Soutenance mémoire
La persistance du canal artériel (PCA) est très fréquemment observée chez le nouveau-né prématuré, et est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel (AG) (1,2). L’incidence va de 60 à 80% pour les prématurés nés entre 25 et 28 semaines d’aménorrhée (SA), et jusqu’à 90% pour ceux nés à 24 SA (1,3–5). La PCA confère une importante morbi-mortalité chez ces bébés due au shunt gauche-droit à travers le canal artériel (CA) (Figure 1), telle que la dysplasie bronchopulmonaire (DBP) (6), l’hémorragie intra ventriculaire (HIV) (7), l’insuffisance rénale, l’entérocolite ulcéronécrosante (ECUN), la rétinopathie du prématuré ou encore les troubles du neurodéveloppement (1,8–11).
La prise en charge de la fermeture du canal artériel persistant (CAP) est un sujet controversé en néonatologie. Les différentes options thérapeutiques ont également des effets secondaires non négligeables et il n’y a pas de directives consensuelles concernant la conduite à tenir (1,12). Classiquement, un traitement médicamenteux (notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)) est réalisé à visée de fermeture du CA, puis en cas d’échec ou de contre-indication à celui-ci, une ligature chirurgicale du CA par thoracotomie latérale gauche est entreprise (13). Selon Dani et al, 60 à 70% des prématurés nés avant 28 SA nécessitent un traitement pharmacologique et/ou invasif à visée de fermeture du CA .
La première ligature du CA a eu lieu en 1938 par R.Gross à Boston. Elle est encore aujourd’hui majoritairement réalisée par thoracotomie gauche sous anesthésie générale avec section-suture du CA (14). Dans notre centre, nous réalisons la ligature chirurgicale du CA chez les prématurés de très petit poids (<1.6kg) par mini-thoracotomie antérieure, afin de minimiser les risques per et postopératoires. Cette technique a pour principaux avantages de pouvoir être réalisée au lit du patient sans le déplacer, de le positionner en décubitus dorsal, de limiter les compressions et lésions sur le poumon gauche et d’avoir une visibilité directe sur le CA et les vaisseaux (15–17). Cette dernière décennie, le cathétérisme interventionnel pour la fermeture du CAP a vu le jour. Cette technique alternative, moins invasive, est classiquement réalisée chez des enfants de plus de 4 kg (18,19). Ce geste n’est pas encore communément pratiqué chez les prématurés de très petit poids, bien que plusieurs études et cas cliniques ont été reportés dans la littérature, avec succès de la procédure chez des enfants de moins de 2 voire 1 kg (20–22).. Dans cette étude, nous avons souhaité comparer la morbi-mortalité à court et moyen terme entre la ligature chirurgicale du CAP par mini-thoracotomie antérieure et la fermeture du CAP par cathétérisme cardiaque interventionnel, chez les bébés nés prématurés pesant de moins de 1,6 kg au geste.
MATERIELS ET METHODES
Population
Etude rétrospective dans deux centres français de cardiologie pédiatrique, les patients étant pris en charge dans 13 centres de néonatologie de niveau 3. Les critères d’inclusion étaient :
– Un nouveau-né prématuré nécessitant des soins intensifs en hospitalisation dans un centre de néonatologie de niveau 3 du fait de sa prématurité.
– La persistance d’un CA hémodynamiquement significatif après échec et/ou contre-indication d’un traitement pharmacologique.
– La nécessité d’un recours à une ligature chirurgicale ou à une fermeture percutanée du CA.
– Un poids inférieur à 1,6 kg au moment de l’intervention.
Concernant le groupe chirurgie, nous avons inclus de manière rétrospective tous les bébés prématurés hospitalisés aux CHU de la Conception et de l’hôpital Nord (Marseille), certains pouvant être adressés par d’autres centres de la région Sud (Nice, Nîmes), ayant bénéficié d’une ligature chirurgicale par mini-thoracotomie antérieure entre le 1er Janvier 2010 et le 29 Février 2020. Concernant le groupe cathétérisme, nous avons inclus de manière rétrospective tous les bébés prématurés hospitalisés dans 11 centres de néonatologie de niveau 3 de la région parisienne, ayant bénéficié d’une fermeture du CAP par cathétérisme interventionnel au CHU de Necker Enfants Malades (Paris), entre le 1er Janvier 2018 et le 29 Février 2020. Pour tous les patients, les données anténatales (corticothérapie anténatale, grossesse multiple), les données démographiques, les comorbidités (respiratoires, infectieuses, neurologiques, digestives), l’évolution et les complications postintervention ont été recueillies rétrospectivement et comparées entre les deux groupes. Dans chaque cas, les parents étaient informés du déroulement et des risques de la procédure et ont donné leur consentement éclairé.
Evaluation du retentissement du canal artériel :
L’indication de traitement invasif après échec ou contre-indication d’un traitement médical était posée par l’équipe de néonatologie en charge du patient. Il n’y a pas de définition stricte et consensuelle d’un CAP hémodynamiquement significatif, mais différents critères cliniques et échocardiographiques sont pris en compte (23). Les critères cliniques présentaient une association de plusieurs signes : l’impossibilité de sevrage du support ventilatoire (ventilation invasive ou ventilation non invasive (VNI)), les signes d’insuffisance cardiaque, l’intolérance digestive à la nutrition entérale due au vol mésentérique causé par le CA, ainsi que la prise en compte des critères de vulnérabilité, à savoir l’âge gestationnel, l’âge chronologique et la présence de comorbidités associées. Les critères échographiques de retentissement du CAP étaient évalués lors d’une échographie trans-thoracique (ETT) et étaient considérés comme hémodynamiquement significatifs les signes d’hyperdébit pulmonaire et de bas débit systémique, tels que :
– Un diamètre du CA > 1.5 mm
– L’aspect du flux dans le CA en doppler continu et le sens du shunt (gauchedroit)
– Un rapport oreillette gauche/aorte > 1.4 mm et dilatation du ventricule gauche
– Un reverse flow diastolique dans l’aorte descendante
– Un flux systolique et diastolique diminué dans les organes, voire la disparition du flux diastolique .
Procédures :
Chirurgie : la technique chirurgicale par mini-thoracotomie antérieure a été décrite préalablement dans la littérature par notre équipe (V.Fouilloux et al.) (15). L’intervention se déroulait directement dans le box de réanimation du patient, ou rarement au bloc opératoire. Le patient était sous anesthésie générale et installé en décubitus dorsal avec un billot sous les épaules. L’abord chirurgical consistait en une mini-incision parasternale du 3e espace intercostal gauche, de 1 à 1.5 cm. Un abord extrapleural était réalisé, le péricarde était ouvert et mis sur fils. On prolongeait la dissection du tronc de l’artère pulmonaire (AP) afin de voir l’AP droite, l’AP gauche et le CA. La ligature du CA était réalisée à l’aide d’un clip vasculaire métallique, après dissection méticuleuse des tissus. Le péricarde était ensuite refermé. Si la plèvre gauche était ouverte, un drain était mis en place et retiré en aspiration à la fin du geste.
Cathétérisme cardiaque : le patient était transféré de son service de néonatologie d’origine à l’hôpital Necker Enfants Malades quelques jours avant l’intervention. L’indication de traitement par cathétérisme cardiaque était retenue selon les critères anatomiques du canal artériel à l’ETT avant l’intervention, voire lors de l’évaluation faite en salle de cathétérisme avant de débuter la procédure. La fermeture par cathétérisme était contre-indiquée si l’anatomie ou la taille du CA ne se prêtait pas à la mise en place d’une prothèse. Le type de prothèse utilisée était une ADO II AS (Amplatzer®, St Jude Medical copyright) et la taille (3*2, 4*2 ou 5*2 mm) choisie en fonction de l’évaluation ETT. La procédure se déroulait en salle de cathétérisme, sous anesthésie générale. L’abord vasculaire était veineux, fémoral droit ou gauche et la taille de l’introducteur était de 4 French. Le geste était écho- et radio-guidé en limitant au maximum les contrôles fluoroscopiques. La technique de l’intervention a évolué au fil du temps avec utilisation initiale, non systématique toutefois, d’angiographies avec injection de produit de contraste pour visualisation du canal artériel. Il n’y a plus eu d’angiographie ni d’injection de produit de contraste depuis octobre 2019. Après la procédure, le patient était gardé minimum 24 heures (selon son état clinique) pour contrôles cliniques et ETT avant transfert dans son service d’origine.
Dans les deux cas, le contrôle du résultat était effectué immédiatement après l’intervention par ETT, et radiographie thoracique pour les patients du groupe chirurgie.
Suivi des patients
Les données ont été recueillies jusqu’à la sortie du patient à domicile ou bien jusqu’à son décès le cas échéant. Le critère de jugement principal de notre étude était le délai d’extubation après l’intervention. Les critères de jugements secondaires étaient la DBP à J28 et à 36 SA, la durée de ventilation invasive totale, la durée de VNI et la durée d’oxygénothérapie post-intervention et totale, la durée d’hospitalisation en réanimation et totale, le décès avant la fin du suivi, les complications per et post intervention, les comorbidités neurologiques et infectieuses post-intervention. Nous avons par la suite étudié les facteurs de risque d’intubation prolongée (>10 jours) après l’intervention, tous gestes confondus.
Analyses statistiques
Une méthodologie de score de propension a été utilisée pour le groupe chirurgie et le groupe cathétérisme. Treize variables jugées pertinentes ont été identifiées. Par conséquent, un score de propension a été réalisé pour faire correspondre les patients du groupe chirurgie avec les patients du groupe cathétérisme (1:1) selon l’âge gestationnel, le sexe, le poids et l’âge corrigé (AC) au geste, les anomalies cardiaques associées, le retard de croissance intra-utérin (RCIU), la présence d’une ECUN, une administration d’AINS, une ventilation invasive, ventilation par oscillation haute fréquence (OHF) ou VNI, l’utilisation d’inotropes avant le geste et la créatininémie avant le geste. Les patients ont été appariés en utilisant la méthode du plus proche voisin sans remplacement avec un caliper égal à 0,2. Ce processus a produit 22 paires bien appariées des 44 cas de chirurgie (50% appariés).
Les données des patients étaient exprimées en moyenne ± écart-type. Les données catégoriques étaient résumées à l’aide de fréquences et de pourcentages. Des comparaisons ont été faites en utilisant le test χ2 ou le test exact de Fisher lorsque la fréquence était inférieure à 5 valeurs. La signification statistique a été établie comme une valeur p <0,05. La survie a été analysée à l’aide de la méthode de Kaplan-Meier. Le test de log-rank a été utilisé pour explorer la signification de la différence entre deux groupes. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide des statistiques STATA pour le logiciel Mac version 13.
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Table des matières
INTRODUCTION
MINI-THORACOTOMIE ANTERIEURE VERSUS CATHETERISME INTERVENTIONNEL POUR LA FERMETURE DU CANAL ARTERIEL PERSISTANT DU PREMATURE DE TRES PETIT POIDS : ETUDE BI-CENTRIQUE
COMPARATIVE
RESUME
ABREVIATIONS
TEXTE
MATERIELS ET METHODES
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
