La fibroscopie oeso-gastro-duodénale

La fibroscopie oeso-gastro-duodénale

HITORIQUE :

En 1879, les premières résections gastriques ont été pratiquées par Péan, Rydygier en 1880, puis en 1881 Billorth fit unir le duodénum au moignon gastrique. (1) En 1897 Roux de Lausane : utilise pour la première fois l’anse « exclue » en Y pour rétablissement de continuité digestive, alors que Shaltter réalisa la première gastrectomie avec anastomose oeso-jéjunale par une anse en oméga montée en pré colique ; ce malade a survécu 14 mois et mourut de métastases. (2, 3) En 1939, Gutmann et Coll (4), mirent en évidence l’intérêt du dépistage du cancer de l’estomac à son stade ‶superficiel″, dénomination proposée par Stout (5). Les auteurs japonais ont apporté une riche attribution à ce sujet. En 1962, la société japonaise d’endoscopie a déni le cancer précoce (early gastric cancer) comme un cancer limité aux couches muqueuses et sous muqueuses de l’estomac, sans envahissement de la couche musculeuse, indépendamment de l’extension en surface et l’envahissement ganglionnaire. La méthodologie rigoureuse instituée par Japanese Reseach Society for Gastric Cancer (JRSGC) est publiée en 1981a permis de connaître avec précision le pourcentage d’envahissement des différents sites ganglionnaires, afin d’uniformiser les langages et établir les règles de la lymphadénectomie extensive.

En 1977, Ramon Canabas a introduit le concept du ganglion sentinelle, est défini comme le(s) premier(s) ganglion relais de drainage d’une tumeur. En1984, la conférence d’Hawaї a établi un consensus international concernant la classification de l’extension TNM. Ce système TNM de l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC) fut reconnu en 1987 par les organismes nationaux des Etats-Unis, Grande Bretagne, Canada, Allemagne, France, Italie, Japon. En1989, Sawai utilise pour la première fois l’encre de chine (injecté dans la sous muqueuse lors d’une endoscopie préopératoire). La réalisation des premières gastrectomies par voie laparoscopique dans les années 90. Dès 1994, H.pylori a été classé par l’OMS parmi les agents carcinogènes gastriques. En1995, Maruyama utilise une émulsion de lipiodol injecté directement dans les ganglions péri gastriques. Takahash injecte par cette même méthode de l’encre de chine (visualisation des ganglions lymphatiques régionaux). En 2009, l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) établit la dernière classification TNM avec définition des groupes pronostiques. (6)

Autres types anatomopathologiques :

Carcinome adéno-squameux : plus fréquent au niveau du cardia, il assure un contingent adénocarcinomateux épidermoïde.

Adénocarcinome du cardia (19) : c’est un cancer qui intéresse la jonction oesogastrique sans lésion d’endobrachyoesophage et dont l’extension en hauteur de l’estomac ne dépasse pas 5 cm.

L’incidence de ce cancer ne cesse pas d’augmenter par rapport à celle des cancers du reste de l’estomac. Il diffère des autres carcinomes gastriques par une nette prédominance masculine, par sa relation avec la présence d’une hernie hiatale, la consommation d’alcool et de tabac ainsi que par l’absence du lien avec la gastrite atrophique et l’infection à H.pylori. Son mauvais pronostic est lié à la dissemination ganglionnaire médiastinale et abdominale et sa découverte tardive. Dans notre étude, les exérèses chirurgicales du cancer du cardia, à visée curative ne représente que 3 cas, tandis que 6 cas n’ont bénéficié que d’une exérèse palliative et les 6 autres d’ une laparotomie exploratrice. Ceci explique la dissémination rapide de ces cancers, donc leurs mauvais pronostic, aussi faudrait-il un diagnostic précoce de ces cancers afin de mieux les traiter.

Tumeurs neuro-endocrines (TNE) : Elles représentent 5% des carcinoïdes digestifs Macroscopiquement, unique et bien limitée. Elles posent un problème dans leur classification histologique, leur diagnostic histogénétique est difficile. L’utilisation de techniques sophistiquées telle l’immunohistochimie (IHC) permet de distinguer les TNE pures, les tumeurs composites, les tumeurs amphicrines, et de séparer ces TNE des carcinomes indifférenciés et des carcinomes contenant un nombre minoritaire de cellules endocrines (22). Certaines TNE font partie d’une néoplasie endocrinienne multiple (NEM). La multifocalité et l’association à une hyperplasie des cellules endocrines sont les éléments morphologiques permettant de suspecter l’appartenance à une NEM.

Tumeurs stromales : Développées à partir de cellules conjonctives. Les tumeurs conjonctives gastriques regroupent un ensemble disparate de tumeurs pour lesquelles il est souvent difficile de trancher entre la bénignité et la malignité (23, 24). L’OMS distingue les tumeurs différenciées : musculaire lisse, vasculaire, adipeuse, conjonctive commune ou nerveuse ; et les tumeurs indifférenciées ou stromales ; à cellules fusiformes ou à cellules rondes (ou épithéloïdes), celles-ci correspondent aux léiomyoblastomes (ou léiomyomes épithéloîdes ou tumeurs myéloïdes). Cette classification, simple en théorie l’est beaucoup moins en pratique. Les tumeurs stromales ou GIST (Gastrointestinal stromal tumors) auraient comme origine les cellules Caja, encore appelées cellules pacemaker (23). Ces cellules forment un réseau interposé entre les fibres de la musculeuse et le plexus nerveux du tube digestif, intervenant dans la régulation de la motilité cellulaire. Le mécanisme de genèse de ces tumeurs aurait le même principe que celui des leucémies myéloïdes ; cette récente découverte a permis de bouleverser le pronostic de ces tumeurs lui faisant bénéficier d’un traitement immunologique (24). Macroscopiquement, ces tumeurs à développement sous-muqueux soulèvent la muqueuse puis l’ulcère.

Le scanner :(31) Le scanner abdomino-pelvien multibarette avec opacification vasculaire (temps artériel et veineux) et digestive (Figure 19) est l’examen de référence pour apprécier les rapports de la tumeur avec les organes de voisinage. Il met en évidence des épaississement pariétaux, les infiltrations tissulaires de voisinage, les extensions vasculaires artérielles en montrant une possible réduction du calibre du tronc coeliaque, des artères hépatique, splénique, coronaire stomachique ou mésentérique supérieure, l’envahissement veineux ou lymphatique. La disparition de la section dense après injection intraveineuse de la veine mésentérique supérieure reflète la thrombose ou l’envahissement tumoral. Il ne visualise les adénopathies pathologiques qu’à partir d’un diamètre de 1,5 cm. Il est moins fiable que l’echographie pour la détection des métastases hépatiques. Il peut déceler la présence d’une masse épiploique ou de nodules péritonéaux, l’épanchement péritonéal diffus ou localisé est dans ces cas de règle. Le scanner hélicoїdal abdomino-pelvien est l’étape initiale du bilan d’extension, cependant cet examen a tendance à sous estimer l’extension locorégionale. Dans notre séries tous les malades ont bénéficiés de TDM abdomino-pelvienne, elle n’a précisé l’extension tumorale à distance que chez 53 patients. Selon les séries, la concordance avec tumor-nodes-metastases (TNM), est pour le T de 51 à 67%, pour le N de 51 à 73%, pour les métastases hépatiques de 57 à 87%, et pour la carcinose péritonéale de 30 à 71%. Un scanner thoracique associé est utile à la recherche de métastases pulmonaires avec sensibilité supérieure à la radiographie du thorax.

Echo-endoscopie : (30) L’écho-endoscopie associant une sonde à ultrasons à un endoscope est la seule technique d’imagerie permettant de visualiser les différents couches de la paroi gastrique, distinguant la muqueuse, la sous muqueuse, la musculeuse et la séreuse permettant de prédire le degré d’envahissement pariétal. Elle visualise également très bien les adénopathies péri-gastriques. Le cancer de l’estomac se présente sous l’aspect d’une masse d’échogénicité variable située dans la paroi gastrique dont elle augmente l’épaisseur. Elle peut parfaitement préciser l’extension pariétale en profondeur, avec une concordance p TNM de 85 à 88% de l’envahissement ganglionnaire périgastrique avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 80 à 90%. L’ascite est détectée avec une sensibilité de 100% mais elle n’est pas toujours associée à une carcinose macroscopique. Elle est également performante pour le diagnostic et l’extension des linites gastriques. C’est un examen décisif dans le bilan pré-opératoire du cancer superficiel à condition d’utiliser des sondes de très haute fréquence. L’echo-endoscopie peut donc à partir d’un bilan d’extension très précis, nettement supérieure à la tomodensitométrie, premièrement guider des choix thérapeutiques, deuxièmement servir de référence pour juger de l’efficacité d’un traitement non chirurgical. C’est dans cette optique que l’indication doit être posée. Dans les cancers avancés où l’envahissement séreux est évident de même que la diffusion ganglionnaire est parfaitement accessible, l’echo-endoscopie est moins probante. Cet examen n’a pas été réalisé dans notre série.

Tomographie par émission de positons : PET scan ( 33) Utilise une caméra à scintillations qui détecte et localise grâce à un système de circuit en coincidance, les rayonnements gamma de 511Kev correspondant à l’annihilation des positons émis par certains isotopes radioactifs. La TEP est une technologie de médecine nucléaire qui date des années 70, mais dont le développement en pratique clinique et particulièrement en oncologie, ne se fait que depuis 10 à 12 ans. La TEP est un examen corps entier en un temps avec une reconstruction en 3 dimensions, et une résolution de l’ordre de 5 mm. Plusieurs tracteurs radioactifs peuvent être utilisés en TEP. Le tracteur le plus utilisé est le 18-fluoro-2-déoxyglucose (18 FDG), permettant la détection des sites tumoraux grâce à leur caractère hyper métabolique. Le 18 FDG, analogue du glucose, va être activement transporté de façon préférentielle à l’intérieur des cellules tumorales où il va être phosphorylé ensuite accumulé à l’intérieur de la cellule. La TEP permet pour la première fois d’obtenir des images qui identifient spécifiquement les foyers néoplasiques, grâce à leur métabolisme glucidique particulier, et non une image anatomique suspecte mais non spécifique.

En cancérologie, pour donner des résultats optimaux, la TEP doit donc être effectuée sur un malade au repos, ayant un bon équilibre glucidique, à jeun depuis 6 heurs et à un moment où les cellules tumorales ont une activité métabolique « normale », donc à distance de traitements cytotoxiques comme la radiothérapie et la chimiothérapie (en général un délai de 4 semaines est requis). Le non respect de ce délai augmente le risque de faux négatifs, possible par ailleurs lorsque les lésions tumorales sont très nécrotiques ou pour certains tumeurs d’évolution très lente ayant une faible activité métabolique. De fausses positivités ont par ailleurs été décrites au niveau de lésions inflammatoires ou abcédées, riches en leucocytes activés, siège d’un hyper métabolisme glucidique. Pour le cancer de l’estomac plusieurs études portant sur petits nombres de patients ont montré une bonne capacité de détection de tumeur primitive par la TEP, mais l’évaluation de l’envahissement ganglionnaire n’est pas satisfaisante. La TEP-FDG manque totalement de sensibilité pur la détection des lymphomes B de type MALT de bas grade gastriques alors qu’elle est meilleur pour les lymphomes de haut grade.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
I. Profil épidémiologique
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
II. Tableau clinique
1. Signes fonctionnels
2. Signes physiques
III. L’imagerie et l’endoscopie
1. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale
2. L’étude anatomopathologique
3. L’imagerie
IV. Bilan des interventions
1. La voie d’abord
2. L’exploration chirurgicale
3. Le geste chirurgical
3.1. Cancer de cardia
3.2. Cancer médio-gastrique
3.3. Cancer antro-pylorique
3.4. Cancer sur moignon gastrique
4. Le curage ganglionnaire
V. Traitement complémentaire
VI. Classification TNM
VII. Evolution
1. Immédiate
1.1. Favorable
1.2. Morbidité
1.3. Mortalité
2. Au long cours
DISCUSSION
I. Historique
II. Rappel
1. Anatomie
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Rapports anatomiques
1.3 Vascularisation
2. Anatomie pathologiqu
2.1. Siège de la tumeur
Les Gastrectomies : étude rétrospective sur 5 an
2.2. Aspects macroscopiques
2.3. Aspect microscopiques
2.4. Modalités d’extension
2.5. Classification TNM
2.6. Classification Dukes
2.7. Rôle de l’antomopathologiste
III. Techniques de gastrectomie pour cancer
1. Méthodes
1.1. Principes de chirurgie oncologique
1.2. Opérabilité et résécabilité
1.3. Bilan pré opératoire
1.4. Contre indications chirurgicales
1.5. Voie d’abord
1.6. L’exploration per opératoire
2. Traitement à visée curative
2.1. Technique de gastrectomie Subtotale Distale
2.2. Technique de gastrectomie Totale
2.3. Technique de gastrectomie Totale Elargie
2.4. Cas de cancer sur moignon de gastrectomie
2.5. Technique de oeso-gastrectomie polaire supérieure
2.6. Technique de curage ganglionnaire
3. Traitement à visée palliative
3.1. Modalités thérapeutiques
3.2. Indications thérapeutiques
4. Indications thérapeutiques
4.1. Cancer de Cardia
4.2. Cancer de l’estomac
4.3. Cancer métastatique
4.4.Cancer superficiel de l’estomac
4.5. Cancer sur moignon gastrique
4.6. Linites
4.7. Lymphomes gastriques
IV. Mortalité et morbidité post opératoire
1. Mortalité post-opératoire
2. Morbidité post-opératoire
2.1. Complications post opératoires immédiat
2.2. Séquelles
3. Résultats carcinologiques
3.1. Recul
3.2. Récidive
3.3. Survie à 5 ans
V Surveillance post-opératoire
Les Gastrectomies : étude rétrospective sur 5 an
1. Après traitement curatif
2. Après traitement palliatif
3. Prise en charge nutritionnelle après gastrectomie
VI. Pronostic
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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