LA DOULEUR : BASES PHYSIOLOGIQUES ET THERAPEUTIQUES

Définitions de la douleur

       Actuellement, on peut proposer plusieurs définitions de la douleur. Selon Louis et Michelsen, 1994,  » La douleur est une sensation désagréable qui résulte de l’action de différents stimuli sur un tissu innervé ou sensoriel ». Trois dictionnaires différents donnent de la douleur les définitions suivantes :
« Sensation physique pénible à endurer »;
 » Souffrance, détresse du corps ou de l’esprit » ;
 » Situation traumatique, génératrice d’angoisse  »
Ces trois définitions suffisent à illustrer la difficulté à définir cette sensation complexe et multisensorielle qu’est la douleur. Aristote définit la douleur comme une  » passion de l’âme ». Quel que soit son mécanisme initiateur somatique, neurologique ou psychologique, la douleur proprement dite constitue, dans tous les cas, une expérience subjective, un phénomène neuropsychologique central. La classique dichotomie somatique/psychologique concerne donc le mécanisme générateur mais non le phénomène douleur lui-même. L’international Association for Study of Pain (IASP) définit la douleur comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage ». L’intérêt de cette définition est de ne pas réduire la notion de douleur aux seules causes lésionnelles. La douleur est à la fois :
-Une sensation: conscience d’un stimulus nocif.
-Une expérience affective: sensation intense de déplaisir donnant lieu à une série de comportements (cris, pleurs, mimiques douloureuses).
La douleur est plus ou moins bien localisée. Ses caractéristiques sont variables selon l’agent qui la provoque et la région ou l’organe affecté, on peut parler de :
• Sensation douloureuse type « piqûre d’aiguille » qui apparaît et disparaît facilement, de faible intensité, bien localisée; ou de type « brûlure » qui apparaît plus tardivement, dure plus longtemps et mal localisée.
• Douleur acquise, qui est une douleur vive localisée en un point précis.
•Douleur irradiée, qui est ressentie à distance de l’endroit où elle prend son origine.
• Douleur projetée ayant son origine dans un organe profond et qui est ressentie dans une zone cutanée ayant la même innervation sensitive.
Violon ne dénigre pas la composante psychique de la douleur; il en dresse l’inventaire: « la douleur physique est une sensation qui entraîne le déplaisir, elle est l’état psychique joint à un réflexe de protection; elle consiste en un excès de stimulation sensorielle objectivée par la conscience » [82, 104,119].

Neurophysiologie de la douleur

         Une brûlure, une piqûre, un pincement provoquent une sensation douloureuse, mais utile puisqu’elle permet la mise en jeu immédiate d’une réaction de défense et de protection. La douleur est un signal d’alarme. Ainsi, d’un simple stimulus désagréable, la douleur devient un influx nerveux qui excite les cellules nerveuses, les neurones. Ces neurones transforment ensuite l’information en un message chimique, par l’intermédiaire de molécules appelées neurotransmetteurs. Ce message passe ensuite à la moelle épinière, puis au thalamus, qui est le centre cérébral de la douleur et enfin vers des zones intelligentes du cerveau qui cataloguent, localisent et mémorisent la douleur. La douleur est un phénomène neurologique complexe. Du stimulus périphérique à la perception par le cerveau, le circuit de la douleur est maintenant mieux connu. Il emprunte des voies et des relais, subit de nombreux contrôles qui modulent la transmission des messages nociceptifs vers les structures cérébrales où s’effectue leur perception douloureuse et où s’élaborent les différentes réponses comportementales [21]. Les progrès effectués ces trente dernières années dans le domaine des neurosciences ont permis de mieux comprendre les mécanismes de base de la nociception.

Définitions et mécanismes des douleurs projetées

        Il arrive que la douleur soit ressentie à distance de la région d’origine; il s’agit de douleurs projetées. En effet, la douleur spontanée pathologique résulte de la combinaison d’une douleur primaire, plus ou moins bien localisée dans l’organe malade et d’une douleur secondaire à distance, qui est la douleur projetée. Trois termes sont utilisés pour caractériser la dissociation topographique entre le foyer de la lésion tissulaire et le siège de la douleur: douleur projetée, douleur rapportée et douleur référée (Bourreau et Willer, 1990) (Fig. 5). Cependant les termes douleur référée et douleur projetée sont souvent employés avec le même sens; il est donc préférable de donner au terme de douleur projetée un sens plus général, regroupant les deux types de douleur référée et rapportée. Dans la douleur rapportée, la dissociation topographique est due à des influx nociceptifs qui prennent naissance sur le trajet des voies sensitives périphériques ou centrales (par exemple: la douleur sciatique par compression radiculaire) [35,149]. Dans la douleur référée, la dissociation topographique correspond à deux territoires anatomiques dont l’innervation est assurée par des branches nerveuses distinctes.

Table des matières

INTRODUCTION
Première partie : Rappels sur la douleur
1- GENERALITES SUR LA DOULEUR
1-1- Définition de la Douleur
1-2- Etiologies de la douleur
1-2-1-Excès de stimulation nociceptive
1-2-2- Désafférentation ou la douleur par défaut d’inhibition
1-2-3-Origine psychologique
1-3- Composantes de la douleur
1-3-1- Composante sensori-discriminative
1-3-2- Composante affective émotionnelle
1-3-3- Composante cognitive
1-3-4- Composante comportementale
2- NEUROPHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR
2-1- Support anatomophysiologique de la douleur
2-1-1-Récepteurs
2-1-1-1- Mécanonocicepteurs
2-1-1-2- Récepteurs polymodaux
2-1-1-3- Nocicepteurs silencieux
2-1-2- Mécanisme d’activation des récepteurs
2-1-3- Transmission du message douloureux : Physiologie du circuit de la douleur
2-1-4-Mécanismes spinaux de la nociception
2-1-5- De la moelle épinière au cerveau
2-2-Phénomènes de convergence et de douleurs Projetées
2-2-1- Définition et mécanisme des douleurs projetés
2-2-2- Définition et mécanisme physiologique de convergence
2-3- Contrôle physiologique de la douleur
2-3-1- Sensibilisation des récepteurs
2-3-2- Contrôle segmentaire
2-3-2-1- Théorie du portillon « Gâte control »
2-3-2-2- Médiateurs analgésiques
2-3-3- Contrôle central
3- CLASSIFICATION DE LA DOULEUR 
3-1- En fonction de la durée d’évolution
3-1-1- Douleur aigue
3-1-2- Douleur chronique
3-1-3- Douleur maladie
3-2- En fonction du mécanisme physiopathologique
3-2-1- Douleur par excès de nociception
3-2-2- Douleur par excès de désafférentation
3-2-3- Douleur psychogène
4- EVALUATION DE LA DOULEUR
4-1- Outils et méthodes d’évaluation
4-1-1- Echelles d’autoévaluation
4-1-1-1- Echelles unidimensionnelles
4-1-1-2- Echelles multidimensionnelles
4-1-2- Echelles d’hétéroévaluation
4-1-2-1- Echelles comportementales
4-1-3- Bilan psychologique
4-1-4- Au delà des outils d’évaluation
4-1-5- Evaluation de la douleur chez l’enfant
Deuxième partie : Traitement de la douleur 
1- MEDICAMENTS DE LA DOULEUR
1-1- ANTALGIQUES
1-1-1-Paliers de l’OMS
1-1-2-Classification pharmacologique des antalgiques
1-1-2-1-Antalgiques non opioïdes
1-1-2-2- Antalgiques opioïdes
1-1-3- Antalgiques non morphiniques
1-1-3-1- Acide acétylsalicylique et les AINS
a- Mécanisme d’action
b- Propriétés pharmacologiques
c- Acide acétylsalicylique
d- Conséquence de l’association de la lysine à l’acide acétylsalicylique
e- Autres AINS utilisés comme antalgiques
f- Effets indésirables des AINS
g- Contre-indications
h- Règles d’utilisation et précaution d’emploi
i- Interactions médicamenteuses
1-1-3-2- Antalgiques antipyrétiques
a- Paracétamol
b- Noramidopyrine ou métamizole
1-1-3-3- Antalgiques purs
a- Fénines
b- Néfopam
1-1-4- Antalgiques morphiniques
1-1-4-1- Propriétés pharmacologiques
a- Action antalgique
b- Autres propriétés pharmacologiques
1-1-4-2- Antalgiques de niveau II
a- Opioïdes faibles agonistes purs (niveau IIa)
b- Opioïdes forts agonistes partiels et agonistes-antagonistes (niveau IIb)
1-1-4-3- Antalgiques de type III
a- Morphine
b- Péthidine
c-Dextromoramide
d- Fentanyl
e- Alfentanyl et sufentanyl
f- Hydromorphone
g- Oxycodone
h- Méthadone
1-1-4-4- Effets indésirables des opiacés
1-1-4-5- Intoxications par les opiacés
1-1-4-6- Contre-indications des opiacés
1-1-4-7- Interaction médicamenteuses
1-1-4-8- Modalités de prescription de la morphine et des Morphinique
1-2- MEDICAMENTS ADJUVANTS OU CO-ANTALGIQUES
1-2-1- Antidépresseurs
1-2-2- Antiépileptiques
1-2-3- Corticoïdes
1-2-4- Antispasmodiques
1-2-4-1- Antispasmodiques musculotropes non anticholinergiques
1-2-4-2- Antispasmodiques non cholinergiques
1-2-5- Myorelaxants
1-2-6- Anxiolytiques et hypnotiques
1-2-7- Kétamine
1-3- ANESTHESIQUES LOCAUX
1-3-1- Anesthésie locale topique
1-3-2- Anesthésie par infiltration
1-3-3- Anesthésie loco-régionale
1-3-3-1- Blocs centraux
1-3-3-2- Blocs périphériques
1-3-4- Pharmacologie des anesthésiques locaux
1-3-5- Adjuvants aux anesthésiques locaux
1-3-6- Contre-indications
2- TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX DE LA DOULEUR
2-1- TECHNIQUES NEUROCHIRURGICALES
2-1-1- Neurostimulation
2-1-2- Techniques d’interruption irréversible des voies de la Douleur
2-2- IRRADIATIONS ANTALGIQUES
2-3- SUBSTANCES NEUROLYTIQUES
2-4- EFFET PLACEBO DANS LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR
2-5- THERAPIES ALTERNATIVES
2-5-1- Thérapies physiques
2-5-2- Thérapies psychologiques
2-5-3- Thérapies par l’énergie

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