La fracture instrumentale en endodontie

La nature a doté l’Homme d’éléments ayant chacun un rôle spécifique. Les dents regroupent en grande partie les fonctions vitales de l’être humain. Organes de la parole, de l’échange et de la communication, ou encore de la survie par l’alimentation, la dent contribue à l’équilibre humain (7). C’est donc tout un art de conserver, de restaurer une santé bucco-dentaire et d’en inculquer les principes indispensables à la vie. Par une pratique quotidienne, le chirurgien-dentiste recommande, observe, modifie ou élabore un plan de traitement pour chacun de ses patients, dans le respect des lois de la Nature et du Code de déontologie (48,63). C’est avec précaution, en appliquant ses connaissances et en exprimant son art, que le chirurgien-dentiste entreprend une intervention prothétique, chirurgicale ou conservatrice. L’odontologie Conservatrice-Endodontie permet de maintenir dans son milieu naturel une dent, soit vivante à l’aide des restaurations composites ou métalliques, soit dépulpée grâce à l’endodontie. Le soin endodontique est un cas particulier. Acte délicat, car il se déroule « en aveugle » avec pour seule référence une image en deux dimensions. Acte minutieux, car sa complexité et sa variabilité entrainent un taux de complications plus important que celui de tout autre acte. Dans sa phase de nettoyage et de mise en forme, des accidents peuvent se produire pouvant influencer le pronostic (2, 4, 9, 16, 17). Des exemples d’accidents comprennent la formation de rebord, la création de canal artificiel, la perforation de la racine, et l’extrusion de la solution d’irrigation apicale (3). Tous ces problèmes conduisent à un pronostic réduit, mais toute erreur qui compromet le contrôle microbien est susceptible d’augmenter le risque d’obtenir un mauvais résultat. La fracture des instruments canalaires est l’un des incidents les plus gênants en thérapie endodontique, surtout si le fragment ne peut pas être enlevé. Les instruments canalaires fracturés peuvent inclure des limes endodontiques, latérales ou finger spreader ou forêts Gates Glidden, qu’ils soient fabriqués à partir de nickel-titane (NiTi), acier inoxydable, ou en acier au carbone. La prévalence d’instruments endodontiques fracturés a été rapportée entre 0,5 et 7,4%, mais elle a été rapportée de façon variable sur une base par dent ou par canal (1). Avec l’avènement d’instruments rotatifs en nickel-titane, il y a également eu une augmentation perçue dans la survenue de la fracture instrumentale (5, 6). Un certain nombre de protocoles de traitement pour éliminer les débris d’instruments dans le canal ont été décrits dans la littérature (12, 13, 18, 20, 22, 23, 24). Certains auteurs ont suggérés que l’objet, quel que soit le diagnostic endodontique initial, devrait être laissé dans le canal, et que la partie coronaire du canal doit être traitée selon des procédures standards d’endodontie (10, 11, 19, 26). Auparavant manuelle, l’endodontie est devenue mécanisée. Ainsi l’acte endodontique devient abordable. Cependant, au moment où les citoyens estiment que la société doit leur garantir la sécurité et la santé, un point d’ombre persiste: il s’agit des aspects juridiques liés à la fracture des instruments endodontiques. Les chirurgiens-dentistes comme les autres professionnels médicaux sont de plus en plus confrontés à des situations conflictuelles avec leur patient. Ils ne sont pas préparés à faire face à ces situations de crise qui sont mal vécues. De plus, la confrontation avec l’institution judiciaire augmente le désarroi du praticien.

LA FRACTURE INSTRUMENTALE EN ENDODONTIE

LES MECANISMES DE FRACTURE INSTRUMENTALE

Très peu d’études ont examinés la déformation ou la rupture en détail, la surface de rupture du fragment cassé a été soit examinée uniquement sous faible grossissement ou pas du tout. La rupture a été catégorisée macroscopiquement, en fonction de la présence ou l’absence de déformation adjacente au site de la fracture en «flexion» «torsion», ou respectivement (15). L’examen fractographique systématique, haute puissance a révélé deux mécanismes de fracture pour les instruments en nickel-titane entraînés par le moteur: du cisaillement (torsion) et de la fatigue (15, 30).

Défaut de cisaillement 

Les spécifications ISO (système d’impression de validation) / ANSI (commercial insurance notes) ont prescrit une méthode de test pour les instruments canalaires en acier inoxydable dont 3mm de la pointe de l’instrument était rigidement fixée et soumis à la torsion dans le sens horaire ou anti-horaire. Dans un rapport au début de torsion monotone d’un instrument en acier inoxydable, les photographies au microscope électronique à balayage de la surface de fracture ont montré la caractéristique typique de rupture par cisaillement (Figure 1). On y voit des fossettes asymétriques qui sont une caractéristique de la rupture ductile des métaux due à l’excès de contrainte monotone de cisaillement à proximité du centre de la surface de fracture. Cette méthode d’essai a été adoptée dans de nombreuses études sur les propriétés mécaniques des instruments en nickel-titane (21, 27). Shen et al. (61) ont testé des prototypes d’instruments en nickel-titane et publié quelques micrographies de faible puissance de la surface de fracture après l’essai. Les résultats ont montré l’aspect typique de la fracture de cisaillement: une déformation plastique des cannelures adjacentes au site de fracture et des marquages concentriques circulaires à la périphérie avec une « fibreuse » apparition dans le centre. Les régions fibreuses correspondent aux fossettes microscopiques de haute puissance, tandis que les marquages circulaires sont dus à l’abrasion des surfaces opposées de part et d’autre de la fracture .

La défaillance de fatigue 

Le terme «fatigue cyclique» a été utilisé pour décrire la rupture des instruments en nickel-titane après une rotation continue dans un canal incurvé d’après la remarque faite par le groupe de Messer rapporté par Miles (53). Un instrument rotatif travaillant dans un canal à courbure accentué est effectivement soumis (à savoir traction et compression d’amplitude égale) à un chargement cyclique complètement inversé (sous la forme d’une fonction sinusoïdale) à sa surface (59, 40, 43, 44). Une forme de chargement de fatigue, telle la flexion rotative a été impliquée comme la raison de la rupture dans 44 à 91% de cas d’instruments rotatifs en nickel-titane fracturés cliniquement (29). Comme la plupart des canaux radiculaires sont incurvés dans une certaine mesure, il y a un avantage évident d’avoir un instrument rotatif non susceptible à la fracture de fatigue. Cela a conduit à une forte augmentation du nombre de rapports dans la littérature endodontique ces dernières années, de soi disant «résistance à la fatigue» (généralement définie comme étant le nombre de tours soutenu avant rupture) des différentes marques de moteur à instrument en nickel-titane. Toutes ces études tentent de simuler la rotation de l’instrument dans une courbure afin de déterminer combien de temps (en termes de temps ou le nombre de tours), il durerait avant que la fracture de fatigue se produise.

Fatigue torsionnelle

Certains moteurs électriques spécialement conçus et commercialisés pour une utilisation avec des instruments rotatifs en nickel-titane ont incorporé un mécanisme pour fournir un contrôle de rétroaction pour le couple délivré; le moteur peut être configuré pour fonctionner en sens inverse une fois une valeur prédéterminée de couple est atteinte.

En raison de cette fonction « régulation de couple », l’instrument peut être soumis à répétition à des charges d’inversion de torsion et donc les risques d’échec dus à la fatigue de torsion (31, 32, 33, 47). Il y a plusieurs rapports sur la fatigue en torsion d’instruments rotatifs en nickeltitane. Un seul est disponible, dans lequel la pointe d’un instrument en nickeltitane (partie de 3 mm de ProFile taille 30,0.06 cône, Dentsply Maillefer; la tige étant rigidement serrée) a été tournée dans le sens horaire à un certain angle, suivi d’un retour à la position zéro; le nombre de cycles (inversion du sens de torsion) à la rupture a été enregistré (47). L’expérience a été répétée à différents contre-angles jusqu’à ce que l’instrument puisse soutenir 10⁶ cycles sans fracture. Une autre étude (54) d’un moteur à instruments en nickel-titane utilisé dans un «couple contrôlé» a montré que si un réglage à faible couple est utilisé, c’est àdire avec le moteur engagé souvent dans le sens inverse, l’instrument se fracture plus facilement.

Fractographie

Quelle que soit la méthode d’essai, des dizaines à des centaines de secondes de rotation (ou jusqu’à quelques milliers) avant la rupture ont été nécessaires pour diverses marques de moteurs d’instrument en nickel-titane. L’examen détaillé de la surface de fracture d’un instrument qui échoue uniquement à cause de la fatigue révélerait la présence d’une ou plusieurs origines de la fissure, une zone constante de la croissance de la fissure de fatigue à côté de son origine, un domaine de la croissance rapide de la fissure se manifestant par des fossettes de taille microscopique et de formes irrégulières, et, parfois, une lèvre de cisaillement où la région de croissance rapide de fissure rencontre la périphérie de la section transversale (29, 34, 35). Les piqûres de corrosion (le résultat d’attaques corrosives sur le matériau) peuvent être trouvées dans les échantillons fatigués par solution d’hypochlorite. Les origines de la fissure de fatigue sont généralement situées près de l’arête de coupe (en coupe transversale) ou des défauts près de la surface, telles que des rainures d’usinage, ou des défauts du sous-sol des instruments rotatifs en nickeltitane (Figure 3). Les striures microscopiques de fatigue sont une caractéristique de rupture par fatigue, avec chaque marque de la striure la position momentanée de la propagation des fissures pendant la phase de compression du cycle de charge. La fissure se prolonge ensuite de façon transgranulaire (à savoir en passant par les grains métalliques le long de sa trajectoire) perpendiculaire à la direction d’un maximum de tension résolue de l’origine de la fissure vers le centre de la section transversale. Il y a habituellement un manque macroscopique, de déformation plastique adjacente au site de fracture, et donc ce mode de défaillance a parfois été appelé à tort fracture ‘cassante’ dans la littérature endodontique. Malgré l’absence de défauts de déroulement / entassement, le mode de défaillance dans la rupture finale (due à une surcharge simple,) est macroscopiquement «ductile». Il a été constaté que l’instrument en nickel-titane semble se comporter comme un objet fragile à la fin de sa durée de vie par fatigue, remplissant le critère de Griffith pour une fracture de matériaux fragiles. C’est la fissure de fatigue (une fois une taille critique est atteinte et soumis à une contrainte critique) qui semble se propager rapidement pour provoquer une rupture brutale lorsque la force de fatigue est atteinte. Habituellement, pour un matériau métallique les zones montrant des fossettes de rupture (à savoir localement ductile) peuvent être observées s’il est fatigué à la chambre à la température du corps. Cela est également vrai pour les alliages en nickel-titane. Les apparitions fractographiques de différentes marques d’instruments en nickel-titane qui échouent à cause de la fatigue sont très similaires, bien qu’il puisse y avoir de légères différences en raison des différents modèles, probablement liés à la concentration du stress localement .

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FRACTURE D’INSTRUMENT 

Le retrait d’un élément fracturé par voie orthograde 

Selon une étude de Parashos et Messer, la fréquence de survenue d’une fracture instrumentale pour les limes Nickel-Titane est de 1 % avec une échelle comprise entre 0,4 % et 3,7 % (39). Le praticien peut proposer au patient différentes techniques pour retirer d’un canal un élément fracturé. Que ce soit le Kit de Masserann ou les inserts ultrasonores, tous ont des protocoles à utiliser avec précaution. L’utilisation de trois limes de petit diamètre par la technique du Bypass pour venir saisir l’instrument et le désengager du canal est habituelle. La technique du Bypass consiste à passer à l’aide d’un instrument endodontique de petit diamètre au-delà du fragment instrumental. Une fois dépassé, le fragment est déverrouillé grâce à l’élargissement du canal. Cependant, d’autres techniques ont été développées pour simplifier cette intervention difficile et aléatoire. La difficulté d’élimination des instruments fracturés dépend de la situation anatomique et du type d’objet fracturé.

Plusieurs facteurs anatomiques tels que l’épaisseur des parois dentinaires, le diamètre, la longueur et la courbure du canal doivent être appréciés avant d’entreprendre ces manœuvres. En effet, les méthodes d’élimination d’instruments fracturés se font aux dépens du tissu dentinaire.

L’évasement du canal pour atteindre l’élément fracturé: l’utilisation des ultrasons

La procédure consiste, dans un premier temps, à créer un accès direct jusqu’au niveau de l’obstacle et ensuite, à passer le long de ce dernier à l’aide d’inserts abrasifs, en éliminant la dentine l’enserrant pour le libérer des parois canalaires. L’instrument sera ensuite éliminé à l’aide d’inserts lisses de martèlement. Trois types d’instruments fracturés doivent être distingués : les cônes d’argent, les instruments d’obturation de type bourre-pâte ou condenseur thermomécanique et les instruments de préparation canalaire. Les cônes d’argent et les instruments d’obturation canalaire sont en règle générale entourés d’un film de ciment de scellement et sont plus faciles à éliminer dès qu’ils sont libérés de ce ciment.Les instruments de préparation canalaire sont plus difficiles à éliminer car ils sont engainés dans le canal. Toutefois,en raison de leur profil et de l’anatomie canalaire, ils ne sont jamais liés aux parois canalaires dans les trois dimensions. Le dégagement de la portion engainée et la vibration de l’instrument permettent en règle générale son élimination. Les instruments en Nickel-Titane ont tendance à se fracturer avec les vibrations de l’instrument ultrasonore. Ils sont alors dégagés en prenant appui sur la paroi radiculaire et en les faisant vibrer à faible puissance .

Les systèmes de retrait d’instrument fracturé : la trousse Masserann

Commercialisés par Micro Mega, ces instruments de précision sont des forêts Trépans qui peuvent être utilisés sur une clé ou sur un contre-angle. Ces forêts tournent dans le sens anti horaire. Suite à la formation d’une plateforme sur la partie coronaire de l’instrument, le forêt vient dégager la dentine qui entoure l’instrument fracturé. Une fois qu’une gorge est réalisée, le tube creux vient au contact de l’instrument et la pince de préhension, également appelée pointeau, est insérée dans le canal et saisit l’instrument. Le kit contient une pince d’extraction de 1,2 mm de diamètre, un manche moleté court, une clé plate et des trépans. Les trépans ont des diamètres de 1,1 à 2,4 mm, et sont présents sous deux longueurs de 21 mm (trépan court) et 25 mm (trépan long). Ces trépans présentent un diamètre extérieur supérieur de 0,3 mm à leur diamètre intérieur.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LA FRACTURE INSTRUMENTALE EN ENDODONTIE
I. LES MECANISMES DE FRACTURE INSTRUMENTALE
1.1 Défaut de cisaillement
1.2 La défaillance de fatigue
1.3 Fatigue torsionnelle
1.4 Fractographie
II. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FRACTURE D’INSTRUMENT
2.1. Le retrait d’un élément fracturé par voie orthograde
2.1.1. L’évasement du canal pour atteindre l’élément fracturé: l’utilisation des ultrasons
2.1.2. Les systèmes de retrait d’instrument fracturé : la trousse Masserann
2.2. Le bilan post opératoire : les techniques chirurgicales
2.2.1. Le réclinement du lambeau et la résection apicale
2.2.2. L’obturation rétrograde
III. FRACTURE INSTRUMENTALE ET TRAITEMENT ENDODONTIQUE
3.1. Bon pronostic
3.2. Mauvais pronostic
DEUXIEME PARTIE : EVOLUTION DEFAVORABLE DE L’INCIDENT : ACTION EN JUSTICE
I. LES DIFFERENTES RESPONSABILITES DU PRATICIEN
1.1. Sa responsabilité pénale
1.2. Sa responsabilité civile
1.3. Sa responsabilité ordinale
II. LA RELATION PRATICIEN-PATIENT
2.1. Le contrat médical
2.2. Les obligations de moyens et de résultat du praticien
2.3. Le Code de Déontologie Médicale
2.4. Le devoir d’information
2.5. L’instrument et la loi
2.5.1. L’instrument, un dispositif médical
2.5.2. La responsabilité du fournisseur
2.5.3. Le concept de l’aléa thérapeutique
III. LA CONDUITE JURIDIQUE FACE A UNE AFFAIRE DE FRACTURE INSTRUMENTALE
3.1 La réclamation amiable
3.2 Les juridictions civiles
3.3 La juridiction disciplinaire ordinale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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