La géographie de l’offre et du recours aux soins

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LA SANTE DANS LA VILLE

La santé dans la ville Salem G. 1998 décrit le processus d’urbanisation, l’organisation spatiale, les modes d’appropriation de l’espace, les dynamiques sociales de la ville de Pikine. Il établit les relations entre ces différentes composantes avec l’état de santé de la population. Il revient sur la démarche de la géographie d’une manière et la géographie de la santé. Pour lui faire de la géographie de la santé, c’est essayer de caractériser une société par l’étude géographique de ses faits de santé.

EVOLUTION DE LA DESSERTE MEDICALE

Niang.A. (1997) Après une présentation de la zone d’étude, a analysé l’évolution spatio-temporelle de l’offre de soins, l’étude a révélé des disparités dans la répartition et l’activité des postes de santé. La carte de desserte médicale montre une concentration des structures dans le Waalo et sur l’axe routier. Et il ressort de l’analyse du recours aux soins qu’il y a une inégalité dans l’accès aux soins. La fréquentation des populations est corrélée significativement à la proximité des postes de santé. Le recours aux soins décroit systématiquement de l’aire favorisée à l’aire défavorisée qui correspond aux zones sous médicalisées.

SANTE ET ENVIRONNEMENT

Le mémoire de maitrise en géographie de Mamadou Diabaté les Déchets Ménagère : impact sur la santé et l’environnement en commune I du District de Bamako : cas de Banconi. (2010) , après une présentation de la zone d’étude, a analysé la production, la nature des déchets ménagers, et la collecte des déchets.
Le déficit de collecte et ses différents paramètres entrainent une accumulation d’ordures avec son corollaire de prolifération de dépôts anarchiques à travers Banconi et District de Bamako.
La collecte et l’exploitation des documents
C’est une phase essentielle pour notre recherche. Elle consiste à des visites de terrains
Pour collecter des données quantitatives et qualitatives. Cette collecte s’est faite dans les services publics à Banconi notamment au centre de santé à la Mairie. . En outre, la visite dans les services publics et les rencontres avec les responsables de la commune nous ont apporté des informations supplémentaires permettant de mieux cerner l’espace d’étude.
L’enquête auprès des ménages
Le questionnaire portait sur le lieu de résidence du ménage, leurs ethnies, les catégories socioprofessionnelles, les caractéristiques socio-sanitaires, le mode d’approvisionnement en eau et l’enlèvement des ordures. L’enquête s’est faite en français et en Bambara selon l’interlocuteur. Ces enquêtes se sont déroulées dans le quartier de Banconi et sur les six secteurs du quartier, où nous avons fait tout notre travail à pied suivant un calendrier bien aménagé à cet effet.
La technique d’échantillon utilisée est celle probabiliste. Autrement dit, les personnes à qui les questionnaires sont administrés sont tirées au hasard. En effet, compte tenu du temps et de la faiblesse de nos moyens, nous avons interrogés 120 ménages pris de façon aléatoire. Ces 120 ménages ont été divisés en deux secteurs spécifiques.
Il s’agit entre autres du : quartier irrégulier et régulier.
Celons les informations que nous disposons la population de Banconi est de 120416 habitants (PDESC 2011) réparti en secteur.
Le traitement des données
Pour le traitement, nous avons utilisé les logiciels suivants :
– Arc Gis 9.3, pour la confection de cartes ;
– Excel, pour l’exploitation des données démographiques ;
– GPS (Globale Position System) pour la prise des coordonnées géographiques
– SPSS, pour l’élaboration du questionnaire ;
– Word, pour la saisie
Les difficultés : les difficultés rencontrées sont nombreuses, notamment dans l’acquisition des données au niveau de la Mairie et des centres de santé, elles n’ont pas été faciles vue la compréhension difficile de certaine personnalité à rendre ou donner les informations, l’aspect économique n’est pas à négliger car nous ne sommes pas boursiers, ce qui fait que si vous n’êtes pas très courageux vous n’arrivez pas au bout de votre recherche. Nous demandons au responsable des services de créer un cadre de bonne collaboration pour la recherche et nous lançons un appel à l’Etat d’encourager les étudiants qui aimeraient poursuivre des études postes universitaires voire doctorales car la recherche n’est pas facile sans accompagnement.
Le découpage administratif en secteur pose problème nous avons eu d’énormes difficultés pour interpréter nos données sur le découpage, nous proposons à la mairie d’associer des techniciens des autres domaines pour faciliter le travail.

Une inégale répartition de la population

Banconi est un quartier de la commune I du District de Bamako. Ses secteurs sont (1) un à (6) six, les 06 secteurs ont leur propre processus d’occupation.
Suite au découpage administratif, la configuration de la commune I a beaucoup changé.
Les quartiers se sont modifiés tel que Banconi. Ceci n’est pas sans incidence sur la répartition de la population dans ces entités.
En 1998 la population de Banconi est estimée à 63062 habitants (Mairie de la commune I).
Le quartier de Banconi est le plus peuplé de la commune I avec 32%. Par les secteurs Razel est le moins peuplé avec seulement 9% (relevé de terrain D.DOLO 2012), Djanguinébougou est le plus peuplé soit 20% de la population.
La distribution de la population dans le quartier de Banconi (Commune I District de Bamako) montre une inégale répartition de celle-ci.
Contrairement à la population, la superficie du secteur de Zékénékorobougou est la plus étendue avec 241,5 km² alors que Salembougou, Layebougou, et Razel ont une superficie sensiblement égale (38,73, 110,9 et 36,5 km²).
Cette configuration influe sur la densité de la population. Cf. Tableau2

DISTRIBUTION DE LA POPULATION DE BANCONI

ORGANISATION SOCIO-SPATIALE A BANCONI :

Suite au découpage administratif, la configuration de la commune I compte (09) neufs quartiers dont Banconi .Il est divisé en secteur.
Les secteurs ont des spécificités qui leur sont propres. Les types d’habitats se diffèrent souvent au sein d’un même secteur. Comme c’est un ancien village restructuré en quartier, le chef est choisi dans la famille du fondateur.
Généralement, c’est le plus âgé de la famille qui est choisi avec l’accord des notables.
En effet la plupart des terrains a été attribuée par les autorités traditionnelles au prix de 10 noix de cola pour les premiers et à une somme forfaitaire pour la majeure partie de la population avant la réhabilitation.
De nos jours, certains secteurs ont bénéficié des zones de recasements comme Djanguinébougou et Zékénékorobougou .Ces nouvelles zones sont totalement résidentielles.
Les maisons sont en dur dans ces nouvelles zones. Mais pour les autres, le type d’habitat est spontané avec des maisons en banco pour la plupart des cas en tôles. De nos jours, les terrains se vendent partout à des millions de franc CFA.
Le caractère de spontanéité du quartier lui a valu d’être dépourvu d’équipements de proximité, de réseau d’assainissement, de voirie, d’eau et d’électricité dans certains cas.
Plusieurs espaces prévus pour la réalisation des équipements dans le cadre de la réhabilité sont légalement occupés par les habitations ou utilisés pour d’autres fins. Dans cet habitat, les formes de tissus sont quasi irrégulières, les rues sont majoritairement étroites et sinueuses, le foncier n’est pas totalement régularisé. L’emprise des rues varie entre 6 et 15m. Les formes des parcelles sont souvent irrégulières.
Cette situation expose les populations à des risques sanitaires dans tous les secteurs notamment les inondations récurrentes, le manque d’hygiène. Les pathologies liées à l’eau sont nombreuses surtout pendant l’hivernage.

LA REPARTITION SPATIALE DES ECOLES A BANCONI

Conformément aux recommandations du Programme Décennal de Développement de l’Education (PRODEC), à la Loi n° 095–034 du 12 avril 1995 modifiée portant code des collectivités territoriales en République du Mali et au décret 313 PRM du 04 juin 2002 fixant les détails des compétences transférées de l’Etat aux collectivités en matière d’éducation, la gestion du préscolaire, de l’enseignement fondamental (1er et 2ème cycles) et de l’éducation non formelle est confiée aux communes.
Le territoire de la Commune I est couvert par les Centres d’Animation Pédagogique (CAP) de Banconi et de Djelibougou. Le système éducatif en Commune I comprend l’éducation préscolaire, l’enseignement fondamental, première et deuxième cycles et l’éducation non formelle, qui concerne les enfants et adolescents non scolarisés ou déscolarisés. Les différentes écoles sont régies par quatre types de statuts : public, communautaire, privé et medersas.

DESCRIPTION DES DISPARITES SPATIALES A BANCONI

La description spatiale à Banconi se caractérise par la présence des infrastructures en eau, une gestion d’environnement, la présence des collecteurs naturels et bien sûr par la présence des ethnies.

Les principales ethnies

Banconi est constitué essentiellement de Bambara, de Sarakolé (Soninké), Peulh, Malinké, Sonrhaï, Minianka, Dogon, et Senoufo etc.
La langue la plus parlée est le Bamanankan. Ainsi les Soninkés sont plus nombreux à Banconi Plateau et Banconi Flabougou. Dans ces deux secteurs, il n’est pas rare de voir des familles de plus de 100 personnes. Il suffit qu’un soninké achète un terrain pour que les autres suivent la voie. Quant aux Dogon, ils sont nombreux dans le secteur de Banconi Plateau et Sikoro Sourakabougou. Ce dernier secteur a même été surnommé « Bandiagara coura » à l’image de la ville de Bandiagara à cause des collines. Les Bambara sont nombreux dans tous les quartiers mais ceux de Kolokani sont nombreux à Djanguinébougou. L’objectif de ces territorialisations est de rapprocher les parents afin de partager les évènements. Certaines pratiques sociales de ce type de regroupement peuvent favoriser certaines maladies (maladies de promiscuité). Dans ces familles, le lavage des mains dans une seule tasse lors des repas à travers le droit d’ainesse peut provoquer de nombreuses maladies gastro-entérites. Malgré les efforts déployés par les équipes sanitaires pour inviter les gens à laver les main au savon avant le repas, la situation continue de s’empirer puisque certaines personnes assimilent cette pratique à la recherche de la baraka (bénédiction). D’autres disent que les ancêtres prohibent le lavage de la main au savon. En se lavant la main au savon avant et après le repas, l’intéressé risque d’éprouver des difficultés pour faire face ces besoins quotidiens. L’Islam est la religion dominante, les autres religions à Banconi sont : le Catholicisme, le Protestantisme, et l’Animisme. Comme dans la plupart des villes africaines, les gens pratiquent plutôt le syncrétisme religieux avec plusieurs pratiques à la fois. Le fait d’être de telle ou telle religion ne les empêche pas d’aller consulter le marabout ou le féticheur en cas de problème ou de maladie. La majeure partie de la population active se consacre à l’artisanat ; les autres catégories sont : les ouvriers, les agriculteurs, les commerçants, les professions libérales, les cadres de la fonction publique, les professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises, etc.
Quant aux femmes, elles sont pour la plupart ménagères, teinturières, vendeuses, coiffeuses, etc. Ces populations ont des rapports sur le plan économique, social et culturel avec Banconi, dont elles fréquentent les marchés, les centres de santé, les écoles etc.
Tous les centres de santé étudiés sont largement fréquentés par les populations de ces différents secteurs.
Dans l’analyse de la répartition spatiale des Ethnies de notre figure ci-dessus , nous constatés que les Bambaras sont plus nombreux suivi des soninkés et des malinkés. Cela montre qu’il y a une inégale répartition des ethnies.

DISPARITES SPATIALES A BANCONI

L’organisation du quartier et sa disposition, montre qu’il a un relief accidenté par endroit (carte N°4). La répartition des bornes fontaines, est concentrée dans les parties favorables pour son implantation. Si on prend l’exemple de Banconi Razel et les autres secteurs dans l’enlèvement des ordures ménagères nous trouvons qu’il y a une adhésion massive des ménages aux groupements d’intérêt économique (GIE d’assainissement). Enquête ménage 2012 .Par contre dans les autres ménages, comme les secteurs Layebougou, Djanguinébougou, Flabougou, qui ont un pouvoir d’achat faible expliquent cette disparité entre ses secteurs. (Sources enquêtes ménage 2012) ce qui explique la présence des maladies dans ses secteurs comme la diarrhée, le paludisme etc. Cette disparité est vue dans la forme de construction Razel en dur (des villas) et les autres secteurs en construction traditionnelle le plus souvent en banco. Ce qui caractérise la concentration des infrastructures sociaux de base comme la santé dans les secteurs comme Plateau, Flabougou, (cartes 7 et 6 sur l’offre privée et publique).

ADDUCTION D’EAU

La problématique de l’approvisionnement en eau potable se pose avec acuité dans la plupart de nos villes en général et dans les quartiers défavorisés en particulier.
L’approvisionnement en eau potable des ménages de Banconi se fait par bornes fontaines et par branchements particuliers à partir du réseau d’adduction d’eau potable de l’EDM-SA (Energie du Mali- Société Anonyme), des systèmes d’adduction d’eau sommaires de la Direction Nationale de l’Hydraulique et des forages d’eau équipés de pompes à motricité humaine. La plupart des ménages ont uniquement le puits comme source d’approvisionnement en eau à l’intérieur des concessions. L’approvisionnement des ménages en eau au robinet seul est faible, C’est dans les quartiers viabilisés qu’on enregistre les taux élevés (Razel). Des ménages n’ont aucune source d’approvisionnement d’eau à l’intérieur des concessions. Ces ménages se rencontrent surtout à Djanguinébougou, (18,5%) ; Plateau (30%), (16,6%) Layebougou. (Sources enquêtes 2012)
Les bornes fontaines constituent la source collective essentielle d’approvisionnement en eau à Banconi (dans tous les secteurs sauf Razel a une proportion faible).
Le constat montre qu’à Banconi, la source d’approvisionnement d’eau potable est la borne fontaine publique. Ces bornes fontaines sont au nombre de 108 (enquête ménage 2012) éparpillées dans Banconi entre les secteurs, il existe quelque forage, à Razel un château et un puit à grand diamètre comme à Djanguinébougou par exemple. Donc, un nombre conséquent des concessions s’approvisionnent en eau à l’extérieur de la concession.
A noter qu’il existe des concessions qui s’approvisionnent à partir de plusieurs sources à la fois (borne fontaine, forage et puits publics). Ces concessions sont plus nombreuses à Banconi tels que (Plateau, Flabougou, Layebougou et Djanguinébougou).Mais on note que les secteurs ayant une proportion faible de borne fontaine souvent ravitaillés par des « pousse pousses » (vendeur d’eau qui se promène entre les secteurs et qui vende à 50 ou 100F le bidon de 20 L). Mais malgré ce constat encourageant, on remarque une inégalité dans la distribution des points d’eau. Les quartiers résidentiels (Razel) sont privilégiés dans ce domaine alors que les gens continuent de vivre le calvaire dans les quartiers de Banconi (Djanguinébougou ; Noumoribougou ; Plateau, Flabougou).

ESPACE DE RESIDENCE A BANCONI : Quels effets de contexte ?

L’habitat irrégulier

Nous appelons habitat irrégulier, les zones qui ont été habitées avant leur lotissement. Ce type d’habitat est le plus nombreux à Banconi et ses secteurs. Nous les rencontrons dans les Flabougou. Les parcelles de ces différentes concessions à Zékénékorobougou, Djanguinébougou, n’ont aucun papier délivré par les autorités. Elles ont été vendues par les notables ou les familles fondatrices souvent à des prix dérisoires. C’était le plus souvent les anciens champs de culture.
Le démarrage des travaux de restructuration de ces zones (ou de réhabilitation dans certains cas) est devenu effectif en 1999 par les opérations d’ouverture des voies. Ces travaux sont toujours inachevés. Ce sont les anciens habitats spontanés qui ont été restructurés par les différents lotissements d’où leur nom d’habitat spontané restructuré. Les maisons sont en semi dures. Aujourd’hui, les autorités essaient de les régulariser avec les permis d’occuper ou les lettres d’attribution. Mais, il faut savoir que les populations n’adhèrent pas à cette politique. Les gens prennent le permis ou la lettre qu’en cas de besoin (litige foncier, installation d’eau ou électricité, etc.).
Le constat effectué a montré qu’une grande partie des zones concernées par ce type d’habitat est dépourvue d’équipements de proximité, de réseaux d’assainissement et voire d’eau et d’électricité dans certains cas4. Plusieurs espaces prévus pour la réalisation des équipements par les plans initiaux de réhabilitation sont légalement occupés par les habitations ou utilisés pour d’autres fins.
Dans ce type d’habitat, les formes des tissus sont quasi irrégulières, les rues sont majoritairement étroites et sinueuses, le foncier n’est pas totalement régularisé. L’emprise des rues varient entre 6 et 15m. Les formes des parcelles sont souvent irrégulières. Leurs dimensions varient entre 150 et 500m2.
Au sein de ce type d’habitat, nous rencontrons également l’habitat de type spontané dans les secteurs de Djanguinébougou, Zékénékorobougou, Salembougou .Dans ces habitats, les conditions sont précaires, les formes des tissus sont irrégulières, les rues sont étroites et sinueuses, le foncier n’est pas régularisé. L’emprise des rues varie entre 5 et 10m. Les formes des parcelles sont irrégulières. Ces zones sont en attente de lotissement ou sont destinées à d’autres fins (chemin de fer).
Dans l’habitat irrégulier, nous rencontrons en général l’habitat de type traditionnel. Ce type d’habitat est le plus nombreux à Zékénékorobougou et à Plateau. Ce type d’habitat se caractérise par :
– les maisons en banco, les toitures en terrasse ou en tôle ondulée ;
– les latrines traditionnelles avec des murs souvent courts (ne dépassant pas 1m60 de hauteur).
Dans ce type d’habitat, les conditions d’hygiène sont précaires.

L’habitat régulier

On le rencontre à Banconi Razel le terrain est vendue après le lotissement ce qui fait qu’ il y a une configuration homogène. Ce type d’habitat est fréquent dans les zones de recasement. Ces habitats ont soit un permis d’occuper ou une lettre d’attribution délivrée par les autorités.
Dans ce type d’habitat, le maillage est régulier, les rues sont larges et les plus importantes sont éclairées, le foncier est régularisé. L’emprise des rues varie entre 10 et 30 m. Certains lotissements sont complètement viabilisés. Les dimensions des parcelles varient entre 200 et 500 m2. Mais, il n’est pas rare de constater souvent dans ces quartiers une insuffisance ou un manque dans certains cas, de réseaux d’assainissement, et d’adduction d’eau.
Quant à la zone d’habitat régulier, les maisons sont de type moderne. On le rencontre pratiquement dans tout Razel.
Dans ce type d’habitat, les murs sont en matériaux durables et les toitures en tôle ou en dalle.
Les soubassements sont en moellon hourdé au mortier de ciment. Les toilettes sont modernes. Les villas de type haut standing qu’on rencontre dans certains nouveaux lotissements éclusèrent parfaitement l’habitation moderne.
Le gouvernement avait lancé une campagne de régularisation pour permettre aux différentes familles d’avoir une lettre d’attribution ou un permis d’occuper mais cette opération n’avance guère. Elle a été confrontée à l’opposition des chefs de quartiers et de secteurs qui ont jugés la somme trop élevée (175 000 f CFA). Ils avaient proposé la somme de 75 000 f CFA que le gouvernement aussi a refusé.

SYSTEMES ET POLITIQUE DE SANTE MALIEN

La politique nationale de santé du Mali est basée sur les Soins de santé primaires (SSP) et l’atteinte des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD).C’est pour cela que en 2002 l’Etat (3ème République) a élaboré une loi pour faciliter la mise en œuvre.
– La 3ème République ou la phase d’application de l’IB (1990 à nos jours)
C’est la période de l’élargissement de la participation communautaire notamment en milieu rural et dans les périphéries de la capitale. Elle rompt avec l’ancien système. C’est la période de l’évolution des ASACO et des CSCOM. Le gouvernement décide d’appliquer pleinement les recommandations d’Alma-Ata et de l’IB. Désormais, la politique nationale de santé sera exclusivement basée sur les SSP et l’atteinte des OMD.
En 2002, la loi d’orientation sur la santé a été adoptée par l’Assemblée Nationale pour faciliter cette mise en œuvre. Elle définit les grandes orientations stratégiques en matière de politique de santé. La nouvelle loi stipule dans ses articles 1 et 2 la fixation des grandes orientations de la politique nationale de santé. La politique nationale de santé repose sur les principes fondamentaux d’équité, de justice, de solidarité, de participation de la population et de la société civile. Elle prend en compte les engagements internationaux auxquels la République du Mali a souscrit. Il s’agit des principes des soins de santé primaires, de l’initiative de Bamako et de la stratégie africaine de développement sanitaire.
Les priorités de l’action sanitaire sont réservées à la prévention des maladies, à la promotion sanitaire et au bien-être de la famille en milieu rural et périurbain ainsi qu’à l’amélioration de l’accès des populations les plus pauvres aux soins de santé. L’Etat, les collectivités locales, les populations bénéficiaires du service public de santé organisées en associations, en mutuelles, les fondations, les congrégations religieuses, les ordres professionnels du secteur et les établissements de santé concourent à la mise en œuvre de la politique nationale de santé dans les conditions fixées par les lois et les règlements en vigueur. La mise en œuvre de la politique de santé s’effectue dans le cadre d’un Plan décennal de développement Sanitaire et Social (PDDSS) 1998-2007, qui s’inscrit pleinement dans une approche programme. Il invite en conséquence les Partenaires techniques et financiers (PTF) à sortir de la logique « projet » pour participer au financement des activités définies par le plan afin de garantir la cohérence de la politique de santé.
Les efforts de chacun doivent être déployés en direction des objectifs fixés par l’Etat dans le cadre d’un programme sectoriel unique, cohérent et basé sur des priorités communément arrêtées. Son financement doit être établi sur la base du Cadre des Dépenses à Moyen Terme (CDMT). Le PDDSS comprend deux Programmes de Développement Sanitaire et Social (PRODESS). Le PRODESS I (1998-2002), a été prolongé jusqu’en 2004 et le PRODESS II (2005-2009), lui-même prolongé jusqu’en 2011 pour l’harmoniser avec le Cadre pour la Réduction de la Pauvreté. Il est organisé autour de deux composantes : Santé (7 volets) et Développement Social (5 volets). L’un des fondements de la politique nationale de santé et de population est de faire évoluer l’organisation du système de santé d’une conception administrative vers une conception plus fonctionnelle et participative. Le financement du système de santé est assuré par l’Etat, les collectivités locales, les populations bénéficiaires, d’autres personnes physiques et morales privées et les partenaires au développement. Elle a trois niveaux : le niveau opérationnel, le niveau intermédiaire et le niveau central. La figure 6 donne les différents niveaux de la pyramide sanitaire du Mali.

Le niveau opérationnel : Ce premier niveau du système de soins comprend 2 échelons : les CSCOM et les CSREF.

Le premier échelon ou premier niveau de contact ou de recours aux soins est constitué des CSCOM créés, gérés par les ASACO avec l’appui technique et financier de l’Etat et de ses partenaires. Les CSCOM offrent le PMA, comprennent les soins curatifs, préventifs, et promotionnels. Ils sont au nombre de 993 selon l’annuaire du Système National d’Information Sanitaire de 2009.
Au Mali, contrairement à d’autres pays (Sénégal, Burkina Faso), l’Etat ne décide pas l’implantation d’une structure de soins. Ce sont les populations regroupées en association communautaire qui en font la demande. Le processus se fait à travers une cotisation auprès des chefs de ménages des quartiers ou des villages concernés. La population doit atteindre au minimum 5000 habitants selon la loi d’orientation sur la santé. Ça peut être un quartier ou un regroupement des villages. Ensuite, ils procèdent à la recherche des partenaires (Fondation, ONG, etc.). Après, l’association dépose une demande auprès du ministère de la santé qui après vérification, donne son autorisation. L’appui de l’Etat est d’abord technique, mais après création, il peut accorder quelques personnels sanitaires (médecins, sages femmes, infirmiers, etc.). Il appui également en dotation le premier stock de médicaments des CSCOM. L’ASACO doit également mobiliser 25% du coût de réalisation.
De nos jours, beaucoup de CSCOM fonctionnent grâce à l’appui de l’Etat notamment en milieu rural. Les personnels de ces CSCOM sont pris en charge par le fonds PPTE (Pays Pauvre Très Endetté) de la Banque Mondiale.
– Le niveau intermédiaire ou 2ème niveau de référence
Le niveau intermédiaire regroupe 6 Etablissements Publics Hospitaliers (EPH) de 2è référence (hôpitaux régionaux) situés au niveau des régions de Kayes, Sikasso, Ségou, Mopti, Tombouctou et Gao. Ils bénéficient d’une autonomie de gestion. Les deux régions qui ne disposent pas d’hôpitaux régionaux sont Koulikoro et Kidal. Koulikoro est proche de Bamako (60 km) ; quant à la région de Kidal, la distance, l’insécurité et la densité semblent expliqués l’absence d’hôpital régional. Elle est également la dernière région créée. Ils reçoivent les cas référés par les CSREF et bénéficient d’un bon plateau technique, d’un personnel bien qualifié. Bamako étant la capitale ne bénéficie pas de centre de deuxième échelon.
– Le niveau central ou les CHU (3ème niveau de référence)
Il est composé par les structures de troisième référence qui sont le dernier niveau de recours aux soins du Mali. Ces (EPH) de troisième référence sont dotés de l’autonomie de gestion et assurent la fonction de Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). Il s’agit des CHU du Point G, de Gabriel Touré, de Kati, du Centre National d’Odontologie et de Stomatologie (CNOS) et de l’Institut d’Ophtalmologie Tropicale d’Afrique (IOTA). Ils bénéficient de toutes les gammes de soins. Tous les CHU (Centre Hospitalier Universitaire) sont situés à Bamako, excepté celui de Kati qui est situé à 15 km de Bamako dans la Commune urbaine de Kati. A ces structures, il faut ajouter un hôpital parapublic : « l’Hôpital Mère Enfant le Luxembourg ». Nous pouvons également ajouter l’Hôpital du Mali qui a été inauguré le 22 Septembre 2011 fruit de la coopération chinoise. Il est le seul hôpital situé sur la rive droite.
Nous avons également plusieurs structures médicales privées et confessionnelles, le service de santé de l’Institut National de Prévoyance Sociale (INPS) et le service de santé des Armées.
La politique de santé du Mali est financée par l’Etat, le recouvrement des coûts directs des actes, les communautés notamment les associations, les collectivités décentralisées et les partenaires extérieurs. Ces différents centres sont inégalement répartis sur le territoire national. Bamako la capitale parait privilégier alors que les régions de Sikasso et Ségou sont les plus peuplées selon le dernier recensement.
Notre choix s’est porté sur le CSCOM (Centre de Santé Communautaire) de Banconi pour apprécier le système de soins de cette localité de la commune I. Ce sont les structures de base de premier échelon chargées d’appliquer les Soins de Santé Primaires (SSP). Ils sont les lieux de recours les plus proches de la population et les plus sollicités. Dans notre zone, en plus des CSCOM, nous avons également une structure confessionnelle parapublique et de nombreuses structures privées. Ces structures privées ont ainsi permis une meilleure offre dans tout le quartier.
Mais malgré tous ces efforts pour assurer une meilleure amélioration de la santé et une bonne utilisation des structures de soins, il faut savoir que les plus démunis ont du mal à s’offrir des soins de qualité. Le terme d’équité inscrit dans la loi est une illusion pour eux. En effet, la politique est basée sur les CSCOM or dans ces centres, il faut préalablement prendre un ticket modérateur à 500 qui coûtent cher pour beaucoup d’entre eux. Ils n’ont pas également les moyens de s’offrir des médicaments de qualité d’où l’utilisation des médicaments par terre.

LA DESSERTE MEDICALE

La desserte est la mesure de la distribution spatiale du corps médical et paramédical. L’évaluation de la desserte médicale permet de vérifier si les objectifs qui lui sont assignés dans le cadre de la politique de santé sont atteints
– La desserte medicale de l’offre de soins à Banconi :
La loi d’orientation sur la santé votée par l’Assemblée Nationale dans Article 06 prévoit un centre de santé au moins pour 5 000 habitants. En commune I, cette desserte cache de nombreuses inégalités entre les quartiers. Djanguinébougou a une desserte d’un centre de sante pour 24709 Habitants (ASACODJA). ASACOBA (Plateau, Flabougou, Layebougou, Zékénékorobougou) un centre de santé pour 88724 habitants et enfin ASACOKOSA pour un centre de centre de santé pour 13967Habitants (qui sont le secteur de Salembougou plus Korofina Sud qui n’est pas de Banconi) .Ce qui fait qu’il y a des efforts à fournir au niveau de Banconi.
C’est l’une des raisons de la construction du centre Chérifla par le guide spirituel des Ançar Dine pour soulager la population et améliorer le recours aux soins.

CSCOM de Djanguinébougou (ASACODJAN)

Créé en 2000 par une (Association de santé communautaire) ASACO pour désengorger ASACOBA, ce centre est le seul centre communautaire en location. Son aire théorique est le secteur de Djanguinébougou ; mais il faut savoir que ce centre souffre de la sous fréquentation des habitants de ce secteur. Sa desserte est de 24 709 habitants. Le centre n’a qu’une seule sage femme, il dispose une infirmière obstétricienne. La structure est en location et a besoin d’un renouvellement. Il a de nombreuses difficultés pour fournir les soins qui lui sont assignés.
Pour le responsable du centre il affirme que le découpage administratif n’est pas un moyen de satisfaire des besoins de soins de la population, pour lui la correction et la réduction des inégalités géographiques de l’offre de soins doivent mobiliser un gros moyen financier relevant de la compétence ou l’implication de l’état .Nos activités dans le centre sont notamment la dotation initiale en médicament pour la vente, instruments Médicaux, Campagne(JNV) SIAN(semaine d’intensification alimentaire nutritionnel),lutte contre le paludisme ( autre gratuité pour la prise en charge) lutte contre le sida, l’excision, lutte contre la tuberculose , formation de nos agents de santé, la rentabilité de l’ASACO dans le quartier depuis sa création en 1999 est inestimable ,rapprochement des soins (santé) à la population, médicaments à cout amoindri ,contribution dans le domaine du chômage.
Selon son gérant de pharmacie un ancien de la boite, membre fondateur de l’ASACO nous témoigne qu’un taximan a l’habitude de refuser d’amener une femme enceinte dans leur structure pour des raisons d’accès au centre. C’est à dire que nous avons besoins d’appui et d’assistance à développer notre centre.

CSCOM de Korofina Sud (ASACOKOSA)

Ce centre a été créé en 1996 par l’appui de la Coopération Allemande. Son aire de santé est constituée de Korofina Sud et d’une partie de Banconi Salembougou. L’ASACOKOSA (Association de Santé communautaire de Korofina et Salembougou) a une desserte d’un médecin pour 16516, une sage femme pour 4129 habitants. Il y a également de nombreux stagiaires dans ce centre. Son aire ne dépasse pas 1 km2. Il ne fournit aussi que le PMA.
ENCADRE 6: Extrait de l’entretien avec le Médecin chef du CSCOM
Pour le Médecin du centre l’organisation spatiale du système de santé permet outre de connaitre son évolution.
ASACOKOSA a une faible fréquentation de sa population (faute de moyen financier), peu de gens sont informés du rôle des ASACO dans leur localité .Corriger, modifier, réduire les inégalités géographiques de l’offre de soins est un devoir de sensibilisation de la communauté (ASACO) Réduire d’avantage le coût de la prestation, impliquer d’avantage les ONG pour couvrir certain besoins des ASACO. L’ASACO ne dispose pas de financement extérieur. Pour cela ses activités sont pilotées par le Médecin Directeur (DTC), une sage femme responsable de la Maternité du PEV et PF, un Gérant, un comptable, un laborantin responsable labo, AS : soins un manœuvre gardien. IL manque de locaux pour les soins.

L’ACCESSIBILITE DES CENTRES

L’accessibilité se définit comme la traduction d’une possibilité de recourir aux institutions de santé (PICHERAL, 1984). Elle est fonction du couple distance/temps donc de l’éloignement de l’établissement de soins et de la longueur du trajet à parcourir. Joseph et al (1984), affirment également que l’accessibilité de situation relève directement de la proximité physique et peut se mesurer à l’aide d’une unité de longueur. Ces différentes définitions renvoient à l’accessibilité potentielle qui est un indicateur de santé, mais ne détermine pas à elle seule le recours effectif aux soins. Les dimensions sociale, économique culturelle et psychologique interviennent également (NIANG 1997).
Cependant, comme Arreghini (1989), nous pensons que l’accès aux soins est soumis en premier lieu aux facteurs géographiques. La distance physique et l’organisation socio-spatiale du système peuvent constituer une contrainte ou un avantage séparant ou rapprochant le malade du service de soins auquel il prétend (A. NIANG, 1997). La distance au centre de santé devient, ainsi, un indicateur évocateur de la qualité de la desserte des populations et de leur accessibilité aux Soins de Santé Primaires.
La localisation d’un centre de santé en termes de distance, par rapport aux villages et quartiers est un puissant indicateur de l’offre de soins. Le constat a toujours montré que les centres des villes ont une meilleure accessibilité. Cette remarque a été confirmée à Banconi notamment ASACOBA où tous les centres sont situés à proximité d’une route principale dans la commune. Le seul centre qui à un problème d’accessibilité semble être ASACODJAN, il est situé à moins de 500 m du goudron mais le chemin est difficile d’accès surtout pour les malades à cause des pentes et des ravins.
Tous les quartiers ou secteurs sont à moins de 3 km d’un centre de santé. La commission d’élaboration des règlements des CSCOM a tenu compte de cette situation puisqu’elle a suggéré que le quartier ou le village qui abrite le centre doit être accessible en toute saison, disposer d’un point d’eau, d’un marché et d’une école.
Les seules localités qui sont à une distance ≥ à 5km du centre sont les quartiers des communes limitrophes. En conclusion, nous pouvons dire que l’accessibilité géographique ne se pose pas autant de problème. La desserte médicale compte tenu de la présence des privées est suffisante mais il existe une disparité entre quartier. Certains quartiers sont bien desservis notamment les zones résidentiels et les zones de recasement alors que les anciens quartiers souffrent du manque d’infrastructure de spécialité. Quant à la desserte au personnel soignant, elle reflète la même situation que la desserte médicale.
ASACOKOSA : un CSCOM comme son nom indique (association de santé communautaire de Korofina et Salembougou) dont son aire couvre une partie de Banconi (Salembougou) et qui traverse par une route nationale qui handicape son accessibilité à la population consternée par les soins de santé.
L’accessibilité se dit aussi de la possibilité financière de recourir à des services de santé (couverture, assurance sociale) ou à une innovation médicale (pratique, technique, équipement, diffusion).La plus grande accessibilité est ainsi des objectifs premiers de tout système de santé dans sa dimension sociale (équité).
En outre le Mali dans son article 2 de la loi d’orientation sur la santé dit que la santé repose sur les principes fondamentaux d’équité, de justice, de solidarité, de participation de la population et de la société civile. Elle prend en compte les engagements internationaux auxquels la République du Mali a souscrit. C’est ainsi que l’Etat Malien a élaboré en 2010 une assurance maladie dénommée AMO pour L’accès de soins à tous.
En effet, les structures de soins à Banconi ont une tarification qui varie entre 500 et 1000 F.

Les pharmacies :

La politique pharmaceutique est une partie intégrante de la politique sanitaire. Elle a pour objectif de rendre accessibles, géographiquement, physiquement et financièrement à la population, des médicaments essentiels de qualité y compris ceux de la pharmacopée traditionnelle et les produits sanguins sécurisés. Outres les pharmacies, la prescription de médicaments essentiels présentés sous leur Dénomination Commune Internationale (DCI) constitue l’option fondamentale de la politique nationale de santé. Elle s’impose en conséquence à tout établissement de santé public ou participant au service public de santé et est fortement recommandée à tous les autres établissements de santé.
La répartition des officines à Banconi (cf. carte8), nous constatons qu’ il y a une relation avec la structuration démographique et économique de l’espace. Les axes routiers sont les liés d’implantation des officines, elle est inégalement répartie dans le quartier.
Vu la Constitution :Vu la loi n° 06-36 / AN-RM du 12 avril 1986 portant institution de l’ordre des pharmaciens ;Vu le décret n° 91-106 / P-RM du 15 mars 1991 portant organisation de l’exercice privé des professions sanitaires, modifié par le décret n° 92-050 / P-RM du 10 août 1992 ;Vu le décret n° 97-282 / P-RM du 16 septembre 1997 portant nomination des membres du gouvernement ;dans son Article 1er 2 3 : Le nombre d’habitants requis pour l’ouverture d’une officine de pharmacie ou d’un dépôt de produits pharmaceutiques est fixé comme suit : un établissement pour 7.500 habitants dans les agglomérations de 100.000 à 500.000 habitants; un établissement pour 6.500 habitants dans les agglomérations de 10.000 à 99.999 habitants; un établissement pour 5.500 habitants dans les agglomérations de moins de 10.000 habitants. Toutefois, chaque quartier du District de Bamako et des chefs-lieux de région doit comporter au moins une officine. Pour une meilleure couverture géographique dans la commune, des décisions du Ministre chargé de la santé fixeront, pour chaque région et le District de Bamako, chaque année, le tableau de répartition des officines sur toute l’étendue du territoire. La population, le nombre d’officines de pharmacie existantes, le nombre d’officines de pharmacie à pourvoir, le quartier disponible.

Table des matières

Introduction
PROBLEMATIQUE
Méthodologie
PREMIERE PARTIE : Processus d’occupation de l’espace de Banconi
Chapitre I : la commune I, cadre de l’étude
Chapitre II : Description des disparités spatiales à Banconi
DEUXIEME PARTIE : La géographie de l’offre et du recours aux soins
Chapitre I : Système de soins
Chapitre II: Analyse du recours aux soins
Conclusion
Référence Bibliographie

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