Soutenance mémoire
Utérus
L’utérus est l’organe destiné à la nidation de l’œuf fécondé et son développement jusqu’à terme [13-16].
Situation L’utérus est situé dans le petit bassin. Il a la forme d’un cône aplati, sa partie la plus large est dirigé vers le haut et l’avant, la plus étroite vers le bas. Il est maintenu en place par trois paires de ligaments ; les ligaments larges, les ligaments ronds, et les ligaments utérosacrés.
Dimensions L’utérus a 65 mm de longueur. Il comprend 2 parties : le corps et le col. Le corps utérin mesure 40 à 45 mm et le col 22 à 28 mm. La largeur de l’utérus est de 38 à 40 mm au niveau du corps et de 18 à 24mm au niveau du col. Le col est séparé du corps par une partie intermédiaire, l’isthme. L’utérus pèse 60 à 70 g.
Structure L’utérus est un organe creux. Il est constitué de l’extérieur vers l’intérieur par 3 couches de tissus distincts : la séreuse ou péritoine, la musculeuse ou myomètre et la muqueuse ou endomètre.
Vascularisation L’utérus est vascularisé par l’artère utérine qui nait de l’artère iliaque interne.
Processus de migration de l’œuf fécondé
La fécondation ainsi réalisée est suivie de la migration de l’œuf dans la lumière de la trompe jusqu’à la cavité utérine, grâce aux mouvements péristaltiques de la trompe. L’œuf ainsi formé, se segmente rapidement en plusieurs dizaines de cellules et séjourne 72 heures à la jonction ampullo-isthmique du fait :
– d’une fermeture de l’isthme par stimulation des alpharécepteurs et d’une libération des prostaglandines PFG2,
– d’un contre-courant du liquide tubaire qui est dirigé vers l’ostium abdominal,
– d’une diminution du nombre des cellules ciliées au voisinage de l’isthme sous l’effet de l’augmentation de la sécrétion de la progestérone.
Puis l’œuf franchit l’isthme à la fin du 3ème jour post-ovulatoire grâce :
– au relâchement du sphincter isthmique sous l’effet d’une stimulation bêta et d’une augmentation des prostaglandines,
– à la diminution importante du flux liquidien,
– à l’augmentation des battements ciliaires.
La migration à travers l’isthme s’effectue en 8 heures et après un séjour de 2 à 3 jours dans l’utérus où il passe au stade de 16 blastomères à celui du blastocyste, l’œuf se nide grâce au pouvoir protéolytique et phagocytaire de son trophoblaste. Dans le même temps on observe une transformation déciduale des cellules conjonctives jeunes de la muqueuse utérine en un riche cytogène prêt à recevoir le trophoblaste [20]. Ainsi donc, chez la femme le trophoblaste s’implante au 6ème jour postovulatoire, quel que soit le lieu où il se trouve : utérus, trompe, ovaire, péritoine alors que chez l’animal, cette implantation ne peut se faire que sur l’endomètre.
Physiopathologie
Le trophoblaste ne peut s’implanter dans la muqueuse utérine que 4 à 5 jours après l’ovulation. S’il s’implante dans la trompe, c’est qu’il s’y trouve au-delà du 5ème jour. Plusieurs théories se dessinent :
– retard de migration de l’œuf : soit sous l’influence hormonale, l’œstradiol freinerait de l’œuf et la progestérone accélérerait sa progression ; soit sous l’influence mécanique, par diminution de la motilité ciliaire [28].
– reflux de l’œuf : l’œuf arrive normalement dans la cavité utérine, mais, sous l’influence de perturbations hormonales, il refluerait de l’utérus vers la trompe au 6e ou 7e jour post-ovulaire, d’où la survenue de grossesse extra-utérine.
– défaut de captation de l’œuf : l’œuf fécondé dans le cul-de-sac de Douglas, celui-ci ne serait pas capté par le pavillon. Cette théorie expliquerait les grossesses abdominales ou ovariennes [28].
Localisation de la grossesse extra-utérine
On distingue plusieurs localisations de la GEU (Figure 1). La localisation tubaire représente 95% des localisations des GEU [36]. Les localisations isthmiques ou interstitielles ne représentent que 20% contre 75% pour la localisation ampullaire. La localisation infundibulaire représente 3% des cas seulement. Les autres localisations sont :
– les grossesses ovariennes dont l’évolution se fait in situ, soit vers la greffe abdominale secondaire ;
– les grossesses abdominales où l’implantation de l’œuf se fait sur le mésentère ou sur l’intestin grêle pouvant permettre à l’extrême une évolution jusqu’à terme ;
– des localisations beaucoup plus rares comme l’atteinte cervicale, cornuale au niveau de la corne utérine ou d’autres organes abdominaux tels le foie et la rate.
Il existe par ailleurs des grossesses extra-utérines gémellaires, bilatérales et hétérotopiques associant une grossesse intra-utérine et une grossesse extra utérine. Les grossesses hétérotopiques doivent être recherchées systématiquement à l’échographie après assistance médicale à la procréation. La grossesse ovarienne est affirmée si les critères de Spiegelberg suivants sont trouvés :
– la trompe homolatérale est intacte,
– le sac ovulaire est à la place normale de l’ovaire,
– le sac ovulaire est relié à l’utérus par le ligament utéroovarien,
– le critère histologique, il faut la présence du tissu ovarien dans la paroi du sac,
– l’absence d’adhérence du placenta avec d’autres organes que l’ovaire.
Circonstance de découverte
Parfois, elle peut être asymptomatique, la symptomatologie ne s’observe que dans les formes évoluées. Il s’agit d’une femme en période d’activité génitale, qui présente après une période d’aménorrhée de quelques jours à quelques semaines, des douleurs abdominopelviennes et/ou des métrorragies. Les douleurs abdominales sont en général suspubiennes et unilatérales dans une des fosses iliaques. Ces douleurs peuvent être permanentes, parfois accompagnées de paroxysme et de lipothymie. Dans certains cas, il peut s’agir de douleurs scapulaires témoignant de l’existence d’un hémopéritoine. Les métrorragies sont volontiers peu abondants, répétées, sépia voire noirâtres. D’autres symptômes inconstants peuvent s’observer tel que les signes sympathiques de la grossesse : nausée, vomissement, mastodynie, pollakiurie ; et même la patiente présenter des : vertiges, syncope, expulsion de la caduque, troubles de compression des organes de voisinage (exemple la constipation).
GEU rompue avec choc hémorragique
On retrouve à l’anamnèse rapide les facteurs de risque, une notion d’aménorrhée secondaire, une douleur inaugurale brutale, parfois syncopale. A l’examen clinique, on note un syndrome péritonéal net : abdomen hyperalgique, défense péritonéale, cri de Douglas, tachycardie et paleur. L’échographie pelvienne met en évidence : un épanchement abondant, au sein du quel on peut distinguer des caillots, et qui remonte parfois sous les coupoles diaphragmatiques ; une vacuité utérine ; et très souvent une masse latéro utérine. Une coelioscopie diagnostique et thérapeutique est pratiquée en urgence, ou une laparotomie en cas de contre indication à la coelioscopie.
Diagnostic de gravité
Une GEU est grave s’il existe une rupture cataclysmique entrainant une hémorragie interne et un collapsus. On observe un tableau clinique d’inondation péritonéale et un choc hémorragique. Ceci réalise une urgence chirurgicale. Une GEU bilatérale ou récidivante est également grave notamment du point de vue fonctionnel c’est-à-dire engage la fertilité ultérieure.
Moyens chirurgicaux
Le traitement chirurgical se fait soit par coelioscopie, soit par laparotomie médiane sous-ombilicale ou transversale basse de type Pfanenstiel. Deux techniques sont possibles en fonction du contexte :
– salpingotomie : c’est un traitement conservateur qui consiste à ouvrir la trompe et aspirer l’œuf ou des débris trophoblastiques (figure 5). Elle est préférée chez les patientes jeunes désireuses de grossesse ultérieure à condition que la GEU soit non rompue et de taille modérée.
– salpingectomie : c’est un traitement radical qui enlève la trompe et la grossesse extra-utérine (figure 6). Elle est réalisée chez les patientes qui ne désirent plus de grossesse et devant des dégâts anatomiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS
I-1. Anatomie des organes génitaux interne de la femme
I-2. Physiologie
II. GROSSESSE EXTRA-UTERINE
II-2. Définition
II-2. Historique
II-3. Physiopathologie
II-4. Epidémiologie
III. SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
III-1. Type de description : GEU non rompue (hématosalpinx)
III-1.1. Circonstance de découverte
III-1.2. Signes cliniques
III-1.3. Signes para-cliniques
III-1.4. Evolution et pronostic
III-2. Formes cliniques
III-2.1. Formes sévères avec choc hémorragique
III-2.2. Formes pseudo-abortives
III-2.3. Formes enkystés ou hématocèle
III-2.4. Formes pseudo salpingitiques
III-2.5. Forme pauci-symptomatique
III-2.5. Formes particulières
IV. DIAGNOSTIC DE LA GEU
IV-1. Diagnostic positif
IV-2. Diagnostic différentiel
IV-2. Diagnostic de gravité
V. TRAITEMENT
V-1. Buts
V-2. Moyens thérapeutiques
V-2.1. Moyens chirurgicaux
V-2.2. Moyens médicaux
V-2.3. Abstention thérapeutique
V-2.4. Traitement complémentaire
V-3. Indications
V-4. Surveillance
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Objectifs
I.2. Cadre de l’étude
I.3.1. Lieu d’étude
I.3.2. Services et ressources humaines
I.3. Type d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Mode d’échantillonnage
I.6. Taille d’échantillon
I.7. Collecte de données
I.8. Déroulement de l’étude
I.9. Variable de l’étude
I.10. Analyse des données
I.12. Limite de l’étude
I.13. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Résultats descriptifs
II.2. Aspects épidémiologiques
II.2.1.Prévalence
II.2.2. Ages des patientes
II.2.3. Situation matrimoniale
II.2.4. Niveau d’instruction
II.2.5. Profession
II.3. Paramètres obstétricaux
II.2.1. Gestité
II.2.7. Parité
II.4. Antécédents gynécologiques et facteurs de risques
II.5. Caractéristiques de la GEU
II.5.1. Age gestationnel
II.5.3. Localisation de la GEU
II.6. Paramètres thérapeutiques
II.6.1. Incision pariétale
II.6.2. Bilan per-opératoire
II.6.3. Traitement chirurgical
II.6.4. Suites opératoires
II.7. Paramètres liés à la fertilité après GEU
II.7.1. Délai de conception après GEU
II.7.2. Issue de grossesse
II. Résultats analytiques
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Prévalence de la GEU
II. Fertilité ultérieure après GEU
III. Délai de conception
IV. Facteurs influençant la fertilité ultérieure
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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