LA FOSSETTE INTER-SIGMOÏDIENE ET LE COLON

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RAPPEL ANATOMIQUE : Le colon sigmoïde et la fossette inter-sigmoïdienne

Définition

Le colon sigmoïde ou colon pelvien est la partie du gros intestin située entre le colon iliaque en haut et le rectum en bas. Son appellation est liée à sa forme qui est habituellement une boucle qui réalise la lettre grecque « sigma» et dont le symbole est σ [1].

Anatomie descriptive

Situation et limites

Le colon sigmoïde ou anse pelvienne du colon est la partie terminale du colon dont l’origine se projette [3, 6, 9, 21]:
– en haut, au niveau de la ligne innominée de l’os coxal gauche, correspondant au bord gauche du détroit supérieur, au niveau du bord médial du muscle psoas gauche longé par les vaisseaux iliaques externes où il fait suite au colon iliaque,
– en bas en regard de la face antérieure du corps de la troisième vertèbre sacrée.
Le colon sigmoïde a une situation variable en fonction de sa longueur. Pour Testut [23], le colon pelvien ou colon sigmoïde occupe en entier 9 fois sur 10 (type court) le petit bassin.

Morphologie

Configuration externe

Le colon sigmoïde présente des bosselures plus marquées que sur le reste du colon ; celles-ci, disparaissent par étalement sur le rectum dans sa partie sous péritonéale. Il offre également à décrire deux bandelettes musculaires longitudinales (l’une antérieure et l’autre postérieure), au lieu de trois comme sur le reste du colon. Au fur et à mesure que l’on se rapproche du rectum, ces bandelettes perdent leur individualité pour se continuer avec les fibres longitudinales de ce dernier segment dutube digestif. Ces bandelettes donnent attache à de nombreux appendices omentaux. Certains [14, 23] ont signalé, dans quelques cas à hauteur de la troisième vertèbre sacrée, la présence d’un sillon sur l’une des faces de l’intestin. On note contrairement à la limite supérieure, un changement de calibre par un sillon visible marquant le passage du sigmoïde au rectum

Forme et trajet

Selon la forme, le trajet et la longueur de l’anse, on distingue trois types de colon sigmoïde (figure 4) :
– le colon sigmoïde court est situé dans le pelvis. Il a un trajet descendant jusqu’au rectum en longeant la paroi postéro-latérale gauche du pelvis tout en décrivant une ou deux sinuosités plus ou moins accentuées. Dans ce type, le trajet du colon est oblique en bas et à droite et rejoint directement le rectum sans décrire de boucle [3, 6, 9],
– le colon sigmoïde de longueur moyenne est situé dans le pelvis, mais, dans certains cas, il est abdomino-pelvien. Il descend contre la paroi latérale gauche du petit bassin, et atteint même souvent le plancher pelvien. De là, il gagne la paroi pelvienne droite en passant devant le rectum, remontant parfois jusque dans la fosse iliaque homolatérale. Arrivée à ce point, l’anse sigmoïdienne s’infléchit une nouvelle fois pour descendre de haut en bas et de droite à gauche, afin de se poursuivre par le rectum, à hauteur de la troisième vertèbre sacrée. Dans ce type, qui est le plus fréquemment rencontré [3, 4, 6, 9, 23] le colon pelvien décrit une boucle qui a la forme de la lettre grecque «sigma» d’où la dénomination de colon sigmoïde,
– le colon sigmoïde long est en situation abdomino-pelvienne. Au-delà du détroit supérieur il remonte verticalement dans· l’hypochondre gauche passant parfois à droite de la ligne médiane pour s’infléchir en bas. Il arrive au voisinage de l’articulation sacro-coxale droite, décrit une courbe de droite à gauche pour gagner la ligne médiane et s’infléchir en bas devant le sacrum. Il décrit dans ce cas une boucle à concavité inférieure et correspond, à la forme, que lui assignait Trèves [26], c’est-à-dire, celle de la lettre grecque « oméga» (Ω).

Dimensions

Selon Perlemuter [21] le diamètre du colon pelvien est de 3 cm à 6 cm, inférieur à celui des autres segments coliques. Sa longueur varie de 15 cm à 30 cm pour le colon pelvien court ; elle est d’environ 40 cm pour le type moyen, tandis que le colon pelvien long peut atteindre 60 cm voire 80 cm de longueur [3, 6].

Structure

Le colon pelvien comprend :
– une tunique séreuse,
– une musculeuse qui comporte une couche superficielle de fibres musculaires lisses dispersées longitudinalement, épaisse seulement au niveau des bandelettes, et une couche profonde de fibres circulaires,
– une sous-muqueuse où cheminent les vaisseaux et les nerfs du colon,
– une muqueuse qui est rosée sans villosité ni valvule connivente, seulement soulevée par des crêtes coliques répondants aux plis extérieurs qui séparent les bosselures [9].

Fixité

En raison de ses modalités de fixation, c’est un segment du colon habituellement très mobile. Il s’insère sur la paroi abdomino-pelvienne dorsale par le méso-colon pelvien ou méso-sigmoïde et son degré de fixité est variable selon les caractères anatomiques de ce dernier. Son insertion viscérale répond au bord postérieur du colon ilio-pelvien, dont elle partage naturellement la mobilité et les rapports. Son insertion pariétale, très irrégulière, mais entièrement fixe, est représentée par une ligne plusieurs fois coudée qui s’étend de la fosse iliaque gauche à la concavité du sacrum. Cette ligne, partie du bord externe du psoas, croise tout d’abord de gauche à droite la face antérieure de ce muscle ; puis, se redressant et suivant son bord médial, elle se porte obliquement de bas en haut et de dehors en dedans. Elle remonte ainsi jusqu’à la hauteur de la quatrième ou même de la cinquième vertèbre lombaire [23]. Il y a primitivement trois feuillets constitués par les deux feuillets du méso-colon primitif et par le péritoine pariétal postérieur primitif. L’accolement de ces feuillets s’effectue de haut en bas et s’arrête suivant une ligne oblique qui part du bord médial du muscle psoas gauche pour gagner la bifurcation aortique. Cette ligne d’arrêt de l’accolement constitue le deuxième segment ou racine secondaire du méso-colon primitif. Ainsi, sur toute la hauteur accolée, il existe un feuillet, dit feuillet de Toldt, qui est interposé entre les vaisseaux coliques pré-jacents et les organes rétro-jacents. Ce feuillet, double en réalité, représente le feuillet postérieur du méso-colon primitif et le péritoine pariétal primitif. Les variations d’évolution du méso-colon et celles de l’accolement permettent de distinguer différents types de côlon pelvien. Oberlin [18] décrivait quatre types:
– le colon pelvien long, avec long méso, dont la racine secondaire s’insère haut dans la fosse iliaque, le colon peut être aisément soulevé,
– le colon pelvien long, avec méso court, inséré bas au détroit supérieur,
– le colon pelvien court, avec long méso, inséré haut,
– le colon pelvien court, avec court méso collé dans le pelvis, constituant le colon fixé.
Quand le colon présente cette disposition, le méso disparaît parfois et le colon pelvien est appliqué sur la paroi par le péritoine qui passe au-devant de lui [4]. Dans ce cas, le feuillet postérieur du méso se soude au péritoine pariétal en produisant un fascia d’accolement situé en arrière des vaisseaux sigmoïdes normalement contenus dans le méso, et en avant des organes pariétaux.
On peut ramener ces dispositions et variétés à deux types selon Oberlin [18] qui affirme que « tantôt le colon terminal est mobile dans sa partie pelvienne, tantôt il est entièrement fixé ». Parfois, le colon iliaque ou même tout le colon descendant peut ne pas être accolé ce qui fait que la racine secondaire du méso remonte plus haut.

Rapports péritonéaux

Le colon pelvien s’insère sur la paroi abdomino-pelvienne dorsale par un long et large repli appelé méso-colon pelvien ou méso-sigmoïde qui est de nature péritonéale et qui contient les vaisseaux et les nerfs du colon. Ce méso-sigmoïde a schématiquement la forme d’un secteur circulaire présentant :
– deux faces: l’une antérieure, l’autre postérieure, limitant en avant du péritoine pariétal postérieur une dépression circulaire ou ovalaire, la fosse sigmoïde, encore appelée fossette inter-sigmoïde ou récessus inter-sigmoïdien (figures 5 et 6),
– un bord viscéral ou colique, qui s’insère sur la partie postérieure et supérieure du colon, dont il épouse les contours,
– un bord pariétal ou racine qui s’insère sur la paroi abdominopelvienne suivant une ligne coudée qui possède deux segments ou racines (figure 7):
* le premier segment est oblique de bas en haut et de gauche à droite. Il commence au niveau de la portion terminale du colon iliaque, c’est à dire en regard du bord médial du muscle psoas gauche, suit d’abord les vaisseaux iliaques externes qu’il longe de bas en haut et de dehors en dedans. Au cours de son ascension il enjambe les vaisseaux spermatiques chez l’homme ou ligament suspenseur de l’ovaire chez la femme ainsi que l’uretère gauche [3, 6]. Au-delà, il longe le flanc gauche de l’artère iliaque commune gauche, ayant au-dessous de lui la veine iliaque commune. Il parvient ainsi au niveau de la bifurcation aortique, sommet de l’angle, qui est parfois situé plus haut, pouvant s’élever jusqu’à la partie inférieure de la portion horizontale du duodénum [3, 23]. Dans d’autres cas au contraire, l’angle est situé plus bas que la bifurcation aortique. Ce premier segment est encore appelé racine secondaire,
* le deuxième segment a un trajet vertical descendant et médian, enjambant le promontoire ; il entretient des rapports avec le nerf pré-sacré et l’artère sacrée médiane. Il se termine à la partie inférieure de la troisième vertèbre sacrée et correspond à la racine primaire [6-23].
L’angle formé par les deux racines du méso-sigmoïde est un angle aigu ouvert en bas et à gauche, d’amplitude variable et correspond à l’orifice d’entrée de la fossette inter-sigmoïde. Cette dernière résulte d’un défaut d’accolement de la partie interne du méso-colon descendant et existe dans 70% des cas [12, 23]. Son orifice d’entrée qui occupe l’angle formé par les deux segments de la racine du méso-colon pelvien, siège sur le bord médial du muscle psoas. Il est circulaire ou ovalaire et son diamètre varie de 10 mm à 15 mm [23]. La fossette est profonde, formant une sorte d’entonnoir, qui se dirige obliquement de bas en haut et de gauche à droite. Elle est comprise entre la face postérieure du méso en avant et le péritoine pariétal postérieur en arrière. Sa longueur varie de 3 cm à 10 cm ; elle peut se prolonger jusqu’à la partie horizontale du duodénum et même jusqu’au corps du pancréas [3, 23]. Le péritoine forme également trois replis qui constituent des ligaments [21] :
– le plus important est le ligament infundibulo-colique. Il suit la paroi pelvienne entre la face postérieure du méso-sigmoïde et sa racine secondaire d’une part, et entre le ligament large gauche et le pavillon tubaire d’autre part, reliant donc le colon pelvien aux annexes gauches chez la femme,
– le ligament colo-iliaque qui prolonge la racine secondaire du méso-colon jusqu’à la paroi iliaque, est réduit,
– le ligament mésentérico-colique, tendu entre le méso-sigmoïde et mésentère, est, quant à lui, inconstant et rarement décrit.

Sujets cadavériques

Nous exploitions par observation et dissection 48 sujets dont 29 de sexe féminin et 19 de sexe masculin durant une période de huit mois (Mars à 0ctobre 2014). L’âge moyen des sujets était de 83 ans avec des extrêmes de 50 ans et 101 ans. Les sujets avaient un côlon gauche indemne et pas d’antécédent chirurgical susceptible de modifier la région étudiée.
Les corps étaient embaumés avec une fermeture des orifices naturels. Le schéma d’injection dans la carotide droite était le suivant : première injection d’Arthrex 200mL + 450mL d’eau pour une concentration en formol de 0.88 ; 2ème injection d’Arthyl26 350mL+4500 mL d’eau pour une concentration de 1.72 ; ces 2 injections permettaient d’atteindre une concentration corporelle totale de 1.3% de formol.
L’Arthyl 26 est un fluide artériel qui évite le dessèchement tissulaire tout en apportant une pigmentation naturelle et durable. Il est spécialement étudié pour les cas de pâleur excessive. L’Arthrex également un fluide artériel contenant des substituts de lanoline assurant un excellent résultat cosmétique. Il permet de conserver une souplesse naturelle des tissus cutanés. Utilisation également recommandée en co-injection avec un autre fluide artériel. Ces deux produits sont des fluides de conservation conseillés par la thanatopraxie France
Comme l’indique la fiche de collecte à la page 32 les paramètres étudiés étaient :
– les caractéristiques anthropométriques du sujet,
– les caractéristiques anatomiques de la FIS et du côlon sigmoïde,
– les rapports de cette FIS.

Instruments (figure 8)

– Toise horizontale
– Balance pour sujet
– Rapporteur, double décimètre
– Mètre ruban
– Ficelle
– Tige métallique graduée en millimètres à bout contondant
– Instruments de chirurgie
– Fiche de collecte
– Tableau, feutre
– Appareil photo marque Olympus.

LA FOSSETTE INTER-SIGMOÏDIENE ET LE COLON

Fréquence et morphologie de la fossette inter-sigmoïdienne

Nous observions 36 fois la présence de fossette inter-sigmoïdienne soit une fréquence de 75%. Elles étaient :
– étroites à fond visible dans 22,2% des cas (n=8) (figure 32),
– étroites à fond non visible dans 25% des cas (n=9) (figure 33),
– larges à fond visible dans 25% des cas (n=9) (figure 34),
– larges à fond non visible dans 27,8% des cas (n=10) (figure 35).

METHODE

Notre étude réalisée au Laboratoire d’Anatomie des Alpes Françaises à Grenoble en France a pour objectif d’établir la fréquence de la fossette inter-sigmoïdienne (FIS) et d’en décrire la morphométrie et les rapports. La littérature internationale prospective dans ce domaine reste très pauvre voire inexistante en Afrique. Notre travail présente cependant des limites et des avantages.

Limites

Nous relevons :
– des mensurations effectuées sur des corps embaumés mais néanmoins à une faible concentration de formol;
– une limitation à des sujets d’origine caucasienne ;
– la taille réduite de l’échantillon
– la difficulté d’établir un lien statistiquement significatif selon le sexe compte tenu de l’inégale répartition (29 hommes et 19 femmes);
– une pauvreté de la littérature, pour mener une critique comparative.

Avantages

Ils sont liés au type d’étude (observation et par dissection), à la reproductibilité et à la fiabilité de la méthode renforcées par la bonne conservation des corps, atténuant ainsi les difficultés de dissection.

RESULTATS

Les commentaires sur nos observations restent limités par la pauvreté de la littérature Comparative.

Fréquence et pathogénie de la fossette inter-sigmoïdienne

Une revue de la littérature montre que la FIS est présente dans la plupart des autopsies. Ainsi, elle est retrouvée dans 50 à 75% des cas par Delmas [4], dans 75% des cas par Testut [23], dans 98,6 % des cas par Mané [15], dans 60 à 85% des cas par Berthet [2].
La FIS est rarement décrite. Les auteurs attestent qu’elle résulte d’un défaut d’accolement, de coalescence du mésentère primitif avec le péritoine pariétal [11, 13, 23]. Il ne s’agit pas d’une simple juxtaposition entre les deux feuillets du méso-sigmoïde comme le sous-entend Jorge [8]. Chez les vieillards on peut voir un accolement plus prononcé encore, l’anse sigmoïde est peu mobile, la FIS tend à disparaître [13]. En effet certains auteurs [14, 23] soutiennent que la FIS est généralement présente dans la petite enfance, mais elle tend à disparaître avec l’âge.
La présence de la FIS n’explique pas à elle seule la survenue de hernie interne. La condition première de production de la hernie est le relèvement anormal de l’anse dans la cavité abdominale, relèvement qui rend accessible le seuil de la fossette comme le précise Lapeyre [11] dans sa contribution à l’étude de la pathologie et de la chirurgie du colon pelvien.
Aussi l’ouverture et la profondeur de ce tunnel doit-t-elle être suffisante pour incarcérer une anse et provoquer secondairement son étranglement. Ainsi dans notre série le calcul des volumes selon la formule suscitée permet de retrouver dans 13,9% des cas (n=5). Une FIS de plus de 9 cm3 qui est compatible avec la pathogénie de ces hernies.

Morphologie de la fossette inter-sigmoïdienne

Madiba et al [14] sur des cadavres frais de types caucasien, africain et indien, décrivent trois formes de fixation des racines du méso-sigmoïde. Dans l’ensemble, ils observent la forme « droite » dans 45%, la forme « en U inversé » dans 37% et la forme « en V inversé » dans 18%. Pour eux la présence de la FIS est liée à la forme en V inversé et non aux autres formes. Dans cette étude, la forme en U est plus rencontrée chez le sujet de race noire tandis que celle droite est l’apanage de la race blanche la forme « en V inversé » est commune aux deux races. Olusegun [19] au Nigeria retrouve dans sa série qu’environ 82% des sujets vivants et 74% des sujets cadavériques ont une forme en U inversé de la FIS.
Poirier et Charpy [22] mentionnent juste son caractère de cul de sac profond sans apporter de données sur les mensurations. Selon Testut [23] il s’agit d’un orifice circulaire en regard de l’artère iliaque commune gauche un peu au-dessus de sa bifurcation lorsqu’on récline le colon ilio-pelvien et son méso. Il trouve que le diamètre de son orifice d’entrée varie ordinairement de 10 à 15 millimètres sans préciser dans quel plan. D’autres auteurs [5, 20] comparent cet orifice à un doigt de gant. Alors que dans notre série ils sont mesurés, avec des extrêmes de 5 à 60 millimètres pour le diamètre transversal et de 5 à 80 millimètres pour le diamètre longitudinal. Il est décrit invariablement par tous, comme une cavité en forme de cul-de-sac ou d’entonnoir.

Rapports de la fossette inter-sigmoïdienne :

Testut [23] décrit aussi la FIS comme une ouverture qui regarde en bas et un peu à gauche. Elle est ordinairement située au niveau même de l’insertion pariétale du méso-colon ; plus rarement, on la voit s’écarter de ce bord pour se rapprocher plus ou moins de l’intestin. Elle se dirige obliquement de bas en haut et de gauche à droite en suivant par conséquent la même direction que l’artère iliaque commune gauche. Nous retrouvons quasiment cette direction par une exploration à l’aide de la sonde cannelée. Nous précisons dans notre série que le sommet de cet entonnoir ou fond de la FIS est le plus souvent en dessous de la bifurcation aortique.
Nous constatons également que la FIS est située, non pas entre les deux feuillets du méso-colon ilio-pelvien, comme le dit Jorge [8], mais entre ce méso et la paroi abdominale. Sa profondeur pour Testut comme dans notre étude varie beaucoup suivant les sujets : elle est habituellement de 5 ou 6 centimètres ; mais elle peut dépasser de beaucoup ce chiffre. En effet le sommet de la fossette peut remonter jusqu’à la troisième portion du duodénum [3, 23]. Nous montrons au cours d’une de nos dissections qu’il affleure le pôle inférieur du rein gauche (figure 38).
Nous établissons une corrélation entre la longueur du colon d’une part et les dimensions (diamètres, profondeur et longueurs des racines) de la FIS d’autre part (Figure 39).
Nous visualisons des FIS larges et profondes sur des sigmoïdes courts et des FIS étroites et peu profondes sur des colons pelviens longs, contrairement à Godlewski [6] qui trouve que la FIS est pratiquement inexistante dans les sigmoïdes courts mais devient profonde lorsque le sigmoïde est long.

APPLICATIONS

Les hernies internes qui se font dans la FIS sont extrêmement rares. Dans son mémoire de 1890 consacré à l’étude de diverses hernies internes, Jonnesco [24] ne relate que deux cas de la variété. Néanmoins ces dernières années on assiste à des rapports de cas plus fréquents. En 1999 Thomson [25] notait 27 cas dans la littérature. La dernière publication en date [27] fait état de 62 cas de hernie de cette entité. Elles représentent entre 4 et 8 % des hernies internes et sont souvent étranglées, l’orifice herniaire étant étroit et peu extensible [1]. Le diagnostic de hernie inter-sigmoïdienne peut être évoqué en visualisant des anses grêles dans la gouttière pariéto-colique gauche [1, 16] lors d’une exploration chirurgicale avec une forte suspicion décelable au préalable à la tomodensitométrie (figures 40 et 41).\

Table des matières

RAPPELS
I. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE : le péritoine et les mésos
II RAPPEL ANATOMIQUE : le colon sigmoïde et la fossette inter-sigmoïdienne
II.1. Définition
II.2. Anatomie descriptive
II.2.1. Situation et limites
II.2.2. Morphologie
II.2.2.1.Configuration externe
I.2.2.2. Forme et trajet
I.2.2.3. Dimensions
II.2.3. Structure
II.2.4. Fixité
II.3. Rapports péritonéaux
MATERIEL ET METHODE
I. MATERIEL
I.1. Sujets cadavériques
I.2. Instruments
II. METHODE
RESULTATS
I. DONNEES ANTHROPOMETRIQUES
I.2. Poids
I.3. Angle xiphoïdien
I.4. Distance entre les épines iliaques ventro-crâniales
I.5. Distance entre le milieu de la ligne bi-épineuse (EIVC) et le pubis
II-LA FOSSETTE INTER-SIGMOÏDIENE ET LE COLON
II.1. Fréquence et pathogénie de la fossette inter-sigmoïdienne
II.2. Forme et longueur du colon sigmoïde
II.4. Racines
II.5. Profondeur et volume
II.6. Rapports
DISCUSSION
I. METHODE
I.1. Limites
I.2. Avantages
II. RESULTATS
II.1 Fréquence et pathogénie de la fossette inter-sigmoïdienne
II.2 Morphologie de la fossette inter-sigmoïdienne
II.3 Rapports de la fossette inter-sigmoïdienne
III. APPLICATIONS
CONCLUSION
REFERENCES

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