La formation pour améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse au bloc opératoire

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La formation pour améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse au bloc opératoire

Des outils de formation plus ou moins ciblées sur la PECM au BO existent, qu’il s’agisse de formations « classiques » (26), en e-learning (27) ou utilisant la méthodologie de simulation en santé (28–32). Cependant ces formations ne sont pas ciblées spécifiquement sur les EM de PECM au BO. C’est dans ce contexte que l’outil a été développé. Le contenu scientifique d’un outil de formation à la PECM au BO doit être en mesure de répondre à différentes exigences : être en phase avec les situations à risques classiquement identifiées en établissement de santé (13), les EM déclarées et analysées par les sociétés savantes et établissements de santé, mais également les recommandations afférentes au processus de PECM au BO (7,8). Les risques médicamenteux étant répartis sur l’ensemble du parcours patient au BO, l’offre pédagogique doit également couvrir tous les temps opératoires. Afin de proposer un outil visant à être utilisé au niveau national, il semblait primordial d’assurer sa validité scientifique grâce au concours des sociétés savantes, mais également en assurant un travail multicentrique et interdisciplinaire.

Création d’un groupe de travail

Champs d’expertise attendus

La définition du contenu scientifique et l’élaboration des différents scénarios de formation nécessitant un travail interdisciplinaire et multicentrique, il devait regrouper différents champs d’expertise : expertise disciplinaire (anesthésie, pharmacie), expertise métier (infirmier, médecin, pharmacien…) et expertise pédagogique. Afin de renforcer la légitimité de l’outil, il était important de représenter les différentes sociétés savantes impliquées dans ces champs d’expertise. Ainsi, un groupe de travail (GT) a été constitué, composé de : deux MAR, une du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Bicêtre (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP)), et un MAR du CHU Grenoble Alpes représentant tous les deux de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et de la Société Francophone de Simulation en Santé (SoFraSimS) ; une IADE du CHU Bicêtre (AP-HP), un pharmacien du CHU de Nice représentant de la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) et de la SoFraSimS, une pharmacienne du CHU de Nice ; un pharmacien du CHU de Poitiers représentant de l’Association pour le Digital et l’Information en Pharmacie (ADIPh) et un interne en pharmacie du CHU de Caen membre également de l’ADIPh. Les différentes sociétés savantes impliquées avaient également des axes de travail en commun : la gestion des risques et la simulation autour de la PECM. Mais elles avaient également des compétences complémentaires respectives : l’ADIPh avec le développement des chambres des erreurs à 360° (IatroMed 360°, SimuDM 360° ou SimUPAC 360° (33)) ; la SFAR et la SFPC : prévention erreurs médicamenteuses (7,8), la REMED (24), recommandations anesthésie et soins intensifs, simulation et la SoFraSimS : bonnes pratiques de simulation (34).

Organisation et règles de fonctionnement du groupe de travail

Les travaux se sont échelonnés sur 20 mois de novembre 2020 à juillet 2022 pour définir le contenu scientifique, médical et pharmaceutique à intégrer à l’outil de formation à la PECM au BO.
L’ensemble des réunions du GT se sont déroulées en visioconférences du fait des contraintes géographiques, pandémiques et environnementales.
Au cours du développement de cet outil, 50 réunions de travail en groupe restreint (un interne en pharmacie et entre 1 et 3 pharmaciens/MAR) entre décembre 2020 et juillet 2022, d’environ 1,5 heures chacune ont eu lieu (Figure 1). Elles ont principalement été nécessaires pour réaliser la cartographie des risques et les situations à potentiellement intégrer à la base de données d’EM, assurer la construction de la plateforme et faire le lien entre le contenu scientifique et cette dernière.
Concernant l’élaboration du contenu scientifique de l’outil, 14 réunions, d’environ 1,5 heures chacune ont été nécessaires entre mai 2021 et mai 2022, cette fois-ci en présence de tout le GT. Elles avaient pour objectif principal d’établir le contenu scientifique de chaque scénario.
L’ensemble des documents utilisés étaient réalisés via des documents partagés en ligne, afin de limiter la multiplicité des documents et de favoriser leur partage, leur évolution et leur diffusion.
Un binôme pharmacien/interne en pharmacie avait un rôle organisationnel. Il s’occupait de la planification des réunions régulières entre les différents membres du GT et assurait la synthèse des échanges sous forme de comptes-rendus.
En fonction des réunions planifiées et des thèmes abordés, des personnes extérieures au GT pouvaient être sollicitées pour apporter leur expertise ou leur avis.
En parallèle des réunions, des travaux avec les équipes locales de chaque établissement pouvaient être mis en place, permettant une bonne préparation des réunions ultérieures.

Risques d’erreurs médicamenteuses issues de cartographies des risques au bloc opératoire

Les cartographies des risques sont très fortement recommandées pour mieux appréhender l’ensemble des risques des différents processus des établissements de santé (39). Pour couvrir l’ensemble des processus de la PECM au BO, une cartographie des risques peut ainsi être classiquement réalisée. Il est aussi parfois possible d’envisager une cartographie générale macroscopique de la PECM sur l’établissement, intégrant des situations à risques propres au BO. Dans ce cadre, nous avons souhaité baser notre travail de synthèse et de répartition des différentes EM sur une cartographie des risques « générique », synthèse de différentes cartographie présentes dans les établissements des membres du GT ou identifiées dans la littérature.
Cette cartographie avait pour objectif d’identifier les causes et les effets des modes de défaillance (situations à risques d’erreur) aux cours des différentes étapes du processus de la prise en charge du patient. La cartographie permettait d’obtenir une vue d’ensemble des EM potentielles sur l’ensemble du processus et ainsi assurer une meilleure construction des scénarios de formation, avec des erreurs pouvant être présentes à toutes les étapes/sous étapes du processus.
La littérature sur les cartographies des risques de la PECM au BO est relativement pauvre (Tableau 4). Cela peut s’expliquer par le fait que les cartographies des risques sont réalisées de façon indépendante et autonome dans chaque établissement de santé et que peu sont publiées dans la littérature.

Sélection de parcours et profils patients nécessaires pour articuler les situations à risque/erreurs médicamenteuses

Avant de sélectionner les erreurs à intégrer à l’outil, le GT s’est focalisé sur le(s) parcours patient(s) sur le(s)quel(s) baser la formation. En effet, conformément à ce que les professionnels de santé vivent dans leur pratique quotidienne, les situations à risque d’erreur partent toutes d’un ou plusieurs patients, qui peuvent s’inclure dans des parcours patients plus ou moins bien codifiés. En suivant ce format, l’apprenant sera plus rapidement immergé dans une pratique fidèle à celle qu’il côtoie quotidiennement. Pour pouvoir créer des scénarios cohérents, une réflexion sur le profil des patients à intégrer a été réalisée.
Le GT s’est questionné sur la façon d’articuler les EM issues de base de données, de la littérature, de cette cartographie des risques, entre un ou plusieurs patients. La première solution avait comme avantage de n’avoir à réaliser qu’un seul dossier patient ce qui facilite la compréhension du cas par les apprenants. Cela permettait aussi de suivre un patient tout au long de sa prise en charge : de son accueil au BO à sa sortie en SSPI. Les inconvénients du patient unique étaient qu’il était difficile de rendre cohérentes l’ensemble des erreurs au long du parcours. D’un point de vue chronologique, l’apprenant n’aurait pas eu la possibilité de réaliser le scénario dans l’ordre voulu, il aurait dû commencer par l’accueil au BO et finir en SSPI pour simuler la vraie vie. Avoir un scénario se réalisant obligatoirement dans un ordre établi n’était pas la volonté du GT.
L’autre option, correspondant à plusieurs patients présents au même moment au BO, à des stades différents d’une intervention, avait plusieurs avantages. Cela correspondait aux habitudes des MAR qui suivent plusieurs salles en parallèle et donc des patients bénéficiant de différentes interventions. Celles-ci pouvaient donc être variées et permettre des erreurs en lien avec une PECM spécifique de ces opérations. Du point de vue de l’apprenant, cela laissait la possibilité de commencer par la partie désirée. Il était donc plus libre dans la conduite de sa formation. Le principal inconvénient d’avoir plusieurs patients était surtout technique pour le GT : cela nécessitait de créer plusieurs scénarios avec des patients pris en charge pour des interventions de différentes natures.
Compte tenu de ces éléments, il a été décidé de choisir plusieurs patients à différents temps opératoires.
Pour chaque temps opératoire, une zone de soins a été réfléchie, sous forme de « sphère à 360° ». Chaque sphère est composée d’une zone de soins : unité de soins, salle de soins, chambre patient, bloc opératoire, local de stockage, …
Trois patients à trois temps opératoires différents ont été créés : pré-opératoire, per-opératoire et post-opératoire (Tableau 8).

Synthèse et validation des parcours patients et des risques/erreurs médicamenteuses

Le BO étant une zone à risque de survenue d’EM, comme le met en avant la proportion de never events applicables au bloc opératoire, le contenu scientifique devant être intégré à l’outil doit permettre de couvrir une part importante des situations de risques de survenue d’EM. La méthodologie de choix des EM, par une analyse des EM de la littérature, des recommandations de sociétés savantes et de bases de données a été menée pour être exhaustif dans le recueil de données. La structuration des données sous forme de cartographie des risques a permis de répartir les EM sur les différents temps opératoires, en les articulant sur trois patients différents, afin d’être conforme à la vraie vie des BO. Le choix des EM, basé sur des critères préalablement établis (gravité, fréquence, universalité, facilité à mettre en scène, …) a permis de rendre plus robuste leur choix, et ainsi d’éviter des « erreurs dans l’erreur » ou une non universalité des EM. Les 22 EM qui ont ainsi été choisies et réparties dans cinq sphères différentes devaient être en mesure de répondre à la majorité des problématiques en lien avec la PECM au BO. Après une relecture de ces EM et parcours patients par les membres du GT, une sollicitation de relecteurs, anciens candidats s’étant proposés pour faire partie du GT mais finalement non disponibles ou membres des établissements des participants au GT a pu être réalisée afin de fiabiliser le scénario proposé pour intégration à l’outil de formation.

Avantages et inconvénients de la réalité virtuelle, comparée aux autres techniques de simulation

En comparaison avec la simulation humaine, la VR ne nécessite pas autant d’acteurs (formateurs, figurants) à chaque séance de simulation. La VR permet également de s’affranchir de tous les locaux et matériels nécessaires à la mise en situation, utilisés a minima pour contextualiser la séance de simulation, a maxima pour faire manipuler un certain nombre d’éléments de l’environnement. Le contenu de la formation est également constant au cours du temps et n’est pas influencé par le jeu des acteurs ou une hétérogénéité de comportement d’un environnement ou d’un matériel, qui peut varier au fur et à mesure des séances. La simulation humaine se réalise en groupe restreint et il est parfois difficile de faire participer l’ensemble des apprenants à l’étape de mise en situation, à la différence de la VR qui peut être faite à tout moment et à plus grande échelle. Il est également nécessaire de regrouper les apprenants dans un même lieu, ce qui est logistiquement parfois difficile à mettre en place. La VR permet également la mise en place de scénarios plus difficilement réalisables comparé à la formation humaine ou même synthétique : zones à accès restreint, diffusion d’une épidémie, … (50).
La simulation humaine permet quant à elle une plus grande interaction et la collaboration des apprenants entre eux simule mieux la vraie vie. Ce type de simulation permet une forte implication des apprenants qui peuvent alterner les rôles d’observateurs et d’acteurs, rôles ayant tous les deux un intérêt dans la formation (51).
La simulation synthétique, à l’instar de la formation humaine, se réalise en groupe limité et nécessite également la présence des apprenants dans un même lieu, au même moment. Ce format de simulation nécessite également beaucoup de matériel, souvent difficilement déplaçable. Dans le cas de simulation procédurale, le déplacement du matériel est souvent possible (bassin, bras de mannequin, …), mais dans le cas de simulation pleine échelle nécessitant un mannequin connecté et relié à des appareils de suivi, le transport devient complexe. La simulation synthétique est généralement effectuée dans des centres de simulation, parfois réalisées in situ, mais limite souvent le nombre d’apprenants formés simultanément.
La simulation synthétique, à la différence de la VR ou de la simulation humaine, permet la réalisation de gestes techniques sur des mannequins ou des dispositifs de simulation. Même si la ressemblance avec la vie réelle n’est pas parfaite, des mannequins et dispositifs de simulation de plus en plus sophistiqués sont développés pour se rapprocher des conditions réelles (52).
Deux grandes catégories de simulation électronique sont retrouvées : la simulation en VR et la simulation en images de synthèse. La VR, en comparaison avec la simulation en images de synthèse, présente certains avantages. La VR entraîne un effet d’immersion plus important. Les prises de vues correspondant à des environnements réels, l’apprenant peut s’identifier plus facilement à ce qu’il connaît. Ces deux catégories de simulation sont compatibles avec l’utilisation de casques de VR. Cela permet de favoriser le côté immersif des outils mais peut causer fatigue visuelle ou nausée (cinétose ou motion sickness en anglais) (49). L’utilisation d’un casque de VR doit donc être faite avec précaution durant les sessions de formation. D’un point de vue financier, la réalisation de simulation en images de synthèse nécessite une expertise et un temps important de développement se répercutant sur le prix de l’outil. L’évolution des outils créés par cette technologie est également plus complexe qu’une prise de vue à refaire et nécessite de nouveaux développements, également coûteux. Pour pouvoir utiliser ces nouveaux outils, une bonne adhésion aux outils informatiques de la part des apprenants est importante et nécessite une vigilance de la part des formateurs et un potentiel accompagnement technique de certains apprenants. La VR, quant à elle, peut évoluer facilement au cours du temps. Il est possible de réaliser de nouvelles prises de vues et de les intégrer dans les sphères déjà créées et réaliser ainsi un nouveau scénario (44,53). Même si le coût de développement de la simulation en VR est inférieur à celui d’images de synthèse, il reste non négligeable.
L’utilisation des nouvelles technologies dans la simulation fait partie du panel d’outils permettant la poursuite de la formation, de façon innovante, durant les crises sanitaires comme la pandémie de COVID-19. L’utilisation d’un outil de formation numérique limite également le contact avec du matériel. Cela peut avoir un intérêt pour diminuer le risque lors de la formation aux risques CMR par exemple mais peut diminuer l’interaction lors de la nécessité de former à la réalisation de gestes techniques (en chirurgie par exemple).
Les différentes techniques de simulation peuvent être comparées suivant différents critères permettant de choisir la technique la plus adaptée en fonction des objectifs pédagogiques (Tableau 11).

Atouts du Learning Management System

L’utilisation d’un LMS permet à l’apprenant de gérer le moment et le lieu de réalisation de sa formation (68). En s’affranchissant de la nécessité de réunir un ensemble d’apprenants en un même lieu et au même moment, la formation est rendue plus flexible et plus adaptable à l’agenda des apprenants et des formateurs et favoriser la meilleure gestion de la vie professionnelle et personnelle des apprenants.
Le LMS permet au formateur de créer, d’importer et d’organiser un certain nombre de ressources pédagogiques : des informations, des présentations, des formations, des cours, des quiz, des références… L’apprenant peut ainsi consulter des ressources au format varié. Il peut également localiser et revoir rapidement et facilement des formations déjà effectuées. Il a la possibilité de ne pas suivre les formations qu’il maîtrise déjà et ainsi focaliser son apprentissage sur ses points à améliorer (68). Cette flexibilité laisse également à l’apprenant la possibilité de consolider ses compétences sur des items déjà étudiés avant la réalisation de formations plus approfondies sur un même sujet.
Un LMS peut permettre aux formateurs de réutiliser les supports de cours, de réaffecter les questions des quiz à différents tests et de partager facilement le contenu des cours avec d’autres formateurs. Cette optimisation de la gestion des contenus entraîne un gain de temps et de ressources pour les formateurs une fois les premières formations réalisées.
Le LMS permettant d’avoir accès à l’ensemble des « clics » des apprenants, il peut permettre de consulter et de s’adapter plus facilement/rapidement au besoin/niveau des apprenants : réussite aux questions posées, contenus plus utilisés, plus appréciés… Il permet ainsi de mesurer l’efficacité pédagogique d’une formation. La satisfaction des apprenants est également plus facilement recueillie (icône d’émotion par exemple) (69).

Freins du Learning Management System

La mise en place d’un LMS peut nécessiter une expertise informatique extérieure. Des dépenses importantes peuvent être engagées pour que le LMS corresponde aux attentes de l’outil final. La technologie LMS, dans sa mise en œuvre et sa maintenance, peut être un obstacle pour une personne non initiée. Le développement des outils sur une telle plateforme nécessite de prévoir du temps pour configurer le système, créer et gérer les utilisateurs. Même si l’utilisation d’un LMS permet de rendre les formateurs autonomes dans la gestion de leur formation, ils doivent être accompagnés par des personnes ayant une compétence informatique avancée pour pallier les dysfonctionnements rencontrés et aider à la bonne utilisation de la plateforme.
Les apprenants peuvent également avoir besoin d’aide dans les premières étapes d’utilisation de la plateforme. Bien que les produits LMS se veulent simples à utiliser, les apprenants, comme les formateurs, rencontrent parfois des problèmes liés à une technologie qu’ils ne maîtrisent pas forcément (70). Un tutoriel d’utilisation peut permettre de pallier ces difficultés lors des premières utilisations. La mise en œuvre d’un LMS peut aussi se heurter à la résistance des apprenants et des formateurs. Certaines personnes sont en effet réticentes au changement et l’utilisation de technologies nouvelles peut perturber leurs habitudes (71).
Les apprenants peuvent estimer que l’ajout d’une nouvelle plateforme alourdit la formation et que cela entraîne une perte de temps. En formation autonome, l’absence d’interaction directe avec un formateur peut également être un frein à l’utilisation de ces technologies. Du côté des formateurs, cela peut être perçu comme une augmentation de la charge de travail lors de la mise en place initiale des outils. Les apprenants, comme les formateurs peuvent être attachés aux méthodes de formations traditionnelles : cours magistraux ou travaux pratiques en présentiel par exemple.

Développement d’un outil combinant le Learning Management System à la réalité virtuelle à 360°

Pour justifier l’investissement humain et financier dans ce projet, le LMS à 360° choisi devait permettre d’inclure facilement les scénarios établis et répondre aux exigences du GT d’un point de vue scientifique, technique et pédagogique.

Rédaction du cahier des charges

Le LMS 360° choisi devait répondre à différentes exigences qui ont été spécifiées dans un cahier des charges élaboré par le GT et présenté ci-après.

Réalité virtuelle à 360°

Le format de VR à 360° devait être compatible avec différents supports : ordinateur sous différents systèmes d’exploitation (Microsoft, macOS), smartphone et tablette (Android, iOS). Ce format devait également être compatible avec des casques de VR.
Le module VR devait permettre d’intégrer jusqu’à 10 sphères contenant chacune jusqu’à 20 points d’intérêt (point of interest en anglais, POI). Les POI correspondent à des zones cliquables permettant d’afficher une ressource. Cette ressource peut être sous forme de photo, de vidéo, de document ou de question. Ces POI sont des éléments indispensables à la réalisation d’outils de simulation en VR interactifs.
Dans ce module en libre accès, des modifications mineures comme le changement des titres des intitulés, des POI, des items ou des questions devaient pouvoir être faites de façon autonome sans la nécessité de prestations extérieures.
Les vidéos, photographies et fichiers audios présents dans les POI devaient être en haute définition. Associés à cela, les quiz, questions à choix multiples (QCM), questions à choix simple (QCS) et questions courtes à champ libre présents en différents points du parcours immersif devaient permettre la remontée de données. Des liens hypertextes devaient aussi pouvoir être intégrés aux POI.
À des moments déterminés, il devait également être possible d’afficher des pop-ups. Leur intérêt est de simuler la vraie vie et notamment les interruptions de tâches. Ces pop-ups devaient être sous forme de photographie, vidéo, texte ou son.
Ce module de VR devait être interfacé avec la plateforme LMS. La remontée de données entre le module de VR à 360° et le LMS devait se faire au format SCORM (Sharable Content Object Reference Model) 2004/LTI (Learning Tools Interoperability). Dès la validation du parcours par l’apprenant, les données recueillies devaient être transmises au LMS en un seul paquet de moins de 40 ko.
Dans cette trame SCORM/LTI, les données d’identification, le temps d’investigation total et par POI, l’ordre et le nombre de consultation de chaque POI, le résultat aux questions et quiz devaient, entre autres, être présents.
En cas de fermeture de la page web, l’apprenant devait être en capacité de poursuivre la formation au point où il s’était arrêté. Cela est possible grâce au recueil des données dans le LMS dans des tables identifiées. L’information de la déconnexion de la plateforme de la part de l’apprenant devait être enregistrée dans la base de données.
L’ensemble des données recueillies devaient être facilement récupérable pour pouvoir être analysées (Figure 10).

Table des matières

Liste des annexes
Introduction
I. Quel contenu scientifique doit être intégré à un Learning Management System 360° pour améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse au bloc opératoire ?
A. La prise en charge médicamenteuse au bloc opératoire
B. Les outils pour améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse au bloc opératoire
C. La formation pour améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse au bloc opératoire
D. Création d’un groupe de travail
1.Champs d’expertise attendus
2.Organisation et règles de fonctionnement du groupe de travail
E. Identification des erreurs médicamenteuses à intégrer à l’outil
1.Erreurs médicamenteuses issues des évènements indésirables déclarés au bloc opératoire
2.Risques d’erreurs médicamenteuses issues des recommandations de sociétés savantes
3.Risques d’erreurs médicamenteuses issues de cartographies des risques au bloc opératoire
F. Synthèse des risques d’erreurs médicamenteuses au bloc opératoire
G. Sélection de parcours et profils patients nécessaires pour articuler les situations à risque/erreurs médicamenteuses
H. Codification et sélection des situations à risques/erreurs médicamenteuses à greffer aux parcours patients
I. Synthèse et validation des parcours patients et des risques/erreurs médicamenteuses
II. Comment mettre en œuvre techniquement le Learning Management System à 360° ?
A. La réalité virtuelle comme outil de simulation numérique en santé
a. Avantages et inconvénients de la réalité virtuelle, comparée aux autres techniques de simulation
B. Le Learning Management System
1.Atouts du Learning Management System
2.Freins du Learning Management System
C. Développement d’un outil combinant le Learning Management System à la réalité virtuelle à 360°
1.Rédaction du cahier des charges
a. Réalité virtuelle à 360°
b. Learning Management System
c. Remontée de données du LMS 360°
i. Informations à recueillir
ii. Rapport d’évaluation
2.Choix des prestataires
3.Conception technique de l’outil
a. Réalisation du tournage au bloc opératoire et acquisition des sphères 360°
i. Personnels impliqués et patients partenaires
ii. Déroulement du tournage
b. Post-production
4.Identité graphique
5.Déploiement de la plateforme
a. Adaptation des scénarios aux fonctionnalités de la plateforme
i. Première version
ii. Versions suivantes, tests et corrections
iii. Version finale
b. Mise en ligne de l’outil
III. Comment utiliser le Learning Management System à 360° pour la formation des professionnels de santé du bloc opératoire ?
A. Population apprenante cible
1.Cibles principales
2.Cibles secondaires
B. Place du Learning Management System dans la formation
a. Focus group
b. Formation initiale
i. Validation des connaissances / habilitation
ii. Développement professionnel continu
iii. Application des nouvelles recommandations
iv. Autre utilisation potentielle : formation aux audits croisés inter- établissements
v. E-learning versus présentiel
C. Tests d’utilisation grandeur nature
1.Novembre 2021 : retours sur l’utilisation avec l’Association pour la Formation des Infirmiers Spécialisés en Anesthésie Réanimation
2.Juin 2022 : retours sur l’utilisation au congrès Mise Au Point en Anesthésie Réanimation
3.Utilisations futures
a. Utilisation pour la formation initiale des étudiants IADE en master 2 de l’école d’IADE de Caen
b. Utilisation pour la formation initiale des étudiants MAR
c. Autres utilisations potentielles
IV. Conclusion
Bibliographie

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