Soutenance mémoire
La consultation pédiatrique généraliste vs pédiatrique
Les généralistes effectuent 61 % des consultations et visites délivrées aux enfants de moins d’un an (15). Les actes de prévention pédiatrique, chez les nourrissons de moins de deux ans, représentent, à l’heure actuelle, le tiers de l’activité pédiatrique en médecine générale, ce qui témoigne d’une forte implication des généralistes. De plus, selon l’étude REMEDE de 2003 (16), les médecins généralistes du fait de leur nombre et de leur statut de médecins de famille sont souvent les premiers sollicités par les parents. Les études sur les consultations de pédiatrie des généralistes permettent d’établir un état des lieux des pathologies les plus souvent rencontrées (17), ainsi que toutes les spécificités obligatoires (18) telles que le carnet de santé (19). De plus, le contenu et le temps dédié à ses consultations a été analysé et révèle un temps de consultation moyen de 15 minutes (20) souvent plus rapide que celui des autres spécialistes. Les médecins généralistes qui ont chacun des pratiques différentes sont au centre du suivi des nourrissons, enfants et adolescents, mais leur formation diffère de celle des pédiatres libéraux (21) bien que la médecine générale possède un large champ d’activité. L’insuffisance de leur formation transparaît bien au travers des résultats de l’étude menée auprès des médecins sentinelles : dépistages incomplets, examens trop brefs (bien loin d’être poussés comme ceux des médecins scolaires qui, on l’a vu, consacrent actuellement de 20 à 70 minutes, et en moyenne 47,5 minutes, à chaque enfant lors du bilan de la 6e année).(4) De façon plus générale et quel que soit le lieu de la pratique médicale, il est constaté que l’enregistrement des informations par le médecin dans le carnet de santé est lacunaire et que les certificats de santé sont dans la majorité des cas incomplets. Pourtant, il existe une exigence réglementaire de surveillance épidémiologique à partir des données des examens et bilans de santé obligatoires. Le Code de la santé publique étant très explicite sur ce point, à travers l’article L. 2132-3 relatif à la transmission par le médecin généraliste des informations dans le respect du secret médical. L’examen de santé obligatoire donne lieu à un certificat adressé à la PMI à des fins de suivi statistique et épidémiologique qui transmet les données agrégées et personnelles anonymes au Ministère de la Santé. Bien que la prise en charge globale des enfants, tant préventive que curative, est réalisée par les deux types de praticiens, il s’avère que les pédiatres ont réalisé 25,3 % d’actes en moins que les omnipraticiens. Dernièrement, la caisse nationale d’assurance maladie de travailleurs salariés a également constaté que « les prescriptions d’antibiotiques des généralistes pour les enfants d’un à six ans étaient plus importantes, une boîte d’antibiotique accompagnait une consultation ou visite sur deux. En revanche, les prescriptions des pédiatres étaient deux fois moins élevées, une boîte d’antibiotique n’étant prescrite que toutes les quatre consultations ou visites. » (22) Étant donné leur spécialité, les pédiatres ont pu prendre en charge davantage de pathologies en ambulatoire (22). Ainsi, les enfants suivis par les pédiatres ont été moins souvent hospitalisés que les enfants suivis par les généralistes. Cependant, les maladies chroniques nécessitant une hospitalisation sont davantage prises en charge par les pédiatres. (22) Une amélioration de la formation initiale, lors des études de médecine, est nécessaire, de même qu’une participation accrue des médecins généralistes à des activités de formation continue. Il existe des aides et des supports pour les médecins généralistes et internes (23) : des formations complémentaires type diplômes universitaires de pédiatrie très divers, des sites internet comme pediadoc.fr (24), des revues médicales, des groupes de pairs, des formations continues. Ceci afin de permettre une harmonisation des pratiques cliniques face à un champ d’action très vaste et complet des consultations pédiatriques. En effet, quelque soit la tranche d’âge elles doivent assurer un rôle de surveillance, de prévention, de dépistage, d’éducation sanitaire des parents et de l’enfant, de conseils éducatifs tout en s’occupant des maladies aiguës comme chroniques, ce qui est la base de la consultation des pédiatres libéraux (25).
Intérêts d’une autre formation
Force est de constater la faiblesse de l’enseignement pédiatrique des médecins généralistes, durant leur cursus, à un mode d’exercice ambulatoire de la pédiatrie. En effet, la possibilité de se former en dehors du système hospitalier restant très limitée voire quasi inexistante. Selon le rapport du Pr Sommelet : « Des progrès considérables ont été réalisés dans la médecine de soins avec une place croissante des pathologies graves, rares, chroniques ; ceci peut contribuer à un certain éclatement de la pédiatrie hospitalière en surspécialités et à une vision parfois parcellaire de la santé de l’enfant/adolescent. Les lieux de stages pratiques de formation, concentrés surtout dans les CHU, ne répondent que partiellement aux modes d’exercice libéral, communautaire, humanitaire. Il en résulte un défaut de formation en pédiatrie générale ». (26) Par ailleurs, l’enfant est au centre des préoccupations depuis des années. En 2006, il devient la priorité du système de santé, et la promotion de leur prise en charge est faite en établissant des recommandations claires. (27) L’objectif principal de cette thèse est d’établir un état des lieux concernant le ressenti des internes de médecine générale face à leurs capacités à prendre en charge les enfants et définir si la formation pédiatrique reçue est suffisante dans la maquette du DES de Médecine générale. Les objectifs secondaires étaient d’apprécier la formation qu’ils ont reçue aussi bien théorique que pratique et de recenser les capacités des pédiatres libéraux d’accueillir des IMG.
Élaboration du questionnaire et méthode de recueil des données
Nous avons réalisé un auto questionnaire en raison de la facilité de réalisation, d’envoi et de recueil des données. Les questions fermées, à choix multiples et/ou uniques, étaient privilégiées. Les questions ouvertes étaient limitées autant que possible ceci afin de faciliter le recueil de données. Afin de répondre à nos objectifs, ce questionnaire a été structuré en trois grandes parties comportant au total 35 questions. La première partie du questionnaire comprenait 8 questions concernant la formation en pédiatrie pendant l’externat et l’internat : lieu de stage, SASPAS. Cette partie se rapportait aussi au profil sociodémographique des IMG: âge, sexe, parentalité, projet professionnel. Une échelle de Liekert a été utilisé afin de satisfaire au critère de jugement principal. La deuxième partie questionnait les compétences des internes en 24 questions. En effet, était évaluées leurs difficultés à appréhender la pédiatrie en pratique. Ils répondaient durant cette partie à des questions à réponse simple sur leurs capacités à faire face aux situations les plus courantes de pédiatrie et expliquaient s’il s’agissait du manque de formation pratique et/ou théorique qui les mettaient en difficulté. La troisième partie comportait 3 questions et interrogeait les améliorations possibles sur la formation théorique puis pratique. Dans un premier temps, une première ébauche du questionnaire a été soumise à l’appréciation de :
– Ma directrice de thèse,
– La chef du service de pédiatrie du CHU de Pointe-à-Pitre (PAP)
– Un pédiatre du service de pédiatrie du CHU de PAP
– Des pédiatres libéraux
Puis secondairement, il a fait l’objet d’un pré-test auprès de 5 internes ayant terminé leur internat en 2017. Le but était d’apprécier sa lisibilité ainsi que sa compréhension ou de relever toute autre anomalie. Au décours de ce pré test, nous avons apporté quelques modifications pour rendre le questionnaire accessible à tous. Le questionnaire était anonyme et accompagné d’une information concernant l’objectif de la thèse. Nous l’avons diffusé via le mailing — List des internes et en s’aidant du principal réseau social Facebook. Le recueil des réponses a été effectué du 07 mai au 20 mai 2017 via un questionnaire en ligne, grâce au logiciel WEBQUEST. Il a été adressé par mail aux internes inscrits aux Antilles – Guyane en DES de médecine générale pour l’année universitaire 2016-2017.
Les principaux motifs de consultation
Les divers motifs, demandes et évaluations faites au cours d’une consultation ont été recensés. Les principales difficultés rapportées lors d’une consultation ont été :
– La gestion des troubles de la relation mère/enfant (78 %).
– La gestion des pathologies graves (53 %).
– La gestion de la maltraitance (49 %).
– La délivrance de conseils sur l’alimentation de l’enfant (49 %).
– L’évaluation du développement psychomoteur (31 %).
– La gestion des troubles psychologiques (29 %).
Le manque de formation théorique et pratique pour plus de la moitié des internes est à l’origine des difficultés ressenties. Pour un seul interne (2%), il s’agit d’un manque d’intérêt pour la pédiatrie. Pour ce qui est de la prise en charge et l’évaluation de la douleur, le suivi staturopondéral, la certitude diagnostique, les vaccinations, les pathologies aiguës, la prise en charge de la fièvre, et la prescription des traitements, moins de 5 % des IMG rencontrent des problèmes. Pour ces différentes tâches, les IMG se sentent aptes à les réaliser sans hésitation.
CONCLUSION
Le rôle du médecin généraliste est de permettre l’accès aux soins de premier recours à tous les patients. Concernant les nourrissons et enfants, cette prise en charge est réalisée conjointement avec les pédiatres du fait de la démographie médicale actuelle. Il est donc primordial que les IMG accèdent à une formation de qualité durant leur DES. Au cours de notre étude nous avons réalisé un état des lieux du ressenti des internes sur la prise en charge des enfants, afin de savoir s’ils étaient satisfaits de leur formation et les améliorations qui pourraient y être apportée. Pour cela, nous avons réalisé une étude descriptive, transversale, qualitative, à partir d’un questionnaire en ligne adressé aux 5ème et 6ème semestres du DES de Médecine Générale, en mai 2017. Près de deux tiers (69%) des internes sont satisfaits de leur formation et se sentent prêts à suivre une patientèle pédiatrique, à l’issue de leur formation médicale. Cela nous a aussi permis de démontrer que le stage de 6 mois de pédiatrie permet une meilleure satisfaction de la formation de façon statistiquement significative avec p=0,012. Des différences significatives (p< 0,05) ont également été identifiées chez les internes ayant réalisé un semestre de SASPAS et ayant pour projet professionnel d’exercer la médecine générale libérale et ceci indépendamment de leur sexe, de la parentalité, ou du fait d’avoir fait un stage d’externat en pédiatrie. Cependant, au cours de l’état des lieux on peut noter des imperfections dans la formation, avec des difficultés ressenties sur la prise en charge des troubles de la relation mère-enfant, de la maltraitance, des pathologies graves, des conseils alimentaires, du développement psychomoteur, des troubles psychologiques, du suivi staturo-pondéral, et des documents administratifs. Il semble donc nécessaire d’axer les améliorations de la formation pratique et théorique sur ces lacunes afin d’y pallier. Des propositions d’améliorations ont donc été faites : d’un point de vue théorique l’augmentation des cours, la participation à la formation médicale continue, aux groupes de pairs ; d’un point de vue pratique, un stage dédié à la pédiatrie durant 6 mois, des consultations de pédiatrie en PMI, des stages en pédiatrie ambulatoire. L’interne est un membre actif de sa formation par ses choix de stage, mais ceux-ci sont dictés par une maquette à remplir et une offre de terrains de stage restreinte sur notre territoire. Notre étude a donc montré une satisfaction globale des étudiants mais avec des lacunes dans la formation à combler. Nous avons envisagé des améliorations pratiques et théoriques afin d’harmoniser et optimiser ces apprentissages dont certaines ont été mises en application dès l’année 2018.
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Table des matières
I. REMERCIEMENTS
II. GLOSSAIRE
III. RESUME
IV. ABSTRACT
V. INTRODUCTION
A. Démographie
B. Formation de l’interne de Médecine Générale (IMG) théorique et pratique
a) Au niveau national
b) Aux Antilles-Guyane
C. La consultation pédiatrique généraliste vs pédiatrique
D. Intérêts d’une autre formation
VI. MATERIELS ET METHODES
A. Type d’étude
B. Population
a) Critères d’inclusion
b) Critères de non inclusion
C. Élaboration du questionnaire et méthode de recueil des données
D. Analyse statistique
E. Sondage auprès des pédiatres libéraux
VII. RÉSULTATS
A. Caractéristiques de la population
B. Formation pratique pendant l’internat
C. Lieu de stage
a) Stage de pédiatrie
b) SASPAS
c) Répartition du stage pédiatrie/gynécologie en fonction du lieu et du choix de stage effectué
D. Projet professionnel
E. État des lieux du ressenti des internes
a) L’examen clinique
b) Les différents dépistages
c) Les principaux motifs de consultation
d) Les documents administratifs
e) Les causes des difficultés ressenties par les IMG
F. Analyse
G. Pistes d’amélioration de la formation
a) Formation théorique
b) Formation pratique
H. Sondage des pédiatres libéraux
VIII.DISCUSSION
A. Discussion
B. Limites et forces de l’étude
a) Les limites
b) Les forces
C. Ouverture
IX. CONCLUSION
X. BIBLIOGRAPHIE
XI. ANNEXES
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