Soutenance mémoire
Diagnostic biologique
Les techniques microscopiques conventionnelles : frottis mince, goutte épaisse demeurent la référence et nécessitent une méthodologie simple, mais précise et rigoureuse et un long apprentissage. La sensibilité est corrélée au temps d’observation (pour un frottis : lecture d’au moins 100 champs, en pratique 20 minutes). Le frottis mince permet : l’étude morphologique des hématozoaires et le diagnostic différentiel entre les espèces plasmodiales (il reste toujours un défi même pour un lecteur averti). La goutte épaisse, examen de référence de l’OMS, est largement utilisée pour le diagnostic de routine. Sa sensibilité (seuil de détection d’hématies parasitées/µL) est de 20 hématies parasitées/µL, 10 fois plus élevée que celle du frottis mince (100 à 200).
La technique microscopique par fluorescence : Elle consiste en la coloration fluorescente des acides nucléiques par l’acridine orange : le malaria-test QBC (quantitaive buffy-coat). Cette technique nécessite un équipement particulier. Sa sensibilité est de 5 hématies parasitées/µL.
La détection des antigènes du paludisme par immunochromatographie
les Tests de Diagnostic Rapide. Plusieurs tests de diagnostic rapide (TDR) par immunochromatographie sont disponibles. Ils sont classés en fonction de l’antigène détecté. Certains tests permettent la mise en évidence de l’HRP2 (Histidin Rich Protein 2), spécifique à P. falciparum; et d’autres permettent la mise en évidence de la pLDH (Plasmodium lactate déshydrogénase) : Pf pour P. falciparum, Pv pour P. vivax; Pan-LDH commune aux quatre espèces plasmodiales. La sensibilité et la spécificité revendiquées par les fabricants de ces tests sont comparables .
Sérologie
Elle n’a pas d’intérêt pour un diagnostic d’urgence. La sérologie est surtout utilisée sur le plan épidémiologique et pour le diagnostic de certaines formes cliniques tel le Paludisme viscéral évolutif, au cours duquel le taux d’anticorps est très élevé. La technique la plus couramment utilisée est celle de l’immunofluorescence indirecte en utilisant comme support des hématies parasitées. Comme toute technique sérologique, elle nécessite des réactifs annexes (antiglobulines humaines …) ainsi qu’un microscope plus coûteux. Par ailleurs, elle ne peut répondre à l’urgence du diagnostic dans la mesure où le temps passé est long et surtout parce qu’un résultat négatif ne peut exclure un accès palustre.
ELISA (Enzyme linked ImmunoSorben Assay). Elle consiste à une technique de dosage immuno enzymatique qui repose sur l’utilisation d’antigènes ou d’anticorps fixés sur une phase solide et permettant de capter l’anticorps ou l’antigène de la solution étudiée. L’addition d’immunoglobulines hétérologues conjuguées à une enzyme permet la transformation d’un substrat chromogène en un produit coloré dont l’intensité, mesurée en densité optique, est proportionnelle à la quantité d’anticorps .
Détection d’acides nucléiques spécifiques (PCR)
Il s’agit certainement de la technique la plus sensible mais qui ne peut en aucun cas répondre au diagnostic d’urgence. Elle est très coûteuse, nécessitant un équipement et une compétence très particuliers. Elle permet une différenciation de souches et on la réserve essentiellement à l’étude des mutations et des gènes impliqués dans la résistance. Les techniques de biologie moléculaire sont devenues indispensables sur le plan fondamental mais ne sont pas utilisables pour le diagnostic biologique d’accès palustre.
Les antipaludisques
Le diagnostic et le traitement précoces du paludisme réduisent l’intensité de la maladie et permettent d’éviter qu’elle ne devienne mortelle. Ils contribuent aussi à réduire la transmission du paludisme. Le meilleur traitement disponible, en particulier pour le paludisme à P. falciparum, est une association médicamenteuse comportant de l’artémisinine (ACT). L’OMS recommande que, dans tous les cas présumés, le paludisme soit confirmé par un diagnostic basé sur la recherche des plasmodies (par microscopie ou test diagnostique rapide) avant d’administrer un traitement. La confirmation parasitologique peut être obtenue en moins de 15 minutes. Un traitement uniquement symptomatique ne doit être envisagé que si le diagnostic parasitologique n’est pas possible. Parmi les antipaludiques actuels nous avons:
❖ La quinine (QN)
La QN était utilisée par les médecins avant même que le paludisme soit une maladie parasitaire reconnue. La QN reste le principal antipaludique recommandé dans le traitement du paludisme grave et chez la femme enceinte en Europe et en Afrique. Elle est un antipaludique efficace cliniquement contre des souches résistantes à la CQ ou à la méfloquine (MQ). Les premiers cas documentés de résistance à la QN ont été rapportés dans les années 1960 au Brésil et en Asie du Sud-Est (Bjorkman, 1990 ; Giboda et Denis 1998) puis deviennent moins rares depuis les années 1980 en Asie, Amérique du Sud et en Afrique (Harinasuta et al., 1990 ; Jelinek et al., 1995; Tish et Pillans 1997 et Pradines et al., 2010). En Asie du Sud-Est, la QN est utilisée en association avec la tétracycline (Duarte et al., 1996 ; Looareesuwan et al., 1992) ou la clindamycine (Kremsner 1990).
❖ L’amodiaquine (AQ)
L’AQ a récemment connu un regain d’intérêt, dans le traitement de l’accès simple, en association avec les dérivés de l’artémisinine (ACT) et plus particulièrement en association avec l’artésunate, leur combinaison ayant un pouvoir synergique puissant. Le mode d’action de l’AQ semble être le même que celui de la CQ. L’accumulation de l’AQ est corrélée à celle de la CQ et est aussi diminuée chez les isolats chloroquinorésistants [Bray et al., 1996].
❖ La méfloquine (MQ)
Molécule de synthèse, la méfloquine est un arylaminoalcool. Elle a fait son apparition à la fin des années 1970. Elle reste une des molécules recommandée pour la prophylaxie en zone de poly-résistance. La MQ a été utilisée avec efficacité sur des souches poly-résistantes de P. falciparum (Palmer et al., 1993) et notamment comme traitement de première ligne d’accès simples de paludisme en Thaïlande après la QN. Depuis, il a été observé une diminution de son efficacité dans certaines régions (Fontanet et al., 1993), et notamment l’apparition et la propagation de souches résistantes en Asie (Uhlmann et Krishna 2005). Elle reste très largement utilisée en Asie associée à l’artésunate. Cependant, même des résistances à l’association artésunate-MQ se sont développées sur le continent asiatique (Shah et al., 2008 ; Carrara et al., 2009 et Rogers 2009).
❖ Dérivés de l’artémisinine
L’artémisinine est un alcaloïde naturel extrait de l’armoise Artemisia annua. Bien que les vertus de cette plante soient connue en Chine depuis plus de 2 000 ans, elle n’a été étudiée en Occident qu’à partir des années 1970 et introduite dans la pharmacopée antipaludique à la fin de la décade. Il a pourtant fallu attendre le début des années 1990, et les graves problèmes de chloroquino-résistance, pour qu’elle soit utilisée hors de Chine et de Birmanie. En 2001, l’OMS considérait que l’artémisinine était « le plus grand espoir mondial contre le paludisme ». Elle agit très rapidement mais elle ne permet pas d’éliminer complètement tous les parasites, d’où la nécessité de l’associer à d’autres antipaludiques (ACT). Depuis 2001, plus de 60 pays ont adopté officiellement les ACT en traitement de première ligne (Nosten et White 2007, Eastman et Fidock 2009) Différentes associations sont commercialisées ou en cours d’évaluation (artesunatesulfadoxine- pyrimethamine, artesunate amodiaquine, artemether- lumefantrine, artesunate-mefloquine, artesunate- chloroproguanil-dapsone, artesunate-atovaquone- proguanil, dihydroartemisinin piperaquine et artesunatepyronaridine). L’utilisation des ACT s’est accompagnée d’une diminution drastique de la transmission, de la morbidité et de la mortalité par paludisme dans de nombreuses zones d’endémie (OMS 2008 ; Nyarango et al., 2004). Mais déjà, les premiers cas d’échecs cliniques aux ACT sont identifiés en Asie du Sud-est (Noedl et al., 2008 ; Wongsrichanalai et Meshnick 2008 ; Dondorp et al., 2009).
❖ Antifoliniques : pyriméthamine (P) et proguanil (PRG)
L’invasion de l’Indonésie par les Japonais pendant la seconde guerre mondiale a privé les armées alliées de leur unique source d’antipaludique, la quinine. Ceci a conduit à une recherche intensive et au développement du proguanil. Le succès du PRG (Curd et al., 1945) a stimulé la recherche sur les dérivés des pyrimidines et la synthèse de la Pyriméthamine (Falco et al., 1951). Ce sont des inhibiteurs de la dihydrofolate réductase (dhfr) une enzyme intervenant dans la synthèse des folates, empêchant ainsi la transformation de l’acide dihydrofolique en acide tetrahydrofolique conduisant à l’acide folinique, métabolite indispensable à la croissance du parasite intra globulaire (Sano et al., 1994 ; Sarawaraporn et al., 1997). Il y a moins de cinq ans, la pyriméthamine et la sulfadoxine étaient encore recommandées par la plupart des pays africains pour le traitement de première ligne de l’accès simple à P. falciparum. Malheureusement, la résistance à la S/P s’est étendue rapidement. Cette association connaît actuellement un regain d’intérêt pour son utilisation en prophylaxie (traitement préventif intermittent) chez les enfants et les femmes enceintes en zone d’endémie (Aponte 2009 ; Parikh et Rosenthal 2010).
❖ Anti foliques : sulfones (dapsone) et sulfonamides (sulfadoxine)
Les sulfones et les sulfonamides ont été très utilisés pendant la seconde guerre mondiale puis nettement moins avec l’utilisation de la CQ et de la Pyriméthamine. Le plus utilisé des sulfonamides en Afrique est la sulfadoxine (S) en association avec la Pyriméthamine. Les sulfones et les sulfonamides inhibent la dihydroptéroate synthétase (dhps) de P. falciparum (Zhang et Meshnick 1991 ; Triglia et al., 1997). La dhps est une autre enzyme de la voie des folates qui est inhibée par la Sulfadoxine et la dapsone dont elle est la cible moléculaire (Sibley et al., 2001 ; Hyde 2005). Les antifoliniques et les sulfamides agissant à deux niveaux de la même voie métabolique. Cela explique l’effet synergique qu’ils ont en association (Pradines 2009 ; Fidock et al., 2000). Cette enzyme est bifonctionnelle.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : QUELQUES RAPPELS SUR LE PALUDISME
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Symptômes
4. Diagnostic
4.1. Diagnostique clinique
4.2. Diagnostic biologique
4.2.1. Les techniques microscopiques conventionnelles
4.2.2. La technique microscopiques par fluorescence
4.2.3. La détection des antigènes du paludisme par immunochromatographie
4.2.4. Sérologie
4.2.5. Détection d’acides nucléiques spécifiques (PCR)
5. Les antipaludiques
6. Immunité contre le paludisme
6.1. Immunité innée
6.2. Immunité acquise
6.3. Transmission maternofoetale d’anticorps
6.4. Facteurs physiologiques
7. Chimiorésistance du paludisme
7.1. Mécanismes de résistance aux antipaludiques
7.2. Chimiorésistance multiple
7.3. Facteurs favorisants la résistance
8. Prévention
8.1. Lutte antivectorielle
8.2. Traitement préventif intermittent chez la femme enceinte et le nourrisson
8.3. Chimioprévention du paludisme saisonner
8.4 Vaccin contre le paludisme
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL REALISE
1. Zone d’étude
2. Population d’étude
3. Stratégie adaptée
Objectif 1 : Evaluer les marqueurs moléculaires de la résistance à la SulfadoxinePyrimethamine et l’Amodiaquine dans une zone où la Chimioprévention Saisonnière du Paludisme est implantée
1. Introduction
2. Méthode
3. Résultats
4. Commentaires
Publication 1: Prevalence of molecular markers of drug resistance in an area of seasonal malaria chemoprevention in children in Senegal
Objectif 2: Mesurer la sécrétion des anticorps anti MSP-1 et anti AMA-1 chez des enfants soumis à la Chimioprévention Saisonnière du Paludisme au Sénégal
1. Introduction
2. Méthode
3. Résulats
4. Commentaires
Article 2: Seasonal malaria Chemoprevention in children and production of antibodies against MSP1 and AMA1 in Senegal
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION GENERALE, CONCLUSION ET PERSPECTIVES
Discussion générale
Conclusion et perspectives
QUATRIEME PARTIE BIBLIOGRAPHIE
