Soutenance mémoire
Le paludisme, première maladie parasitaire humaine pose un problème majeur de santé publique. Plus de 300 à 500 millions de cas de paludisme sont recensés chaque année avec une mortalité qui s’élève entre 1 et 2 millions par an, dont la plus grande majorité dans la seule Afrique. [11,55] L’apparition de souches plasmodiales résistantes aux antipaludiques notamment à la chloroquine a aggravé le tableau. Au Sénégal où le paludisme existe de manière endémique, les premiers cas de chloroquinorésistance ont été retrouvés en 1988 avec un taux de 7,2%. En 2002, la résistance à la chloroquine a dépassé plus de 25% dans plus de la moitié des 11 sites sentinelles de surveillance du paludisme. (O. Gaye, données personnelles). Les dérivés de l’artemisinine et en particulier la Dihydroartemisinine ont jusqu’ici échappé à ce phénomène en raison de leur mode d’action et d’une demi-vie extrêmement courte de l’ordre de 30 minutes à 2 heures.[69] Pour protéger ces dérivés contre la pharmaco résistance, les chercheurs et les praticiens, en accord avec l’OMS ont préconisé l’utilisation des combinaisons thérapeutiques à base d’artemisinine (CTA) avec des molécules à demi-vie beaucoup plus longue, au détriment des monothérapies, pour le traitement des accès palustres non compliqués (WHO,2001). Ainsi en 2006, sonnant une alerte, le directeur général de l’OMS, a recommandé l’arrêt de la commercialisation des monothérapies pour le traitement des accès non compliqués. Les CTA permettent en effet une guérison rapide et durable tout en réduisant les échecs thérapeutiques y compris ceux du aux souches résistantes de Plasmodium falciparum. De plus, leur action gamétocytocide diminue la transmission avec pour corollaire une réduction sensible de la propagation de la résistance.
DÉFINITION
Endémie parasitaire majeure, le paludisme est une érythrocytopathie due à un hématozoaire du genre Plasmodium transmis par la piqûre d’un moustique hématophage : l’anophèle femelle. C’est une affection très répandue dans le monde notamment dans les pays pauvres en Afrique, en Amérique latine et en Asie du Sud-est .
HISTORIQUE
En Egypte, étaient décrits sur des papyrus une symptomatologie associant frissons, fièvre et splénomégalie, ainsi que les mesures à prendre pour éviter l’entrée dans les maisons de « vapeurs provoquant des fièvres ». De même, il était décrit une relation entre les crues du Nil et l’apparition des fièvres intermittentes. Au IVème siècle avant Jésus-Christ, HIPPOCRATE a réalisé ses premières descriptions cliniques des fièvres palustres avec la triade classique « fièvrefrissons sueurs » selon des séquences quotidiennes, tierces ou quartes.
La fièvre et les marais
Au IIème siècle avant Jésus-Christ, les grecs et les romains ont révélé une corrélation étiologique entre les fièvres intermittentes et la proximité des marécages. Le terme français de « PALUDISME », introduit par LAVERAN (1893) traduit cette liaison fièvre-marais (palus=marais). Le terme italien de « Malaria » (mauvais air en italien) traduit la liaison faite par les italiens entre les fièvres et les émanations véhiculées dans l’air.
Le cinchona et la quinine
Les mineurs indiens mâchaient l’écorce d’un certain arbre lorsqu’ils sentaient venir les frissons. Le vice roi du Pérou, le compte de CHICHON utilisa ce médicament en 1630 et l’introduisit à la cour d’Espagne en 1634. Ce nom lui sera donné comme genre botanique (cinchona). En 1820, PELLETIER et CAVENTOU isolent l’alcaloïde actif : la quinine.
Le Plasmodium et l’anophèle
En 1880, LAVERAN, découvre le parasite qui attaque les globules rouges à Bône en Algérie ; la description des parasites progressa de manière définitive grâce à la coloration de ROMANOVSKI. En 1890, les stades du cycle du plasmodium sont décrits et nommés par SCHAUDINN, le cycle complet du parasite chez l’anophèle est décrit en Italie par BIGNAMI et GRASSI en 1898.
ÉPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
L’agent pathogène est un protozoaire. Il appartient au
➤ Phylum : Apicomplexa
➤ Classe : Sporozea
➤ Ordre : Eucoccidiidae
➤ Famille : Plasmodidae
➤ Genre : Plasmodium
Il existe quatre espèces de plasmodium parasites de l’homme :
Plasmodium falciparum
Elle est plus répandue dans les régions tropicales et intertropicales. C’est l’espèce la plus redoutable, responsable des formes encéphaliques potentiellement mortelles. Sa longévité dans l’organisme est habituellement inférieure à un an.
Plasmodium vivax
Intéresse les zones plus tempérées. C’est l’espèce la plus répandue après Plasmodium falciparum. Sa longévité peut atteindre 3 ans.
Plasmodium ovale
Sa longévité et sa distribution géographique sont similaires à celles de Plasmodium vivax avec lequel il a été longtemps confondu. Elle ne tue pas mais peut entraîner des rechutes 4-5ans après la primo-infection. C’est la plus rare des espèces plasmodiales.
Plasmodium malaria
Sa distribution géographique est plus limitée en foyer dans les zones tropicales et subtropicales. Sa longévité peut aller de 3 à 20 ans.
Cycle parasitaire
Les plasmodiums sont des parasites dixènes. Leur multiplication exige deux hôtes : un vertébré (l’homme) chez qui se déroule la phase asexuée ou schizogonie et un invertébré (l’anophèle) chez qui se déroule la phase sexuée ou sporogonie.
La phase asexuée ou schizogonie
Elle se déroule en deux étapes :
Une phase hépatique ou exo érythrocytaire ou schizogonie tissulaire qui est asymptomatique. Elle correspond à la phase d’incubation. Une étape sanguine ou schizogonie érythrocytaire ou extra-tissulaire. Elle se traduit par des signes cliniques
• La schizogonie tissulaire
Au cours de la piqûre, l’anophèle infesté injecte avec sa salive des centaines de parasites, sous forme de sporozoïtes fusiformes qui ne restent dans la circulation sanguine qu’une demi-heure. Ils gagnent rapidement le foie ou s’effectue le cycle exo-érythrocytaire primaire ou cycle pré-érythrocytaire ou encore schizogonie tissulaire primaire. Dans l’hépatocyte le sporozoïte qui était fusiforme se transforme en une cellule arrondie : le trophozoïte. Celui-ci grossit et son noyau se divise plusieurs fois pour donner un schizonte mature volumineux et contenant quelques milliers de noyaux. L’éclatement du schizonte libère de nombreux mérozoites qui s’embolisent dans les capillaires sinusoïdaux et passent dans la circulation, amorçant les premières schizogonies sanguines. En cas d’infection par Plasmodium vivax ou ovale, certains trophozoïtes peuvent rester quiescents pendant plusieurs années, ce sont les hypnozoïtes qui sont responsables des rechutes observées plusieurs mois ou plusieurs années après.
• La schizogonie érythrocytaire
Le mérozoite pénètre par endocytose dans une hématie et s’y transforme en trophozoïte jeune. Il augmente de taille et donne après plusieurs divisions de son noyau un schizonte mur ou « corps en rosace » renfermant des mérozoites. Le corps en rosace dilaté et mûr éclate. Cet éclatement contemporain de l’accès fébrile, libère des mérozoites qui vont parasiter des hématies vierges et effectuer de nouveaux cycles schizogoniques érythrocytaires. Chaque cycle érythrocytaire dure 48 heures pour Plasmodium vivax, ovale ou Plasmodium falciparum et 72 heures pour Plasmodium malaria. Certains mérozoites après plusieurs schizogonies sanguines vont donner naissance à des éléments sexués mâles et femelles appelés gamétocytes marquant ainsi le début du cycle sexuée ou sporogonie qui se poursuivra chez l’anophèle.
La phase sexuée ou sporogonie
En prenant son repas sanguin sur un paludéen, l’anophèle femelle absorbe des trophozoïtes, des schizontes et des gamétocytes. Les éléments asexués sont digérés et seuls les gamétocytes ingérés assurent la poursuite du cycle.
Dans l’estomac du moustique, le gamétocyte mâle se transforme en microgamètes. Le gamétocyte femelle donne un seul macrogamète ou gamète femelle. L’un des microgamètes pénètre dans le macrogamète, les deux noyaux fusionnent. Il y a fécondation et formation d’un œuf diploïde mobile appelé ookinète. Les œufs ainsi formés sortent activement de l’estomac, échappant ainsi au processus de digestion et deviennent des oocystes dans lesquels s’individualisent les sporozoïtes libérés par l’éclatement de l’oocyste. Ces derniers gagnent avec prédilection les glandes salivaires de l’anophèle. L’anophèle devient alors infestant. Il contaminera un nouvel individu en lui inoculant lors d’un repas sanguin des milliers de sporozoïtes. La durée du cycle sporogonique varie de 10 à 40 jours selon la température et l’humidité de l’air d’une part et d’autre part, de l’espèce plasmodiale.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. DÉFINITION
II.HISTORIQUE
II.1- La fièvre et les marais
II.2- Le cinchona et la quinine
II.3- Le plasmodium et l’anophèle
III. EPIDEMIOLOGIE
III.1- Agents pathogènes
III.1.1- Plasmodium falciparum
III.1.2- Plasmodium vivax
III.1.3- Plasmodium ovale
III.1.4- Plasmodium malaria
III.2- Cycle parasitaire
III.2.1- La phase asexuée ou Schizogonie
III.2.2- La phase sexuée ou Sporogonie
III.3- Transmission
III.3.1- Le vecteur
III.3.2- Le réservoir de parasite
III.3.3- Les modes de contamination
III.3.4- Les facteurs favorisant la transmission
III.4- Faciès épidémiologiques
III.5- Indicateurs épidémiologiques
III.5.1- Chez l’homme
III.5.2- Chez le vecteur
III.6- Répartition géographique
III.6.1- Dans le monde
III.6.2- Au Sénégal
IV. IMMUNOLOGIE
IV.1- Différents types d’immunité antiplasmodiale
IV.2- La réponse immune
V. PHYSIOPATHOLOGIE
VI. SIGNES CLINIQUES
VI.1- TDD : Accès palustre à fièvre périodique de l’adulte dû à Plasmodium falciparum (Accès intermittent)
VI.2- Formes cliniques
VI.2.1- Formes symptomatiques
VI.2.2- Formes compliquées et graves
VI.2.2.1- L’accès pernicieux palustre ou Neuropaludisme
VI.2.2.2- Paludisme viscéral évolutif
VI.2.2.3- Fièvre bilieuse hémoglobinurique
VI.2.3- Formes selon le terrain
VI.2.3.1 – Paludisme de la femme enceinte
V1.2.3.2- Paludisme chez le drépanocytaire
VI.2.4- Formes selon le mode de contamination
VI.2.4.1- Paludisme transfusionnel
V1.2.4.2- Paludisme congénital
VI.2.5- Formes étiologiques
V1.2.5.1- Paludisme à Plasmodium malariae
V1.2.5.2- Paludisme à Plasmodium vivax
V1.2.5.3- Paludisme à Plasmodium ovale
VII. ASPECTS BIOLOGIQUES
VII.1- Diagnostic direct
VII.1.1- Goutte épaisse
VII.1.2- Frottis sanguin
VII.1.3- Quantitative Buffy Coat (QBC)
VII.1.4- Polymérase Chain Réaction (PCR)
VII.2- Diagnostic indirect
VII.2.1- Méthodes sérologiques
VII.2.2- Tests de Diagnostic Rapide (TDR)
VIII. TRAITEMENT
VIII.1- Le traitement curatif
VIII.1.1- Les antipaludiques
VIII.1.1.1-Les schizonticides
VIII.1.1.2-Les gamétocytocides
VIII.1.2- Les antibiotiques
VIII.1.3- La médication adjuvante
VIII.2- Prophylaxie du paludisme
VIII.2.1- Chimio prophylaxie
VIII.2.2- Lutte anti vectorielle
VIII.2.3- Vaccination
CONCLUSION
