La durée d’évolution du psoriasis

Généralités :

Les psoriasis graves sont, selon Guilhou, le psoriasis érythrodermique, pustuleux et arthropathique [1, 2, 3]. Dans notre étude, nous avons aussi inclus le psoriasis vulgaire généralisé. Le PASI (psoriasis area and severity index) est une échelle d’évaluation de l’étendue et de la sévérité des lésions. C’est le score le plus utilisé actuellement dans les études cliniques pour évaluer l’évolution du psoriasis sous traitement. Il est calculé à partir de plusieurs paramètres [4, 5, 6] : – La surface corporelle : divisée en 4 régions : la tête (10%), le tronc (30%), les membres supérieurs (20%) et les membres inférieurs (40%). Pour chacune des quatre localisations le score de surface est coté de 0 à 6. – Chacune des quatre régions est aussi cotée pour les signes cliniques : érythème, desquamation et induration selon leur sévérité de 0 (absente) à 4 (très sévère). Le score de PASI est obtenu par une équation pondérant chacun de ces paramètres. Il varie de 0 (pas d’atteinte) à 72 (sévérité maximale). Selon des auteurs américains qui ont analysé les publications récentes des essais cliniques des médicaments biologiques, l’amélioration de 50% du score de PASI initial est un objectif raisonnable à atteindre pour qu’un médicament soit considéré comme efficace [6]. Pour garder une valeur juste, le PASI devrait toujours être évalué par le même investigateur. Pour cela, nous avons opté pour la mesure de la surface atteinte selon la règle de wallace qui est utilisée dans les centres des grands brulés. Cependant, cette mesure n’apporte qu’un élément d’appréciation incomplet pour définir la sévérité d’un psoriasis.

Psoriasis pustuleux palmoplantaire de Barber :

C’est la forme la plus fréquente qui pourrait être favorisée par l’intoxication tabagique. L’affection intéresse la paume des mains (fréquemment l’éminence thénar) ou la plante des pieds (surtout la partie interne de la voûte plantaire et, plus rarement, le talon) et devient rapidement bilatérale et symétrique. Les pustules de couleur blanc jaunâtre, légèrement saillantes, peuvent être séparées les unes des autres ou se rejoindre pour former une véritable nappe érythémato-pustuleuse enchâssée dans l’épiderme. Elles se dessèchent ensuite et se couvrent de squames adhérentes, cornées, pour constituer des placards érythématosquameux, d’allure trichophytoïde. L’aspect est alors moins évocateur. L’évolution se fait par poussées pustuleuses successives pouvant s’accompagner de prurit. Progressivement, le placard peut s’étendre et intéresser la face palmaire et les bords latéraux des doigts et des orteils. Dans les phases de rémission partielle, il est souvent difficile de retrouver quelques pustules sous la couche de squames cornées [27, 44, 45]. La biopsie permet de mettre en évidence la pustule spongiforme fréquemment associée à l’aspect classique du psoriasis vulgaire. Le psoriasis pustuleux palmoplantaire n’entraîne pas d’altération de l’état général, mais le handicap fonctionnel est souvent important : difficultés du travail manuel et de la marche.

Psoriasis pustuleux acral (acrodermatite de Hallopeau) Ce n’est sans doute qu’une variante de la forme précédente. Il s’en différencie uniquement par sa topographie : début à l’extrémité d’un doigt, souvent en zone péri unguéale, parfois à la suite d’un traumatisme. L’extension est progressive et peut atteindre plusieurs doigts successivement, mais les paumes et les plantes sont respectées. Les pustules apparaissent sur une nappe érythémateuse et, en se desséchant, forment des squames jaunâtres plus ou moins décollées sur leurs bords, comme des écailles. Des lésions identiques peuvent être observées sur les orteils. L’atteinte de la muqueuse buccale est souvent associée. Les ongles sont habituellement très altérés : épaissis, jaunâtres, ils tombent rapidement pour être remplacés par une hyperkératose du lit unguéal [27, 45, 46].

Psoriasis pustuleux généralisé grave de Zumbusch :

C’est la première forme de psoriasis pustuleux à avoir été individualisée. Ceci sans doute à cause de son aspect clinique très caractéristique. Le début est brutal avec altération de l’état général et fièvre à 40 °C. Dans notre étude, 33% des patients avaient un état général altéré et 33% étaient fébriles. Des placards érythémateux de grande taille apparaissent d’emblée sur peau saine ou sur des plaques psoriasiques anciennes. Ils sont de couleur rouge vif, tendus, légèrement oedémateux, peu ou pas squameux. Les lésions peuvent s’étendre à tout le tégument et donner un aspect érythrodermique ; cependant les paumes, les plantes et le visage sont généralement respectés. Les pustules de petite taille apparaissent rapidement, le plus souvent groupées en semis serrés, recouvertes d’une très fine membrane et ne faisant qu’une légère saillie à la surface du tégument. Ces pustules, de couleur blanc jaunâtre, peuvent confluer en larges nappes d’allure toujours très superficielle. Plusieurs poussées pustuleuses peuvent se succéder sur le même territoire ou sur des territoires voisins. Après quelques jours survient la phase desquamative annoncée par la défervescence thermique. Les pustules se sèchent et laissent place à une desquamation en larges éléments lamelleux et fins. Ainsi peut être réalisé un aspect d’érythrodermie érythématosquameuse.

Lorsque les extrémités sont atteintes, la desquamation peut être scarlatiniforme, en « doigts de gant » [47, 48]. Les trois stades évolutifs (érythémateux, pustuleux, squameux) sont souvent intriqués chez le même malade, à cause du caractère subintrant des poussées. Pendant toute l’éruption, le prurit peut être important avec sensation de cuisson de la peau [49]. Dans notre étude, 15% de nos patients présentaient un prurit. Les muqueuses génitales et buccales sont souvent atteintes. Parmi nos patients atteints de psoriasis pustuleux, 33% avaient une atteinte des muqueuses buccales ou génitales. Les examens biologiques mettent en évidence un syndrome inflammatoire net et l’histologie confirme l’aspect spongiforme de la pustulation qui reste aseptique [27]. Un syndrome inflammatoire était présent chez 44% de nos patients.

Atteinte cutanée :

Le tégument dans sa totalité est atteint par la lésion élémentaire du psoriasis. Elle est composée d’une tache érythémateuse surmontée d’une couche superficielle squameuse. Les deux lésions sont révélées par le grattage de Brocq qui, à l’aide d’un vaccinostyle met en évidence la rosée sanglante sous les squames. Cette lésion est variable par sa topographie et son aspect, c’est ainsi qu’on trouve des lésions punctiformes (psoriasis punctata), en gouttes (guttata), en pièce de monnaie (nummulaire) et en plaques de taille plus ou moins importante. Le tégument est érythematosquameux, avec la plupart du temps un érythème peu intense, rosé, et une desquamation fine. Il n’y’a pas de prurit, ni de signes généraux, et pas d’anomalies biologiques. Tous nos patients présentaient des lésions érythemato-squameuses. Le psoriasis peut siéger au niveau des plis en particulier inguinaux, axillaires, interfessiers mais aussi sous-mammaires et à la face de flexion des coudes. Il s’agit souvent d’une plaque érythémateuse continue, lisse et brillante, peu squameuse à bordure bien dessinée.

Ces psoriasis, dits « inversés » sont de diagnostic facile lorsqu’il existe à distance des lésions érythémato-squameuses typiques. La chronicité des plaques, le caractère rebelle au traitement antifongique sont des éléments orientateurs du diagnostic [1, 2, 3]. Le psoriasis peut atteindre les paumes et les plantes. Il peut s’agir de taches recouvertes de squames jaunâtres, de « clous psoriasiques » à type d’élevures cornées, de pulpites sèches ou plus fréquemment de kératodermie palmoplantaire. Dans ce dernier cas, il existe une carapace épaisse et dure, compliquée de fissures profondes et douloureuses, gênant la marche ou le travail manuel. Sur le plan clinique, la nette limitation des lésions et la présence d’une base rosée peuvent suggérer l’étiologie psoriasique [27].

Polyarthrite psoriasique : C’est la forme la plus fréquente. Le début est généralement aigu ou subaigu, plus rarement progressif et insidieux. À ce stade, il s’agit d’une oligoarthrite. L’évolution vers la phase d’état se fait souvent au cours de poussées successives de plus en plus étendues et durables. Sur le plan biologique, il existe un syndrome inflammatoire mais la recherche de facteurs rhumatoïdes par les réactions classiques (Waaler-Rose et latex qui ne détectent que des immunoglobulines Ig M) est le plus souvent négative. On sait toutefois que la recherche de ces facteurs par immunofluorescence (qui détecte aussi les Ig G) s’avère positive chez 50 % des psoriasiques, qu’ils soient ou non atteints d’arthropathie. La polyarthrite psoriasique est associée aux mêmes antigènes d’histocompatibilité que le psoriasis non arthropathique (Cw6, B13, B17) ainsi qu’à B38, alors qu’il n’existe pas d’association avec l’antigène B27 [40, 50, 51].

Les signes radiologiques peuvent être voisins de ceux de la polyarthrite rhumatoïde mais s’en différencient par quelques nuances : arthrite érosive des interphalangiennes distales, destruction souvent anarchique fréquemment associée à un important processus reconstructif (ostéophytose, prolifération périostée), évolution possible vers de sévères lésions d’ostéolyse avec mutilation (aspect en « pointe de crayon » ou en « sucre d’orge sucé ») et ankylose interphalangienne [2, 50, 51]. Chez notre patiente, nous avons retrouvé un élargissement des sacro-iliaques, une résorption latérale de P1 (1ère phalanges) des mains et un pincement de l’interligne articulaire du coude droit. L’évolution peut être progressive et d’un seul tenant, mais elle est généralement faite de poussées irrégulières entrecoupées de rémissions. Si certaines formes aboutissent à l’ankylose complète, le pronostic est cependant meilleur que celui de la polyarthrite rhumatoïde. Au cours de l’évolution, l’atteinte unguéale est plus fréquente que dans le psoriasis vulgaire.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I- Epidémiologie
1- Fréquence
2- L’âge
3- Le sexe
4- Origine et niveau socioéconomique des patients
5- Antécédents
6- La durée d’évolution du psoriasis
7- Facteurs déclenchants
II- Clinique
1- Les signes fonctionnels
2- Les signes généraux
3- Les manifestations dermatologiques
4- Les manifestations extradermatologiques
III- Paraclinique
1- Biologie
2- Radiologie
3- Histologie
IV- Pathologies associées
V- Traitement
1- Durée d’hospitalisation
2- Bilan pré-thérapeutique
3- Les modalités thérapeutiques
Les formes graves du psoriasis
VI- Evolution
DISCUSSION
I- Généralités
II- Historique
III- Physiopathologie
IV- Epidémiologie
V- Diagnostic positif
VI- Diagnostic différentiel
VII- Histologie
IIX- Les situations particulières
IX- Les modalités thérapeutiques
1- But
2- Règles générales
3- Moyens
4- Indications
X- L’évolution et pronostic
CONCLUSION
ANNEXE
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE