LA DYSTOCIE OSSEUSE AU COURS DES OPERATIONS CESARIENNES

Les dimensions du petit bassin

Le petit bassin présente :
1- Les dimensions au niveau du détroit supérieur :
-diamètre antéropostérieur : c’est la distance du promontoire au point culminant sur la face interne de la symphyse pubienne, diamètre promonto-retro-pubien. C’est une dimension obstétricale, le conjugué vrai. Le diamètre obstétrical ou le conjugué vrai mesure : 11 cm.
-Le diamètre transverse : c’est la distance entre les points les plus éloignés des lignes innominées, mesure : 13cm
-Il y a les deux diamètres obliques : le droit et le gauche, dont chacun est égal à 12cm. Le diamètre oblique droit est la distance de l ’ articulation sacro-iliaque droite au tubercule iliopubien gauche. Le diamètre oblique gauche : de l’articulation sacro-iliaque gauche au tubercule ilio-pubien droit
2-Les dimensions sur le plan de la partie large de l’excavation pelvienne :
-Le diamètre antéropostérieur : va du milieu de la face interne de la symphyse pubienne jusqu’à l’articulation de la 2 ème et de la 3 ème vertèbre sacrée, mesure :12,5cm.
-Le diamètre transverse : réunit les sommets des cavités cotyloÏdes ; mesure : 11,5cm.
3- les dimensions sur le plan de la partie étroite de l’excavation pelvienne :
-le diamètre antéropostérieur : va de l’articulation sacro coccygienne au bord inférieur de la symphyse pubienne ; il mesure : 11cm
-le diamètre transverse : réunit les épines sciatiques, il mesure :11cm.
4- Les dimensions au niveau du détroit inférieur :
-le diamètre antéropostérieur : va de la pointe coccygienne au bord inférieur de la symphyse pubienne, il mesure :9,5cm
-le diamètre transverse : réunit les faces internes des tubérosités sciatiques, il mesure : 11cm.
Remarque : Il n’y a pas de diamètres obliques dans la partie large de l’excavation pelvienne, car le bassin n’y forme pas un anneau osseux entier. On admet conventionnellement des diamètres obliques dans cette partie (longueur : 13cm) (5) .

Mécanisme d’une dystocie osseuse

A- Influence du rétrécissement pelvien sur le mobile fœtal : La poussée utérine entraîne des contres- pressions sur le mobile fœtal dont l’évolution est plus ou moins entravée. Il en résulte 3 faits :
• un changement de posture
• une divergence apparente par rapport à l’axe de progression
• et un modelage de la boîte crânienne.
1) Le changement de posture : Il est caractérisé par une hyper-flexion de la tête qui substitue au diamètre sousoccipito-frontal de 10,5cm, le diamètre sous occipito-bregmatique de 9,5 cm. Cette hyper-flexion est constaté par le toucher vaginal qui reçoit la petite fontanelle au centre de l’excavation pelvienne. L’absence de l’hyper- flexion dans les variétés postérieures est de mauvais pronostic. C’est cette hyper-flexion que chaque tentative d’extraction instrumentale va d’abord tenter de provoquer. Mais, cet avantage mécanique est très limité, et trop insister peut être néfaste au fœtus.
2) La divergence apparente par rapport à l’axe de progression : Le diagnostic se fait au toucher vaginal : en effet, on note l’accès asymétrique des écailles pariétales de part et d’autre de la grande suture qui se trouve ainsi déportée : soit vers la parois pelvienne maternelle en avant, soit vers le sacrum en arrière. C’est l’écaille pariétale la plus déclive qui définit l’asynclitisme. L’asynclitisme postérieur est caractérisé par une écaille postérieure, mieux sentie que l’antérieure, et par une grande suture qui se rapproche de la symphyse pubienne. C ‘est l ’inverse qu’on retrouve en d’asynclitisme antérieur. Il présente toutefois un risque : la contre pression, exercée sur l’écaille retenue, la décale par rapport à l’autre en créant une sorte de marche d’escalier au niveau de la suture longitudinale ce qui entraîne des tractions sur les sutures sous- jacentes. Les méninges et les sinus sont menacés.
3) Le modelage de la boite crânienne : Les différentes pressions pelviennes qui s’exercent latéralement sur les écailles pariétales vont entraîner un chevauchement de leurs bords. D’avant en arrière la force modelant fait glisser en général le frontal et l’occipital en dessous des pariétaux. La réduction des diamètres est certaine, mais elle n’est que très modérée et mécaniquement très peu efficace. Le diagnostic de chevauchement est porter au toucher vaginal. Aucune tentative de modelage par un instrument quelconque n’est acceptable.
B-Evolution dans l’excavation pelvienne :
a) Engagement : il est dirigé essentiellement par la forme du bassin.
a.1- Dans les bassins asymétriques : l’engagement est fonction du degré d’asymétrie. Lorsque celui -ci est modéré, les diamètres obliques long et court comme le diamètre transverse peuvent être utilisés Si celle-ci est moyenne, seul le diamètre oblique court est praticable mais au prix d’une hyper-flexion. Si l’asymétrie est forte, une seule aire d’engagement existe, théoriquement quasicirculaire presque elle exclut totalement le sinus fermé.
a.2- Dans les bassins symétriques : l’engagement dépend de la forme du détroit supérieur. En cas de bassin aplati pur : il offre un diamètre transverse préférentiel. Son franchissement, lorsque le diamètre promonto-pubien se rapproche de 9,5 cm implique le plus souvent un asynclitisme. Le bassin transversalement rétréci, quant à lui, il offre des diamètres préférentiels obliques avec une aire plus vaste en arrière, d’où la fréquence plus élevée des variétés postérieures. L’hyper flexion céphalique, pourtant nécessaire est malheureusement souvent entravée. Dans le bassin généralement rétréci : les diamètres préférentiels sont des diamètres obliques. Ce qui implique une hyper- flexion céphalique dès que leur longueur est inférieure à 12,5cm.
b) La descente :
– Les bassins d’asymétrie forte sont les seuls à maintenir la tête en hyper- flexion avec comme corollaire l’enclavement définitif, très fréquent au niveau des épines sciatiques
– Les bassins symétriques offrent des difficultés qui dépendent essentiellement du redressement éventuel de la courbure sacrée pour les bassins aplatis et du diamètre biépineux pour les bassins transversalement rétrécis. L’enclavement de la tête fœtale à la partie haute ou moyenne de l’excavation est fréquent. Il peut être méconnu en raison du développement d’une bosse séro-sanguine. Il est prudent de renoncer à l’extraction par voie basse et préférer la voie haute dans ce cas.
c) Le dégagement :
-le dégagement dans les bassins asymétriques peut être atypique. Il est rarement difficile.
-le dégagement dans les bassins symétriques présente certaines particularités : les dimensions restreintes et ou la fermeture de l’ogive pubienne vont entraver la rotation vers l’avant de l’occiput dans les variétés postérieures. Le dégagement en occipito-sacré menace alors tout particulièrement le périnée.

Classifications morphologiques

1- Bassins gynécoïdes : La forme du détroit supérieur est arrondie ou légèrement ovoïde. L’arc antérieur est large ou arrondi. L’arc postérieur est très arrondi et spacieux, l’échancrure sacro sciatique est de taille moyenne. Le sacrum a une inclinaison moyenne et, sa courbe est régulière sans saillie dans la cavité pelvienne. L’arcade sous pubienne est bien arrondie et spacieuse. Les parois latérales sont droites de telle sorte que le diamètre inter épineux est relativement large et les épines sciatiques peu saillantes.
2- Le bassin androïde : La forme du détroit supérieur est triangulaire. L’arc antérieur est fermé, étroit. La parie postérieure est relativement large mais aplatie puisque le diamètre transverse maximum est reporté vers le sacrum. Le diamètre transverse médian ou utile est relativement étroit. Le sacrum déporté en avant est souvent rectiligne diminuant ainsi la profondeur de la concavité sacrée et l’espace postérieur de la cavité pelvienne. L’arc sous pubien est étroit et triangulaire, les parois latérales convergent, rétrécissant les diamètres bi épineux et biischiatique. Les épines sciatiques sont épaisses et saillantes.
3- Le bassin anthropoïde : Le détroit supérieur est ovale avec un diamètre antéropostérieur plus long que dans le bassin normal et des diamètres transverses maximum et médian plus petits, le diamètre transverse maximum franchement postérieur si bien que la forme est plutôt ovoïde que franchement ovale. L’arc antérieur est ogival et relativement étroit. L’arc postérieur est relativement conservé. Le sacrum est long, relativement étroit. Les parois latérales sont rectilignes mais les diamètres bi épineux sont souvent réduits. L’arc souspubien est arrondi mais souvent plus étroit.
4- Le bassin platypelloïde : Il correspond au bassin dit : rachitique. Il est caractérisé par : Un détroit supérieur grossièrement ovale avec des diamètres utiles et maximums qui peuvent se superposer ; plus long que le diamètre antéro–postérieur, l’arc antérieur est large et peu profond, l’arc postérieur est également large mais plus profond. Le sacrum a une inclinaison moyenne et une concavité assez profonde. Les parois latérales sont rectilignes et légèrement divergentes avec des diamètres bi épineux et bi ischiatiques plus larges que dans le bassin normal. Les épines sciatiques sont plus souvent petites et non saillantes.
5- Les bassins mixtes : Ils sont formés dans la majorité des cas de la combinaison de la partie postérieure d’une des variétés et de la parties antérieure d’une autre.

SUGGESTIONS

– Durant notre période d’étude, nos avons constaté :
. que les indications de la césarienne pour dystocie osseuse sont fréquentes,
. que les pourcentage de mortalité néonatale restent très élevées (31,24%) par rapport à celui des pays développés.
– Il ressort dans notre travail que 54,16% des opérations césariennes sont effectuées en urgence. Ce qui traduit une méconnaissance de la dystocie osseuse qui doit être dépistées au cours des consultations prénatales.
Les opérations césariennes doivent être pratiquées dans de bonnes conditions c’est à dire programmées, sur des femmes préparées psychologiquement. Quel que soit le niveau du centre de santé, un centre de santé de base ou un centre de référence de niveau national, des gestes simples d’explorations méthodiques pourront, orienter le diagnostic vers un bassin vicié. Ainsi, pour améliorer la prise en charge des femmes enceintes, en particulier, pour ne pas passer à côté d’un diagnostic de bassin vicié nous suggérons d’agir à 3 niveaux différents mais complémentaires :
 consultation prénatale
 volet obstétrical
 santé publique.
En ce qui concerna la consultation pré- natale, il nous semble important de :
– Sensibiliser les femmes pour être assidues aux séances des consultations prénatales, au moins 6 fois au cours de la grossesse.
– Rappeler la nécessité de la préparation psychologique pour le déroulement de l’accouchement surtout chez les primipares.
-Etablir une collaboration étroite « sage-femme, obstétricien » qui prend une grande valeur pour le diagnostic et le traitement précoce des différentes pathologies qui risqueront d’entraver le déroulement de la grossesse et de l’accouchement.
Pour ce qui est du volet obstétrical, il faudrait :
– Insister sur la pratique du partogramme dans les salles de travail. Chaque parturiente devrait avoir une fiche de partogramme (voir annexe) à l’admission. Tous les actes thérapeutiques prescrits devraient figurer dans cette fiche pour faciliter le suivi du travail et la prise de décision en cas d’anomalie éventuelle et aussi pour limiter les césariennes abusives.
– Renforcer la pratique de la pelvimétrie clinique (pelvimétrie, toucher mensurateur, losange de Michaelis) en cas de suspicion de bassin dystocique si la radiopelvimétrie ou scannopelvimétrie ne sont pas possibles ;
– Sensibiliser les médecins et les sages femmes pour la remise en question permanente de la justification des indications des césariennes. On essayera d’établir la définition claire des indications des opérations césariennes en cas de dystocie osseuse, d’utérus cicatriciel…
Enfin, concernant la santé publique, il faudrait :
– Favoriser la coopération entre les autres formations sanitaires et maternités ;
– Informer le personnel des formations sanitaires périphériques pour confier les grossesses à risques et les primipares aux obstétriciens au centre hospitalier au plus tard un mois avant la date prévue de l’accouchement. Ceci est nécessaire pour la réalisation d’une meilleure prise en charge des parturientes. Les décisions d’évacuation sanitaire devraient être prises à temps.
– Remettre à niveau le personnel. L’objectif est de former les agents de la santé pour la pratique correcte des gestes obstétricaux essentiels et de les mettre au courant des actualités obstétricales en matière de prise en charge de la grossesse normale et ou à risque.
– La connaissance de la teneur en minéraux des eaux de consommation (surtout le taux de calcium), serait utile pour la C.C.C. (communication pour le changement de comportement) ; En effet, la supplémentarité doit être facile, en particulier par un apport alimentaire.

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
I- Bassins osseux maternel
Pelvimètrie clinique normale
A-les dimensions du petit bassin
1-Les dimensions du détroit supérieur
2-Les dimensions sur le plan de la partie large de l’excavation pelvienne
3-Les dimensions sur le plan de la partie étroite de l’excavation pelvienne
4-Les dimensions du détroit inférieur
B-Les dimensions du grand bassin
II-Radiopelvimètrie 
1-Indications
2-Technique
3-Résultats
III-Mécanisme de l’accouchement normal 
IV-Mécanisme d’une dystocie osseuse
A-Influence du rétrécissement pelvien sur le mobile fœtal
1-Changement de posture
2-Divergence apparente par rapport à l’axe de progression
3-Modelage de la boîte crânienne
B-Evolution dans l’excavation
a) engagement
b) la descente
c) le dégagement
NOTRE ETUDE
1-MATERIELS ET METHODES 
2-RESULTATS 
2-1Fréquence des accouchements par césariennes
2-2 Age des césarisées
2-3 Parité
2-4 Mode d’admission
2-5 Consultation prénatale (CPN)
2-6 Accouchement antérieur des césarisées
2-7 Motifs des césarisées antérieures
2-8 Age de la grossesse
2-9 Caractères du liquide amniotique
2-10 Moment de la décision opératoire
2-11 Les indications de l’opération césarienne
2-12 Les différents types d’anomalie du bassin rencontré
2-13 Les conditions socio-économiques
a) Chiffre de revenu mensuel
b) Niveau scolaire des femmes
c) Les conditions d’hygiène élémentaire
d)Rapport entre les niveaux socio-économiques et anomalies du bassin
2-14 Les suites opératoires
3-COMMENTAIRES 
4-SUGGESTIONS 
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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