médicaux et paramédicaux militaires. La taille du service de santé des armées allemand est également comparable à celle du système français puisqu’en 2012 elle comptait près de 2300 médecins « séniors » et près de 8000 infirmiers militaires. Les structures hospitalières sont cependant moins nombreuses que les françaises puisque on dénombre 5 centres hospitaliers militaires. Afin de pouvoir se maintenir dans un système de soin fortement concurrentiel, les hôpitaux militaires allemands se voient préconiser :
– une évolution de leur politique de ressources humaines : les postes doivent rester attractif dans un système ou les ressources humaines sont souvent rares et les postes clés très difficiles à pourvoir. L’ouverture d’écoles de formation dédiées est cruciale
– une évolution de leur positionnement dans le système de soin. Ainsi, il est suggéré que les hôpitaux militaires pourraient évoluer vers la position d’hôpital référent pour les soins aigus (24h/24h) dans les régions dans lesquels ils sont présents.

Une restructuration du service a eu lieu 2012 et 2015 afin d’adapter le système aux défis imposés par les transformations du service de santé civil et aux exigences du ministère de la défense (Bundeswehr 2015). Les hôpitaux militaires allemands sont désormais parfaitement intégrés à la santé publique civile mais ce modèle est difficilement transposable en France. En effet, les contraintes imposées par les activités militaires sont bien moindres en Allemagne du fait d’une activité en opérations extérieures très faible en comparaison de la France: 17 ETP y étaient consacrés en moyenne (2014) alors que le SSA français y consacre 500 ETP en 2015 (selon les données 2015 de l’EMO Santé). L’intégration dans la santé publique semble être gage de performance économique mais l’exemple allemand ne renseigne pas sur les modalités d’intégration d’une forte activité militaire dans des structures dédiées aux soins des civils.

D’autres pays comme la Belgique ou les Etats-Unis ont des hôpitaux militaires qui sont exclus du système civil et ne servent que les militaires et leurs ayant droits. Le système de santé militaire américain, de par son ampleur et l’importance de ses engagements militaires à l’étranger, est intéressant à étudier. Deux départements différents sont impliqués dans le système de santé militaire:

– le Department Of Defense qui prend en charge les militaires actifs est divisé en 3 systèmes (1 pour chaque armée) (Léonce 2012)
– le Department of Veterans Affairs qui prend en charge les anciens combattants (2015) .

Chaque département dispose de ses propres ressources et hôpitaux, mais dans certains cas elles sont mises en commun afin de préserver l’efficience économique de ces systèmes. La nécessité d’avoir des hôpitaux en propre est régulièrement questionnée et des partenariats civils et militaires pour la gestion des centres hospitaliers ont été envisagés et certains sont déjà en place par exemple avec l’université du Colorado (Galvin 2005).

La culture de la performance est très présente comme en attestent les rapports d’activité des deux institutions. Quatre objectifs majeurs ont été définis par le Department of Defense (2011a):
– « readiness » : Disponibilité – les forces doivent avoir la capacité médicale d’être déployées et le service de santé doit être prêt à les soutenir sur les terrains étrangers.
– « Population Health »: Santé de la population – le service doit encourager les comportements permettant de conserver une bonne santé
– « Experience of Care »: expérience de soins – les soins délivrés doivent être de haute qualité, centrés sur le patient et sa famille.
– « Per Capita Cost »: coût par patient – améliorer la performance en réduisant le coût global par patient et pas seulement le coût d’une activité.

La qualité des soins et le coût par bénéficiaire sont également largement surveillés par le Department of Veterans Affairs qui est maintenant reconnu pour sa qualité de soins et ses coûts maitrisés. En 2004, le coût moyen par bénéficiaire du système civil était 45% plus élevé en moyenne que celui du Department of Veterans Affairs (Bernard Saouzanet 2007). La performance des systèmes de santé militaires aux Etats Unis est donc souvent jugée comme supérieure à celle du système privé.

Malgré ces efforts couronnés de succès, la pérennité des systèmes de santé est questionnée également aux Etats Unis, où dans le cadre de la réforme Obama (Rodwin 2015), la question d’autoriser les militaires et leurs ayants droits à bénéficier d’une couverture de santé et donc d’un accès au soin privé menace la capacité des établissements de soins militaires à recruter des patients et à assurer un niveau de performance économique adéquat : “To put [military treatment facilities] in competition with the private sector would drive up administrative costs and significantly detract from the operational mission of our medical facilities ” Force Lt. Gen. (Dr.) Mark A. Ediger (Cronk 2015). Les hôpitaux militaires américains sont jugés comme performants mais ils bénéficient d’une patientèle captive, la remise en question de cette situation semble menacer la capacité du service de santé militaire américain à conserver sa capacité à former et maintenir les compétences de ses professionnels et ses performances économiques.

Table des matières

Introduction Générale
1. A l’origine de la thèse : un questionnement sur le financement des hôpitaux militaires
2. La démarche de recherche de la thèse : recherche intervention
3. Approche théorique développée dans la thèse
4. Plan synthétique de la thèse
Partie 1 : La gestion des projets indéterminés, une question sous-jacente à celle de l’impact financier des OPEX
Chapitre 1 : Les OPEX dans les HIA, derrière la problématique financière, une question organisationnelle
1. Les hôpitaux d’instruction des armées
1.1. Présentation et spécificités
1.1.1. Activités de soin
1.1.2. Prestations régaliennes défense
1.1.3. Missions d’Intérêt Général
1.2. Les hôpitaux militaires dans le monde : tour d’horizon et positionnement des hôpitaux militaires français
1.3. Conclusion
2. Déficit d’exploitation et financement des activités des hôpitaux militaires
2.1. Un déficit comptable établi par la Cour des Comptes
2.2. La Loi Organique relative aux Lois de Finance (LOLF) détermine le calcul du financement des activités militaires des HIA
2.3. La tarification à l’activité (T2A) : le déterminant des financements pour les soins au profit des civils
2.4. Le financement des activités hors soins au profit de la santé publique
3. L’efficience organisationnelle, une problématique sous-jacente au financement des hôpitaux d’instruction des armées
3.1. Une sous utilisation des ressources en comparaison des établissements civils, qui explique le déficit d’exploitation constaté
3.1.1. La sous utilisation des ressources matérielles
3.1.2. Des ressources humaines soignantes sous représentées
3.1.3. La sous utilisation des ressources soignantes
3.2. Les spécificités militaires des HIA à l’origine de la sous utilisation de leurs ressources
3.3. Réflexion sur les modes de valorisation des activités de défense
3.4. Contexte de la thèse : les opérations extérieures et leurs impacts sur l’activité chirurgicale
3.5. Conclusion
4. Les OPEX, des projets indéterminés
4.1. Les OPEX, des projets
4.2. … dont l’objet est l’intérêt général
4.3. …dont les résultats sont faiblement mesurables
5. Conclusion : En quoi la littérature sur la gestion de projets indéterminés permet de traiter les problématiques organisationnelles et financières liées aux activités des hôpitaux militaires ?
Chapitre 2 : Revue de la littérature : Les projets indéterminés
1. La littérature sur les systèmes : approches déterminées et indéterminées
2. Gestion de projet : orientations stratégiques des deux approches existantes
2.1. La structuration du projet ou planification
2.2. La participation des parties prenantes du projet : un engagement global
3. Méthodes et outils de gestion pour les projets indéterminés
Conclusion de la partie 1 : Problématique de la thèse
Partie 2 : La simulation, un outil d’observation de la planification et de l’engagement dans les HIA participant aux OPEX
Introduction : Quelle méthode pour observer la gestion des OPEX et de ses conséquences sur l’activité de soin ?
Chapitre 3 : Méthodologie
1. Recherche intervention et positionnement épistémologique de la thèse
2. Entretiens avec les personnels des HIA
3. Conception de la simulation
3.1. Choix de la méthode : une simulation discrète et déterministe
3.2. Une simulation discrète du processus chirurgical
3.2.1. Cadre de l’étude
3.2.2. Variables de sortie du modèle
3.3. Hypothèses de simulation et données
3.3.1. Hypothèses
3.3.2. Sélection des hôpitaux modélisés
3.3.3. Données
4. Description de la simulation
4.1. Logique de la simulation
4.2. Validation de la simulation
5. Conclusion
Chapitre 4 : La simulation révélatrice des mécanismes de planification et d’engagement
1. La simulation de la production de soins chirurgicaux permet de mettre en évidence et d’expliquer la variabilité de l’impact des OPEX sur l’activité chirurgicale
1.1. Entretiens avec les personnels et premières constatations sur la variabilité de l’impact des OPEX
1.2. La simulation, support à l’évaluation quantitative de l’impact des absences dues aux OPEX sur l’activité chirurgicale
1.3. Mise en évidence des ressources critiques
1.4. Conclusion : les conséquences sur la situation comptable des HIA
2. La planification des OPEX : entre participation des acteurs et centralisation
2.1. Contraintes liées au contexte des OPEX
2.2. Le système de planification des OPEX en 2013: une décision centralisée et une répartition des efforts entre les HIA
2.3. Une planification centralisée ?
2.4. Conclusion : La simulation comme support à l’action pour la planification des OPEX
3. L’engagement des personnels hospitaliers, un facteur déterminant de l’impact des OPEX
3.1. Les entretiens révèlent le fort engagement des personnels hospitaliers dans la réalisation des OPEX
3.2. La simulation révèle que l’engagement des personnels hospitaliers influence l’impact des OPEX sur l’activité
3.3. Conclusion : organisation réelle et prescrite
4. Les facteurs de l’engagement
4.1. La culture militaire favorise l’engagement
4.2. Existence d’un « contrat moral » entre les personnels des HIA
4.3. Conclusion : Propositions pratiques pour la gestion des OPEX
Conclusion de la partie 2
Partie 3 : Structuration de l’espace des projets et intérêt de la planification interactive et des contrats relationnels pour la gestion de projet
Chapitre 5 : La planification interactive, un outil de planification flexible
1. Partage d’information et prise de décision collective : les apports de la littérature
2. La planification interactive selon Ponssard et Tanguy, un outil adapté aux caractéristiques des projets indéterminés
2.1. Description du modèle
2.2. Limites du modèle
2.3. La planification interactive selon Ackoff
3. Intérêt de la planification interactive pour les projets indéterminés
Chapitre 6 : Les contrats relationnels, support d’engagement de longue durée dans des projets indéterminés
1. Quelques exemples de mécanismes incitatifs développés dans le cadre des projets indéterminés
2. La coordination d’agents économiques en situation d’incertitude et d’information incomplète
3. Les limites de l’approche classique des contrats
3.1. La définition du contrat et l’approche classique des contrats
3.2. Remise en cause l’approche classique du contrat
3.2.1. La complexification de la vie économique au XXème siècle remet en cause l’approche classique des contrats
3.2.2. Le nouveau contrat social de Macneil
3.3. La théorie relationnelle du contrat
3.3.1. Le spectre des contrats: du contrat discret au contrat relationnel
3.3.2. Les normes contractuelles établies par Macneil
3.4. Les travaux de Hart et Moore : du contrat incomplet au contrat comme point de référence
3.4.1. L’invérifiabilité des contrats
3.4.2. Grossman et Hart : expliquer l’existence de la firme
3.4.3. Hart et Moore (1988): la théorie du contrat incomplet et son apport au problème de coopération en situation d’incertitude
3.4.4. Hart et Moore (2006) : Dépasser les limites du contrat incomplet grâce au contrat comme point de référence
3.5. Les apports de la théorie relationnelle du contrat et de la théorie des contrats comme points de référence pour les projets indéterminés
3.5.1. Contrat et flexibilité
3.5.2. Gestion des risques
4. Conclusion : les nouvelles approches des contrats, une opportunité pour la gestion des projets indéterminés
4.1. Le contrat relationnel
4.2. Le contrat comme point de référence
4.3. Contrat relationnel et contrat comme point de référence : vers une incitation qui préserve la flexibilité de l’échange
Chapitre 7 : Les projets indéterminés : outils de gestion appropriés et situation dans l’espace des projets
Conclusion Générale

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