La diffusion des technologies pour l’autonomieentre obstacles et enjeux juridiques

La question du remboursement sous le prisme de l’analyse politiste

La question du remboursement de TPA par l’Assurance Maladie dépend on l’a plus ou moins dit de facteurs juridiques, économiques et institutionnels mais aussi de la volonté des pouvoirs publics.
Il est noter des interactions entre les facteurs évoqués et la puissance publique ne serait-ce d’un point de vuejuridique en raison du fait que l’Etat se donne les moyens de faire application des lois et des règlements. D’ailleurs les DM s’insèrent dans un dispositif réglementaire comme dans le cas du processus d’admission au remboursement, où la CNEDIMTS émet un avis sur critères définis réglementairement. De ce fait, il convient de souligner tout le poids de la puissance publique intervenant indirectement dans le processus de l’offre en technologie de santé et plus particulièrement de l’offre en TPA. Plus largement et pour mieux appréhender la question du remboursement de ces technologies, un regard doit être porté sur les « politiques de reconnaissance » de la dépendance. La reconnaissance de la dépendance dans la sphère politique pouvant influer in fine sur d’éventuel processus de remboursement.

Un définition multidimensionnelle de la dépendance : un obstacle à sa reconnaissance politique ?

Le terme de dépendance se caractérisant généralement par le besoin pour un individu de recourir à l’aide d’un tiers, est un terme polysémique et multidimensionnel qui se réfère à la fois au domaine de l’addictologie et à la fois au domaine médical, au domaine de la gérontologie et à celui du handicap. La dépendance peut donc relever du champ médical mais aussi du champ social c’est pourquoi la notion fait l’objet de différentes définitions.
Différentes définitions ont donc été données et celle que l’on peut retenir est celle de la Commission de terminologie auprès du Secrétariat d’Etat chargé des personnes âgées mise en place en 1983 qui avait définit le concept à travers une double définition à la fois médicale et sociale.
La création de cette commission constituée de démographes, médecins, sociologues, juristes, linguistes montre aussi le caractère multidisciplinaire de la notion de dépendance et a fortiori toute l’étendue du terme dépendance.
D’un point de vue médical, la Commission définit la notion comme toute situation d’une personne qui, en raison d’un déficit anatomique ou d’un trouble physiologique, ne peut remplir des fonctions ou effectuer des gestes essentiels à la vie quotidienne.
D’un point de vue sociale, la dépendance est envisagée comme tout état de subordination d’une personne à une autre personne ou à un groupe.
L’OMS quant à elle, semble aller plus loin dans le degré de précision en insérant dans sa définition la variable de l’environnement qui peut être soit immédiat à travers la famille, le voisinage soit indirect à travers la notion d’habitat. L’OMS définit la dépendance comme l’impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer les activités de la vie, qu’elles soient physiques, psychologiques ou sociales, et de s’adapter à son environnement.
D’ailleurs un lien peut être fait avec certaines TPA œuvrant pour le soutien à domicile et dont la vocation est de recréer le plus possible un environnement immédiat entre la personne âgée et sa famille. Ainsi en est-il de dispositif de surveillance permettant aux aidants naturels de malade d’Alzheimer de s’absenter de longue heures tout en gardant un œil sur la sécurité de leur aîné.
La notion de dépendance est aussi confrontée à d’autres notions distinctes telle que la notion de fragilité dont le champ tend à se médicaliser et à celle de vulnérabilité et de précarité dont le champ relève davantage du social. Ces notions bien que différentes l’une de l’autre sont essentielles à confronter, en raison du fait qu’elles permettent de définir au mieux l’expression des besoins des personnes âgées selon leur caractéristiques propres.
En somme, le concept de dépendance appelée autrefois vieillesse invalide ou semi-valide, et son processus de qualification relève de la sphère de compétence des autorités publiques.
Tel est le cas de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) gérée par le département à travers ses équipes médico-social.
Ainsi, le champ de la dépendance distinct du champ du handicap, recouvre en France une population très âgée. Bien que multidimensionnel, le concept cible alors une population déterminée par son âge, orientant ainsi les pouvoirs publics dans leur politique de vieillesse. Tel est le cas des « options politiques prises par la France dans les années soixante dix face au vieillissement de la population et aux difficultés d’emploi. La France avait au nom de la sauvegarde de l’emploi, choisit d’indemniser la sortie anticipée des seniors et donc multiplié les préretraites et les mesures d’âge ».
Ne constituant dès lors aucun obstacle sérieux à sa reconnaissance par les pouvoirs publics, le concept de dépendance allant au delà d’une simple identification des besoins de la personne âgée, va cibler l’origine de ses déterminants. L’exemple le plus frappant de facteur générateur de dépendance est celui lié à la progression des maladies chroniques entraînant de lourds handicaps.
A titre d’exemple, 85 % des personnes âgées de plus de 75 ans ont une ou plusieurs maladies chroniques générant pour 50 % d’entre elles une diminution de leur activité générale. « L’âge élevé a donc une incidence sur la survenue de ces incapacités tout comme la présence de plusieurs maladies chroniques ».
Le concept de dépendance repose dès lors sur une approche biomédicale ou fonctionnelle tenant compte de l’individu et de son niveau de soins. Cette approche de la dépendance « médicalisant » la vieillesse est reconnue aujourd’hui par les pouvoirs publics et se retrouve dans de nombreuses initiatives nationales tel que le plan national du b ien vieillir élaboré pour la période 2007-2009 qui va s’appuyer sur des notions définies sur la base de recherche plutôt médicales.
Tel est aussi le cas, de la notion de vieillissement réussi introduisant le concept de fragilité qui est avant tout un concept gériatrique.
De surcroît et face à cette approche biomédicale qui peut paraître stigmatisante en raison de la fixation d’un âge chronologique qu’elle donne à la personne âgée, une approche plus conceptuelle et plus sociale de la dépendance va se développer. Cette approche sociale de la dépendance va plutôt définir le vieillissement comme un fait social relationnel entre la personne âgée et d’autres individus. Ce concept s’inscrit donc dans une logique d’interdépendance entre les personnes âgées.
Elle vise par exemple à minimiser le risque d’isolement social sur lequel certaines TPA tentent d’agir.

Une reconnaissance progressive de la dépendance dans la sphère des politiques publiques

La reconnaissance de la dépendance dans la sphère des politiques publiques a sans nul doute été insufflé par le rapport Laroque de 1962, considéré comme l’acte de naissance des politiques de vieillesse en France et visant au respect de l’autonomie par le maintien à domicile.
Ainsi, le rapport Laroque devient l’instigateur d’une politique concernant véritablement la place des personnes âgées dans la société afin de les intégrer socialement. D’un point de vu politique, le rapport Laroque est le résultat d’un ensemble d’études se mettant en place au niveau national par lequel l’Etat central définit les grandes orientations politiques qui doivent s’appliquer sur le territoire français. Cette mise en œuvre des orientations politiques va alors se faire prioritairement au niveau national par la mise en place d’une réglementation et la définition de moyens financiers. Tel est le cas, d’unprogramme d’action prioritaire qui va permettre de définir des enveloppes budgétaires à destination d’acteurs divers qui vont s’en servir à différents endroits du territoire.
D’un point de vue idéologique, ce rapport est une vraie révolution promulguant des modèles sociaux, et culturels dans la vieillesse qui s’inscrivent dans une dimension préventive. Le rapport Laroque atteste donc de l’existence d’un nouveau groupe d’âge. Toutefois, la première reconnaissance politique de la dépendance à proprement parl erest due au rapport Arreckx de 1979 représentant la première passerelle entre la définition médicale de la dépendance et le monde politique. Il faudra néanmoins attendre la fin des années quatre vingt pour que la Commission nationale d’études sur les personnes âgées dépendantes publitun rapport sur le financement de la dépendance, enclenchant de fait un peu plus le processus de reconnaissance politique. Outre ce phénomène de reconnaissance de la dépendance dans la sphère publique, un véritable phénomène de consécration a lieu de 1979 à 1983 où une confrontation est opérée entre le rapport Arreckx et le rapport Vieillir Demain aussi appelé Rapport Lyon. Rapport Lyon dans lequel la vieillesse est vu de manière plus globale outrepassant ainsi la vision scientiste qui se dégageait du rapport Arreckx. Un tournant est alors marqué avec l’avènement de cette nouvelle conception que l’on se fait de la vieillesse conduisant à la création en 1981 d’un secrétariat d’Etat aux personnes âgées confié au socialiste Joseph Franceshi.
La reconnaissance de la dépendance passe enfin par la mise en place successive de plans à partir de septembre 2003 avec la préparation du « plan Vieillesse-Solidarités » . On rentre dès lors dans des modalités d’actions publiques relevant de l’expérimentation. Une logique de politiques d’évaluation basée sur des référentiels et sur la qualité du service rendu à la personne âgée se développe alors.
De nouveaux concepts voient alors le jour à travers par exemple le programme national bien vieillir de 2003initié par Hubert Falco et introduisant de nouvelles notions telle que celle devieillissement réussi et celle de vieillissement actif . Ces deux notions se fondent sur des bases de recherche plutôt médicales. Pour ce qui est du vieillissement réussi et nonobstant ses facteurs de fragilité, la notion ne rentre pas dans le champ de la dépendance. L’idée du concept se base alors sur les capacités adaptatives de la personne âgée. Quant à la notion de vieillissement actif et on l’a plus ou moins évoquée, elle relève davantage de la recherche psycho-sociale relevant des obstacles sociaux à la vieillesse tels que la perte du sentiment d’utilité sociale.
Par conséquent et bien que la notion de dépendance soit implicitement reconnue malgré l’avènement de nouveaux concepts tel que le bien vieillir, les politiques de la vieillesse restent tournées vers des notions vagues de vieillissement de la population française et plus singulièrement vers des concepts de vieillissement de l’individu. La problématique de la dépendance semble alors être abordée différemment alors que l’inquiétude de la personne âgée de vieillir en étant dépendante préexiste. Ne doit-on alors pas réfléchir sur le développement de politiques plus efficientes en terme deprise en soin sociale et sanitaire de la personne âgée, tout en maintenant la perspective de prévention découlant entre autre du Rapport Laroque et du programme national bien vieillir ?
En d’autres termes, cette problématique pose une fois de plus la réflexion sur le fait que la vieillesse soit envisagée comme une question de santé ou comme une question sociale.
Cette idée renvoie derechef à la notion très contemporaine de vieillissement actif relayée par le programme national bien vieillir et le plan bien vieillir de 2007-2009. Plus qu’un concept professionnel envisageant un allongement de la carrière du salarié âgé, le concept renvoie à une idée de bien-être dans laquelle la personne âgée continue à s’investir socialement et familialement.
En somme, la question de la dépendance ainsi que toutes les questions qui en découlent que ce soit s’agissant de la prise en soin sanitaire ou de la prise en charge sociale amènent à des réflexions politiques sur la nécessité de financer des TPA à destination des personnes âgées. TPA qui devront sans nul doute s’inscrire dans le champ du sanitaire et du social tout en permettant leur coordination.

Réflexions politiques sur le remboursement de ces TPA

Pour ce qui est des réflexions politiques pouvant justifier ou non le remboursement d’une TPA, la logique de prévention a contrario de la logique curative centrée sur la maladie peut être évoquée.
En effet, le remboursement d’une TPA ayant par exemple comme vocation de prévenir les chutes peut présenter un intérêt de santé publique en ce qu’elle permettrait de réduire une cause fréquente de décès chez la personne âgée. A savoir que la chute est la cause de 4000 à 4500 décès par an en France selon les sources de l’INSEE . Cet enjeu de santé publique a d’ailleurs était relayé dans les livres des plans de santé publique et notamment celui de 2011 relatif à la prévention et à la sécurité sanitaire. Ce livre des plans de santé publique offrant un panorama de l’ensemble des plans nationaux de santé prévoit d’ailleurs de promouvoir les dispositifs d’alarme portable. En sus de cette action de promotion des pouvoirs publics menée à l’échelon national, il existe aussi à l’échelon local, des initiatives en terme de prévention des chutes comme celle menée par l’association technopôle Alpes, Santé à domicile et autonomie (TASDA)de Grenoble qui propose et renseigne l’usager sur des terminaux de téléassistance avec un détecteur automatique de chute.
Malgré cet engouement des pouvoirs publics pour la prévention, le paradigme français reste tournée vers la logique du soin de la maladie et non vers celle de la prévention de la maladie.
Or les TPA se réfèrent à un paradigme fonctionnel basé sur le fonctionnement du corps de l’individu et donc sur la conséquence de la maladie et non plus sur la maladie elle même.

L’analyse des TPA au regard de la théorie des 3 « i »

A ce jour, la prise en charge financière des TPA semble dépendre d’une réponse forte des pouvoirs
publics qui se matérialisera sans nul doute par une réforme. Cette réforme portée actuellement par la préparation d’un projet de loi sur l’autonomierésulte de trois grandes idées que sont ;
– l’adaptation de la société au vieillissement
– l’anticipation et la prévention
– l’accompagnement de la perte d’autonomie
L’instauration par les pouvoirs publics d’une telle réforme paraît alors ambitieuse en raison de la représentation globalequ’une telle triptyque apporterait au cadre cognitif et normatif que l’on a des politiques gérontologiques. Selon les dires de l’actuel ministre déléguée des personnes âgées et de l’autonomie, Michelle Delaunay, l’adaptation de la société française au vieillissement devra alors dépendre d’un « processus d’adaptation et non plus d’une législation ». Cette démarche démontre ainsi une volonté de changement des représentations collectives de la vieillesse pour maintenir une certaine égalité des personnes âgées en termes d’habitat, de mobilité, de sécurité, de communication, d’activité et de qualité de vie dont les TPA peuvent apporter une réponse.
Ainsi et aux vues de cette réforme, il conviendra d’analyser la diffusion des TPA au regard du concept de politique publique des 3 « i », dont les principaux théoriciens sontBruno Palier, Yves Surel , Peter A. Hall et Hugh Heclo . Au travers de cette théorie offrant une méthode d’analyse analytique, nous verrons quels verrous peuvent être posés à la diffusion des TPA au regard du jeu des intérêts, du poids des institutions et de la dimension intellectuelle des politiques publiques.

Le jeu des intérêts : pour quelles raisons les pouvoirs publics encourageraient-ils la diffusion des TPA ?

Le concept des 3 « i » développé par la littérature contemporaine et notamment anglo-saxonne offre une méthode d’analyse basée sur trois ensemble d’élément que sont les « intérêts », les « institutions » et les « idées ».
S’agissant du premier « case », celui de l’intérêt, il permet d’exposer le problème de recherche en confrontant les différentes dynamiques des acteurs en présence comme les logiques d’action collective ou encore celles tendant à opérer des calculs coût / bénéfice afin d’obtenir une parfaite vision des stratégies à mettre en place et des menaces à éviter.
Pour ce qui est de la réforme sus-évoquée et donc de l’adaptation de la société au vieillissement, les TPA semblent se présenter en véritable acteur en répondant à une demande sociétale croissante.
Demande sociétale croissante résultant d’un réel souhait de la personne âgée de maintenir une certaine inclusion dans son environnement socio-culturel qui n’est autre que son domicile.
L’intérêt pour les pouvoirs publics est donc multiple et en lien avec cette demande sociétale croissante. Cet intérêt semble s’inscrire dans un contexte de pressions démographiques, de pressions des politiques publiques sanitaires, médico-sociales et sociales.
De plus, un repérage des différents acteurs localisés dans les secteurs du sanitaire, du médico-social et du social, sera nécessaire afin de répondre au mieux à cette demande sociétale en définissant de manière rigoureuse les contours de la gérontechnologie qui ne cessent de s’élargir en raison des nouveautés technologiques qui émergent. Les TPA deviennent multithématiques créant de nombreuses possibilités en terme d’innovation. Tel est le cas par exemple, des box permettant des animations multi-sensorielle.
Enfin, l’intérêt de ces technologies peut être financier et peut donc s’inscrire dans une logique de déploiement d’une stratégie rationnelle de réduction ou de maintien des dépenses de santé par les acteurs. Le jeu des intérêts est alors double en s’adressant tant aux pouvoirs publics qu’aux destinataires de ces politiques publiques en l’occurrence les personnes âgées dépendantes ou non et leur aidant qui osons le dire représente une « clientèle électorale » importante.

Le poids des institutions

Le poids que peut représenter les institutions, comme l’Assurance Maladie peut empêcher la diffusion des TPA. En effet, et on l’a dit, la diffusion en France des TPA devra passer nécessairement par leur reconnaissance institutionnelle et donc par leur remboursement partiel ou total.
L’institution a donc un poids prépondérant et peut influer sur les trajectoires des systèmes de protection sociale en subissant les changements de tel ou tel paradigme en terme de politiques sociales.Dès lors, le poids des institutions n’est-il pas la résultante du poids du paradigme dont il fait l’objet ?
Ainsi et pour ce qui est des TPA, le paradigme hippocratique qu’entretient l’Assurance Maladie est un poids à la diffusion institutionnelle de ces technologies. Cet obstacle institutionnel qui peut être vu au travers de l’Assurance Maladie peut néanmoins être contourné si l’on tend vers une adaptation renforcée de notre système de santé à l’émergence des TIC par exemple. Selon Robert Picard, les TIC constituent une composante fondamentale du système de santé en permettant notamment une meilleur connaissance du patient et une coopération entre les acteurs de santé. A condition toutefois, que soit réalisée une évaluation des actions conduites et des axes stratégiques dans lesquels s’inscrivent ces technologies pour l’autonomie.
Au poids des institutions s’ajoute aussi le poids des groupes d’intérêts. Ces groupes d’intérêts qu’ils
soient publics ou privés, peuvent alors bloquer ou formater les évolutions des politiques sociales en
faisant du « lobbying »auprès du parlement ou du gouvernement. Dès lors, cela ne sera pas sans conséquence sur la prise en charge de ces technologies qui pourrait être revue à la baisse comme à la hausse. Certains auteurs affirment même que les groupes d’intérêt participent à l’élaboration, à la mise en œuvre et à l’évaluation des politiques publiques afin de résoudre certains « déficit démocratique ».

La dimension intellectuelle des politiques publiques à destination des TPA

La dimension intellectuelle résulte on l’a plus ou moins dit de paradigmes, de référentiels et de croyances dont le système de santé français est imprégné. L’action publique en terme de politique gérontologique peut alors s’expliquer par des approches cognitives mais aussi par des approches normatives à travers l’adoption de réformes certes importantes mais marquées par des incertitudes dans les idées, pouvant susciter des retenues. Ainsi en t-il de l’idée d’un cinquième risque proposée sous la présidence de Nicolas Sarkozy et visant a créer une cinquième branche de la Sécurité Sociale couvrant le risque de la vie lié à la dépendance . Malgré la dimension intellectuelle forte et la pertinence d’une telle réforme visant à développer un nouveau champ de protection sociale, le projet a vite été rattrapé par la réalité du coût et du mode de financement qu’une telle politique sociale susciterait.
Nonobstant l’attente d’une réforme de la dépendance, la dimension intellectuelle d’une action publique en faveur des TPA peut être posée en raison du fait qu’elle pose de multiples questionnements. Ces questionnements peuvent être politiques dans la mesure où l’on s’interroge sur la place de la personne âgée dans la société mais ils peuvent être juridiques en s’interrogeant sur les droits de la personne âgée face à ces technologies. L’approche intellectuelle est donc vaste et nous interroge globalement sur la société de demain et son adaptation à tous les âges. Adaptation de la

Table des matières
INTRODUCTION
Partie 1 : Les enjeux pour les politiques publiques
I– La question du remboursement des technologies pour l’autonomie par l’Assurance Maladie
A – La question du remboursement sous le prisme de l’analyse juridique, institutionnelle et
économique
B – La question du remboursement sous le prisme de l’analyse politiste
II – La place de l’échelon national et de l’échelon local dans la régulation de
l’offre en technologie pour l’autonomie
A – Le national et le marché
B – Le local et le marché : l’exemple Isèrois
Partie 2 : La diffusion des technologies pour l’autonomieentre obstacles et enjeux juridiques
I – Faut-il nécessairement définir un cadre juridique ?
A – Une mise en jeu des responsabilités encore complexe
B – Risques d’atteintes aux libertés publiques de la personne âgée
II – Difficulté d’évaluation des technologies pour l’autonomie : Un obstacle à leur reconnaissance ?
A – Absence d’un processus de labellisation (en terme de certification)
B – L’évaluation comme facteur de réussite économique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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