La disponibilité des soins de santé primaires et qualité des soins dans les structures sanitaires

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Mesure de la qualité

Selon la définition adoptée, l’analyse de la qualité et les stratégies d’amélioration sont plus ou moins restreintes. Par exemple, la définition de l’IOM est plus limitée que celle de Donabedian qui vise à maximiser « le bien-être des patients », mais plus large en termes d’approche puisqu’elle intègre la promotion de la santé et la prévention, pour les individus et la population, en plus des soins curatifs destinés aux patients. Par ailleurs, notons que la définition de l’OMS, comme la plupart des cadres nationaux, introduit la notion d’efficience (« … au meilleur coût pour le même résultat … ») dans la définition de la qualité tandis que l’IOM défend l’idée selon laquelle la préoccupation des ressources disponibles ne doit pas intervenir dans la définition de la qualité.
En effet, la définition de la qualité des soins a évolué au cours de deux dernières décennies en intégrant les points de vue des différents acteurs, celui des patients en particulier. La qualité est donc une notion multidimensionnelle. La plupart des gouvernements des pays occidentaux ont investi dans des agences spécifiques pour développer des visions et des stratégies de qualité des soins selon les priorités et les possibilités nationales. Des cadres conceptuels exprimant explicitement les valeurs de qualité et les dimensions prioritaires sont développés aux niveaux national et international afin de mettre en place et de suivre des politiques complètes et cohérentes.

Dimensions de la qualité

Les principales dimensions élaborées dans ces cadres peuvent être regroupées dans cinq catégories : efficacité, sécurité, réactivité, accès et efficience. Ces dimensions englobent souvent une série d’autres dimensions parfois nommées différemment selon les cadres, telles que la pertinence, la ponctualité (timeliness), l’aptitude (patient centeredness), la continuité, la satisfaction, la compétence technique, etc.
❖ L’efficacité
L’efficacité est souvent la première dimension prise en compte pour mesurer la qualité. Elle correspond à la capacité de réaliser des résultats (des soins) souhaitables, à condition qu’ils soient bien dispensés à ceux qui en ont besoin et pas aux autres (18). Donabedian souligne que l’efficacité est l’aptitude à atteindre ou à réaliser toute amélioration possible en termes de résultats sanitaires (19). La pertinence (appropriateness) est une notion proche couramment intégrée à l’efficacité et signifie que les soins fournis correspondent aux besoins cliniques et soient basés sur de solides recommandations médicales.
❖ Ce que l’on mesure
Afin de mesurer l’efficacité du système de santé ou des interventions dans des domaines spécifiques, on regarde le plus souvent les résultats en utilisant les indicateurs de mortalité ou de morbidité par cause, par groupe cible, etc. Au niveau global, on compare souvent la mortalité prématurée, ou les taux de mortalité par cause spécifique, comme le cancer ou les maladies cardiaques ischémiques, pour lesquels des soins efficaces, fournis à temps, peuvent éviter les décès, sachant qu’ils peuvent parfois être influencés par d’autres facteurs en dehors du système de soins. Le taux de survie après un diagnostic de cancer est considéré comme un indicateur plus pertinent ou direct dans ce domaine (17). Un taux de survie élevé peut être dû à la bonne qualité des soins fournis ou à des diagnostics précoces obtenus grâce à des programmes préventifs. On compare ainsi les taux de dépistage ou d’immunisation des populations fragiles ou cibles comme des indices d’efficacité d’un système de soins.
❖ La sécurité
La sécurité des soins est basée sur le principe de ne pas nuire aux malades. La sécurité est la capacité d’empêcher ou d’éviter les résultats indésirables ou les dommages qui proviennent des processus de soins eux-mêmes (20). C’est une dimension qui est étroitement liée à l’efficacité, bien qu’elle s’en distingue en mettant l’accent sur la prévention des événements indésirables et sur la réduction des défauts de qualité des soins pour les patients.
❖ Ce que l’on mesure
Les indicateurs relatifs à la sécurité des soins sont bien développés. On peut les regrouper en quatre grands domaines : infections nosocomiales (des plaies, celles liées aux soins médicaux, aux escarres, etc.), événements sentinelles (accidents liés à la transfusion, erreurs de groupage sanguin, oublis de corps étrangers dans le champ opératoire), complications opératoires et postopératoires (embolies pulmonaires ou accidents d’anesthésie) ainsi que d’autres événements indésirables.
❖ L’accessibilité
L’accessibilité est la facilité avec laquelle on accède aux bons services de santé au bon moment. L’accès peut être vu sous l’angle géographique, financier ou socio-psychologique, et exige que les services de santé soient a priori disponibles. L’équité est une dimension étroitement liée à l’accès et à la capacité d’un système de santé à traiter de manière juste toutes les personnes concernées, indépendamment de leur âge, de leur sexe, de leur race et de leurs ressources financières. Dans ce contexte, il s’agit de la distribution des soins entre différents groupes de populations quelles que soient leurs situations géographique, économique et sociale. La ponctualité (timeliness) est un concept lié à l’accès et se rapporte au degré avec lequel les patients obtiennent les soins nécessaires rapidement (16). Elle inclut l’accès aux soins dans des délais opportuns (obtenir les soins lorsqu’on en a besoin) et la coordination de soins (trajectoire de soins).
❖ Ce que l’on mesure
On évalue la disponibilité des professionnels de santé et l’accès aux soins hospitaliers en termes de facilité et de durée d’attente. Les indicateurs les plus souvent employés sont : les délais d’attente pour la chirurgie programmée et les délais d’attente aux urgences, les sorties retardées, le temps d’accès aux médecins généralistes et spécialistes, les problèmes d’accès liés au coût des soins.
❖ La réactivité
La réactivité ou la sensibilité du système à la demande du patient (responsiveness) renvoie à des notions telles que le respect des patients, la dignité, la confidentialité, la participation aux choix, le soutien social, le choix de fournisseurs de soins. Elle se rapporte à la façon dont le système prend en charge les patients pour répondre à leurs attentes légitimes non liées à la santé (21).
Un autre terme est souvent employé « patient-centeredness » : il s’agit de mettre le patient au centre des soins en intégrant différents éléments comme l’écoute, l’empathie, la confidentialité, mais aussi l’information dont le patient dispose sur sa maladie et la possibilité d’un choix éclairé de sa part. Ainsi, on met l’accent sur l’expérience du patient concernant les aspects spécifiques des soins, ceci au-delà de sa satisfaction individuelle. La continuité des soins renvoie à la coordination des soins de santé dans le temps et à travers différents professionnels et établissements pour un même utilisateur.
❖ Ce que l’on mesure
Bien qu’il y ait quelques mesures de la continuité des soins pour des conditions cliniques (par exemple, le pourcentage de patients dépressifs qui reçoivent de manière continue des médicaments antidépresseurs en phase aiguë de leur maladie), la majorité des mesures concerne la coordination entre les soins hospitaliers et ambulatoires. Plusieurs indicateurs de réactivité ou de sensibilité du système de santé sont également disponibles, tels que ceux concernant la communication avec le médecin (« écoute soigneusement », « montre du respect », « explique clairement les choix »), le temps passé avec lui, la continuité et l’acceptabilité des soins, l’évaluation globale des soins reçus et du système de santé.
❖ L’efficience
Enfin, l’efficience se réfère à l’utilisation optimale des ressources disponibles pour obtenir les bénéfices ou les résultats les meilleurs (21). Elle renvoie à la capacité d’un système de santé à fonctionner à moindres frais sans diminuer les résultats possibles et souhaitables (19). La plupart des problèmes de qualité des soins impliquant une sous ou une sur utilisation des ressources, certains ajoutent une dimension connexe à la définition de la qualité pour « s’assurer que des services sont fournis de manière efficiente ». Mais ceci ne fait pas vraiment l’unanimité. L’IOM soutient par exemple que les soucis d’efficience (contraintes de ressources) ne devraient pas être introduits dans la définition de la qualité, celle-ci ne devant pas varier en fonction des moyens disponibles. Les décideurs publics, les professionnels de santé et les utilisateurs devraient pouvoir distinguer des problèmes de qualité de ceux qui résultent de la non-disponibilité de ressources ou de l’inefficience.
❖ Ce que l’on mesure
Dans ce domaine on compare souvent les niveaux de ressources consacrées au système de santé.
On peut comparer le niveau global ou celui de domaines spécifiques.

Qualité des soins dans le monde

Pour améliorer la gouvernance et la qualité des services dans les formations sanitaires, il serait nécessaire de mettre en place, en collaboration avec la société civile, des mécanismes d’évaluation de la satisfaction des usagers qui feraient l’objet de rapports périodiques soumis à l’autorité compétente et discutés par tous les acteurs concernés par la gestion des structures.
La qualité des services témoigne de la dynamique d’un système de santé qui, au-delà des besoins quantitatifs à couvrir et des normes à respecter, cherche à répondre aux besoins de qualité, qui vont bien plus loin que l’atteinte de ces normes. Dans le cas du Sénégal, la volonté d’assurer une meilleure qualité des services existe à travers la mise en place du Programme Qualité rattaché au cabinet du Ministre de la Santé. La supervision des services, surtout formative, pouvait permettre de pallier certains problèmes de qualité en aidant le prestataire à se corriger progressivement et s’améliorer. Ainsi, un guide de la supervision révisé a été élaboré par le MSP. Cependant, son utilisation n’est pas encore effective. Les activités de supervision prévues ne sont que rarement exécutées sur le terrain et les superviseurs autant que les supervisés s’en plaignent. Les seules supervisions effectives sont le fait des programmes verticaux concernant ceux relatifs au paludisme, à la tuberculose et au SIDA, qui disposent de moyens financiers importants.

Situation sanitaire et atteinte des OMD

Une mobilisation nationale au plus haut niveau avec rationalisation des politiques de planification sanitaires pour assurer la coïncidence entre la demande santé et l’offre de santé permettra de cibler de manière plus systématique des populations et d’obtenir de meilleurs résultats concernant l’atteinte des OMD.
Pour améliorer l’accès aux soins, notamment à l’égard des populations démunies, la revalorisation des infrastructures s’impose. Cela commande la nécessité de revoir avec beaucoup d’intérêt la carte sanitaire parce que dans un esprit d’éthique et de justice sociale, toutes les populations ont droit aux soins. Une extension du programme national nutrition, en s’appuyant sur les succès obtenus dans les régions concourra à la fois aux OMD sur la mortalité infantile, sur la pauvreté et la faim.
Toujours dans le but d’améliorer l’offre de santé il nous semble judicieux que plus d’efforts doivent être fournis pour permettre réellement à la santé de bénéficier des TIC (technologies de l’information et de la communication). À ce propos, le développement et vulgarisation de la télémédecine serait à encourager, car elle participe à favoriser la collaboration entre les professionnels parfois éloignés géographiquement, mais aussi à permettre un accès plus large des populations aux soins.
Un programme national de nutrition étendu sur tout le territoire sénégalais en s’appuyant sur les succès obtenus dans les régions concourra à la fois aux OMD sur la mortalité infantile comme sur la pauvreté et la faim.
Il est nécessaire d’augmenter significativement la proportion des femmes qui accouchent en milieu sanitaire où des efforts restent indispensables pour améliorer les compétences et la qualité des offres de soins. Il faut renforcer la prévention et le traitement dans le domaine de la lutte contre le paludisme en mettant en place un dispositif de suivi des progrès accomplis. En outre il serait judicieux d’implanter un système d’information qui puisse collecter de manière systématique les données de tous les acteurs offrant des activités de soins afin de pouvoir se concentrer sur les besoins les plus demandés.
L’amélioration de l’accueil, de l’examen clinique, la personnalisation de la consultation avec, notamment pour les malades chroniques, la promotion de la prise de rendez-vous afin de limiter l’attente, la permanence d’une consultation médicale le matin et l’après-midi dans tous les établissements participant au service public sont des mesures simples qui permettraient de réduire les barrières entre les services de soins et la population mais aussi d’améliorer la relation patient/médecin.

MATERIELS ET METHODES

Cadre d’étude

Nous avons choisi d’évaluer la qualité des soins dans un service de chirurgie orthopédique et de médecine interne de deux hôpitaux de Dakar : l’Hôpital Général de Grand-Yoff (HOGGY) et l’Hôpital Principal de Dakar (HPD).

Type et période d’étude

Il s’agit d’une étude transversale quantitative et qualitative à visée descriptive et analytique, allant du 1er juillet au 30 septembre 2017, soit une période de 3 mois.

Population d’étude

Elle est constituée de l’ensemble des patients clients des services sus évoqués à HOGGY et HPD.
Echantillonnage :
❖ Unité statistique
C’est le patient hospitalisé ou suivi à titre externe des services concernés, répondant aux critères d’inclusion. Le recrutement de l’unité statistique a été exhaustif et a porté sur tous les cas répondant aux critères d’inclusion.
❖ Critères d’inclusion
Ont été inclus dans cette étude tous les patients suivis et/ou hospitalisés dans les services sus cités ayant donné un consentement éclairé à répondre au questionnaire qui leur a été soumis avec garantie de confidentialité.
❖ Critères de non inclusion
Les critères de non inclusion concernaient les patients ne désirant pas participer à l’étude et les patients n’étant pas en état de répondre au questionnaire ou présentant une altération des fonctions cognitives.

Méthode de recueil des données

Les données étaient recueillies auprès des patients/clients à l’aide d’un questionnaire semi-structuré. Après avoir identifié les unités statistiques de l’échantillon, les entretiens étaient faits au niveau des services concernés avec un enquêteur unique. Le questionnaire permettait d’appréhender les caractéristiques socio-démographiques, les items relatifs à l’accueil, l’environnement hospitalier, les soins reçus et la relation médecin-patient. Chaque item était côté sur une échelle de 1 à 9.
Pour les formalités administratives, une demande d’autorisation d’accès avait été adressée au directeur de l’Hôpital Principal (HPD) et aux chefs des services visés de l’HOGGY, pour la réalisation de l’enquête dans les établissements hospitaliers concernés.

Analyse des données

La saisie des données a été effectuée sur le logiciel Word et l’analyse sur le logiciel Epi Info-7.

RESULTATS ET DISCUSSION

Il s’agit d’une étude transversale quantitative et qualitative descriptive et analytique, réalisée dans les services de chirurgie orthopédique de l’hôpital Principal de Dakar et de l’hôpital Général de Grand Yoff et dans les services de médecine interne de ces mêmes hôpitaux, portant sur 400 cas dont 100 cas dans chaque service.

Selon l’appréciation des patients

Plus de la moitié des patients ont accordé une très grande importance à la distance entre leur domicile et l’hôpital soit 75% de l’échantillon.
Toutefois, l’analyse des fréquentations de ces structures a montré que la plupart des patients provenaient d’endroits forts éloignés.
Si l’on considère que les hôpitaux de niveau 3 sont tous à Dakar, on comprend que les malades des différentes régions sont obligés de se rendre dans la capitale, faute d’autre alternative. La concentration de ces hôpitaux à Dakar, couplée avec celle des Professeurs de médecine et des spécialistes dans la capitale, expliquent les dysfonctionnements de la pyramide sanitaire. La question de l’accessibilité et de la disponibilité de personnels de santé de qualité est cruciale pour l’amélioration de notre système de santé. Cette situation est la résultante d’une mauvaise répartition des structures hospitalières et des personnels de santé ainsi que des équipements de haute technologie, ce qui dès lors crée un déséquilibre de la carte sanitaire avec une trop forte concentration à Dakar.
Ce résultat est proche de l’Enquête Sénégalaise Auprès des ménages (DSP 2004) qui montre que l’accès aux services de santé est encore difficile au Sénégal, surtout pour les soins d’urgence. Selon les résultats de l’enquête, seuls 57% des populations sont à moins de 30 mn d’un service de santé. Le taux est à 86,5% à Dakar mais tombe à 41,2% en milieu rural du fait des difficultés de transport.
Certains patients interrogés (282), soit 70% de l’échantillon accordent une très grande importance au coût de la consultation, ceci s’explique par le fait qu’au Sénégal les individus et les ménages ont de faibles revenus.
Il faut reconnaitre que même si les tarifs des consultations ne sont pas très élevés, l’enveloppe ne se limite pas exclusivement à la consultation ; viennen s’y greffer les analyses, les médicaments, le transport du malade et de l’accompagnant, rendant ainsi les soins hors de portée des patients. Il s’y ajoute que certaines pathologies exigent pour les diagnostics un scanner et des IRM, dont la facturation, élevée, est souvent inaccessible aux malades. Ces difficultés expliquent très souvent le retard mis par les sénégalais à consulter, à ne pas consulter ou à se satisfaire malgré eux de la médecine traditionnelle.
D’autres patients interrogés (272), soit 68% de l’échantillon ont accordé une très grande importance au temps d’attente au sein de l’hôpital, ces derniers estiment que le temps d’attente est très long.
Ceci pourrait s’expliquer par le fait qu’il y’ait une forte demande que l’offre hospitalière ne saurait satisfaire créant ainsi un réel engorgement de l’hôpital.
Ce résultat est diffèrent de celui de la DREES réalisée en 2002 (80) concernant les délais d’attente aux urgences. Elle montre que 71 % des patients ont eu un premier contact en moins de 10 minutes ; 38 % ont été examinés par un médecin en moins de 15 minutes et 76 % en moins de 60 minutes. Ces délais d’attente relèvent aussi d’un défaut d’organisation de nos services. Les rendez-vous ne sont pas respectés, l’enregistrement et la facturation des actes destinés aux patients sont séparés, rallongeant les délais d’attente. C’est pourquoi le patient peut arriver à l’hôpital tôt, s’enregistrer et n’être vu par le praticien que quatre heures plus tard. Une amélioration est notée par un système d’appel informatisé des patients dans les hôpitaux apportant une transparence dans leur ordre de passage sans régler le problème des longues attentes. Il faut à cet effet éduquer les populations au respect de principes de ponctualité et d’organisation en général et exhorter les praticiens à une gestion plus efficiente des flux de patients. Au mieux une synchronisation informatique de l’enregistrement, des formalités administratives et financières du patient avec son appel auprès du praticien apportera une efficacité certaine au système.
Et seulement 227 patients, soit 56% de l’échantillon aimeraient avoir un rendez-vous rapproché et 91% de l’échantillon aimeraient également accéder à l’hôpital sans rendez-vous.
Ce résultat est proche de l’enquête santé et protection sociale (ESPS 2004) menée tous les deux ans par l’institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) qui permet d’établir une estimation de la durée d’attente pour accéder aux spécialistes. Elle montre que le délai médian d’attente pour obtenir un rendez-vous est environ 25 jours, ce délai pouvant atteindre plus de deux mois pour un ophtalmologue et 50 jours pour un endocrinologue.
Par contre, l’accès aux médecins généralistes semble être plutôt satisfaisant avec plus de 80 % des patients qui déclarent obtenir un rendez-vous en moins de 48 heures.
La totalité de l’échantillon, soit 99,75% voudrait être informée sur leur diagnostic et accordent une très grande importance à l’attention que le médecin porte aux informations qui lui sont transmises, 99,50% voudraient que les informations transmises au médecin restent confidentielles, 99% accordent une très grande importance à la clarté des explications transmises par le médecin et au fait que le médecin leur explique leur traitement médical, 97,25% voudraient que le médecin leur fasse bénéficier de son réseau de professionnels de santé, 93% accordent une très grande importance au temps passé avec le médecin.
Ce rapport est proche d’une enquête menée par la DREES (80) concernant les consultations externes hospitalières qui compte 8 % de patients exprimant l’impossibilité d’expliquer son problème de santé au médecin et 17 % ne recevant aucune explication du celui-ci.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. ORGANISATION DU SYSTEME SANITAIRE AU SENEGAL
I.1. Le niveau central
I.2. Le niveau intermédiaire
I.3. Le niveau périphérique opérationnel
II. ETAT DES LIEUX DU SYSTEME DE SANTE AU SENEGAL
II.1. L’état et la santé : politique et gestion
II.2. Financement de la santé
II.3. Difficultés liés aux structures de soins
II.3.1. Etat des structures de santé et l’offre des soins
II.3.2. L’inégale répartition des structures de soins et des médecins
II.3.3. La disponibilité des soins de santé primaires et qualité des soins dans les structures sanitaires
III. QUALITE EN MATIERE DE SOINS
III.1. Des soins de qualité
III.1.1. Définition
III.1.2. Mesure de la qualité
III.1.3. Dimensions de la qualité
III.1.4. Qualité des soins dans le monde
III.2. Situation sanitaire et atteinte des OMD
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type et période d’étude
I.3. Population d’étude
I.4. Méthode de recueil des données
II. RESULTATS ET DISCUSSION
II.1. Répartition selon l’âge
II.2. Répartition des patients selon le sexe
II.3. Répartition des patients selon le niveau d’étude
II.4. Résultats globaux pour les différentes questions pour l’ensemble de l’échantillon
II.5. Comparaison des résultats entre HOGGY et HPD
II.6. Comparaison des résultats entre les services de médecine interne et de chirurgie orthopédique deux hôpitaux confondus
III. DISCUSSION
III.1. Selon le sexe
III.2. Selon l’âge
III.3. Selon la profession
III.4. Selon l’appréciation des patients
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
WEBOGRAPHIE

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