LA DESCENTE TESTICULAIRE

LA DESCENTE TESTICULAIRE

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET MECANISME DE LA DESCENTE TESTICULAIRE:

La mise en place des gonades et des conduits génitaux débute à la 4è semaine (donc en même temps que celle du mésonéphros) et s’effectue en 2 étapes : a) La première période, de la 4è à la 6è semaine de grossesse, correspond à un stade indifférencié (stade ambisexuel) où l’on rencontre les mêmes structures dans les deux sexes. b) Durant la seconde période, de la 6è semaine au 8è mois, il y a soit une évolution « active » dans le sens mâle, soit une évolution « neutre » dans le sens féminin. Cette différenciation sexuelle s’opère d’abord sous l’influence du sexe génétique (présence ou absence d’un chromosome Y qui conditionne le sexe gonadique), puis de stimuli hormonaux (testostérone et hormone anti- Müllérienne, qui sont secrétées par le testicule). 1- Gonades [1] : Les gonades apparaissent chez l’embryon de 4 semaines sous forme d’une crête longitudinale bilatérale, la crête génitale (ou gonadique), due à la prolifération de l’épithélium coelomique.

Cette crête est située de chaque côté de la ligne médiane, entre le mésonéphros et le mésentère dorsal (primitif). Elle est dépourvue de cellules germinales jusqu’à la sixième semaine du développement [12]. Les cellules germinales primordiales (gonocytes) apparaissent à un stade précoce et sont situées primitivement dans la paroi de la vésicule vitelline au voisinage de l’allantoïde. Elles migrent de façon active le long du mésentère dorsal de l’intestin postérieur en direction des crêtes génitales, dans lesquelles elles pénètrent à la sixième semaine de développement. Les cellules germinales primitives ont une influence inductrice sur le développement de l’ovaire et du testicule. Peu avant l’arrivée des cellules primordiales dans la crête génitale, l’épithélium coelomique prolifère et envahit le mésenchyme sous-jacent. Les cellules épithéliales se multiplient pour former les cordons sexuels primitifs, qui entourent progressivement les cellules germinales primordiales situées dans le mésenchyme. A ce stade du développement, il est impossible de distinguer la gonade mâle ou femelle, c’est le stade de gonade indifférenciée. Dans les deux sexes, ces cordons restent en connexion avec la surface épithéliale. Les gonades acquièrent leur caractère mâle ou femelle à partir de la septième semaine de gestation (Tableau.1). Si l’embryon est génétiquement mâle, il a une formule chromosomique XY. Sous l’influence du chromosome Y qui a un effet “testiculo-déterminant”, les cordons sexuels primitifs continuent à proliférer pour former les cordons testiculaires (ou cordons médullaires).

Vers le hile de la glande, les cordons se résolvent en un réseau de micro-cordons cellulaires, qui donneront naissance plus tard aux canalicules du rete testis. Ensuite, les cordons testiculaires perdent leur connexion avec l’épithélium superficiel. Ils sont séparés par l’albuginée, tunique fibreuse dense, caractéristique du testicule. Au quatrième mois, les cordons testiculaires sont constitués de gonocytes et de cellules de Sertoli (ou cellules sustentaculaires). Les cellules de Leydig (ou cellules intersticielles) se développent au dépens du mésenchyme situé entre les cordons testiculaires. Elles sont particulièrement abondantes entre le quatrième et le sixième mois. Dès lors, le testicule devient capable d’influencer le développement des voies génitales et des organes génitaux externes. Les cordons restent pleins jusqu’à la puberté. A cette période, ils se creusent d’une lumière, formant ainsi les tubes séminifères. Une fois ceux-ci constitués, la lumière des tubes séminifères entre rapidement en continuité avec celle du rete testis, qui à son tour, va se continuer avec les cônes efférents.

Ces derniers, qui proviennent des tubes sécrétoires mésonéphrotiques, pénètrent dans le canal de Wolf qui constituera le canal déférent. Lorsque l’embryon est génétiquement féminin, avec une formule chromosomique XX, les cordons sexuels primitifs se segmentent en amas cellulaires irréguliers, qui contiennent des îlots de gonocytes. Ceux-ci sont situés dans la région médullaire de l’ovaire et seront ensuite remplacés par un stroma vasculaire qui constitue la zone médullaire de l’ovaire. L’épithélium superficiel de la gonade femelle, contrairement à celui de la gonade mâle, reste épais et continue à proliférer. Il donne ainsi naissance à une seconde génération de cordons, les cordons sexuels corticaux (Tableau.1).

Voies génitales : Initialement, les embryons des deux sexes possèdent deux systèmes pairs de conduits génitaux : Les canaux de Wolf (ou canaux mésonéphrotiques) constitueront la voie d’excrétion génitale principale mâle. Les canaux de Müller (ou canaux paramésonéphrotiques) formeront le canal utéro-vaginal. Le développement et la différenciation des voies génitales sont soumis à l’influence des hormones sécrétées à partir de la 7-8 ème semaines de gestation [13]. Les cellules de Sertoli du testicule foetal produisent une substance non stéroïdienne inhibitrice de l’appareil Müllerien (MIF : Mullerian Inhibiting Factor), qui entraîne la régression du canal paramésonéphrotique [14]. Parallèlement à cette action inhibitrice, les cellules de Leydig du testicule sécrètent également de la testostérone qui se transforme dans les cellules des tissus cibles en dihydrotestostérone, sous l’effet de la 5-alpha-réductase. Les complexes récepteurs à la diydrotestostérone modulent la différenciation des organes génitaux externes. La différenciation Wolffienne est modulée par les complexes récepteurs à la testostérone (Tableau.2). Tableau.2: Influence des glandes génitales sur la différenciation sexuelle mâle Le canal de Wolf constitue la voie d’excrétion génitale principale. Au dessous de l’abouchement des cônes efférents, il s’allonge considérablement, décrit de nombreuses circonvolutions qui vont former l’épididyme. Au niveau de la queue de l’épididyme, à l’émergence de la vésicule séminale, le canal de Wolf s’entoure d’une épaisse tunique musculaire et constitue le canal déférent. Au delà de la vésicule séminale, il constitue le canal éjaculateur.

•Les anastomoses artérielles ; [20]. Il existe des anastomoses directes ou indirectes entre l’artère testiculaire et l’artère déférentielle [24]. Les branches parenchymateuses de l’artère testiculaire sont terminales [23]. Les suppléances ne peuvent donc s établir qu’en amont de leur origine. Le dispositif anastomotique décrit par Jarisch [24], puis par Colle, Picque et Worms, réunirait les trois systèmes artériels, testiculaire, déférentiel et crémastérique. Une branche de cette dernière artère glissant des plans superficiels vers les plans profonds, le long du ligament scrotal, s’anastomoserait soit avec l’arcade artérielle épididymo-déférentielle ,soit avec une branche parenchymateuse au pole inférieur du testicule ou un plexus artériel épididymaire. Les anastomoses directes entre les axes artériels du conduit déférent et testiculaire ne sont pas négligeables dans la partie distale du cordon [25]. En outre, les fines collatérales qui émettent ces artères établissent, au niveau des enveloppes du cordon, un délicat réseau anastomotique auquel participe également l’artère crémastérique (Fig.18) et (Fig.19).

L’artère déférentielle peut assurer, éventuellement, une suppléance après ligature de l’artère testiculaire à condition que soit soigneusement respecté le dispositif artériel épididymotesticulaire. Le rôle de l’artère crémastérique est en tous cas très improbable [21,26]. Ainsi certains auteurs Mixter ; Joranson ; Burdick ; Higgin, Botham ; Maluf ; Fowler et Stephens [27] ont pu observer une vascularisation satisfaisante du testicule alors que certains comme Neuhof ; Mencher et Penn ont constaté une nécrose ou plus souvent une atrophie du testicule. Lors d’une orchidopexie la dissection lèse le fin réseau anastomotique établi au niveau des enveloppes du cordon. L’artère crémastérique courte doit être le plus souvent liée. Ceci est sans incidence sur la vascularisation du parenchyme.

La brièveté du pédicule vasculaire testiculaire est, dans tous les cas, l’élément de rétention [20]. Dans les cas extrêmes, sa section permettrait une mobilisation facile du testicule. Cependant malgré les observations indiscutables de Fowlers et Stephens [27]; on ne peut compter en règle sur les anastomoses entre l’artère déférentielle et la portion distale ou les branches de l’artère testiculaire pour assurer une suppléance suffisante. L’étude artériographique peropératoire qui a été proposée par Fowler et Stephens est difficile [27], et surtout son interprétation est extrêmement délicate en raison de la superposition des ramescences artérielles. Le clampage temporaire de l’artère testiculaire ne peut permettre d’obtenir qu’une indication très approximative de la vascularisation du testicule. Dans les cas de rétention très haute on ne saurait donc envisager qu’une transplantation du testicule. L’abaissement en plusieurs temps ne donne en effet que des résultats très douteux.

Table des matières

(1) LISTE DES ABREVIATIONS
(2) PARTIE THEORIQUE
CHAPITRE I : INTRODUCTION
CHAPITRE II : DEFINITION
CHAPITRE III : EPIDEMIOLOGIE
CHAPITRE IV : RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET MECANISME DE LA DESCENTE TESTICULAIRE
1- Gonade
2- Voies génitales
3- Migration testiculaire normale : anténatale
4- Migration post-natale
CHAPITRE V : CROISSANCE DU TESTICULE APRES LA NAISSANCE
Sur le plan macroscopique
Sur le plan histologique
Le volume testiculaire
CHAPITRE VI : RAPPEL ANATOMIQUE
Les testicules
La voie spermatique
Les enveloppes des testicules
Le cordon spermatique
Vascularisation et innervation des testicules
1-Les artères
•L’artère spermatique ou testiculaire
•L’artère déférentielle
•L’artère crémastérique ou funiculaire
•Les anastomoses artérielles
2-Les veines
•Réseau profond
– Plexus veineux spermatique antérieure ( le plexus paminiforme
– Plexus veineux spermatique postérieure ( le plexus crémastérien
– La composante médiane
•Réseau superficiel
3- Les lymphatiques
4- Innervation
•Les nerfs du testicule et de l’épididyme
•Les nerfs des enveloppes
CHAPITRE VII : RAPPEL HISTOLOGIQUE
Structure histologique général du testicule
Tubes séminifères
Tissu interstiel
Barriere sang-testicule
CHAPITRE VIII : RAPPEL PHYSIOLOGIQUE (Fonctions endocrines et exocrine
La fonction exocrine du testicule ( la spermatogenèse)
La fonction endocrine du testicule ( la stériodogenèse).
CHAPITRE IX : PHYSIOPATHOLOGIE ( facteurs de migration/ non migration
Facteurs anatomiques ( mecaniques
1- Le gubernaculum testis
2- La pression intra abdominale
Les facteurs hormonaux
1- Hormone anti mullerienne (AMH
2-Androgènes
3- Insuline LIKE3 ( Relaxation like factor
4- Oestrogènes
Nerfs génito-fémoral
Environnement
CHAPITRE X : DIAGNOSTIC POSITIF
Clinique
Place des examens complémentaires
1- Les explorations biologiques
•Dosage de la testostérone
•Test de stimulation aux gonadotrophines
•Caryotype
•Dosage du facteur anti- mullerien ( MIF
2- Les examens radiologiques
•L’échographie
•La tomodensitométrie
•L’imagerie par résonnance magnétique (IRM
•Les opacifications vasculaires spermpatiques
•Angiographie par résonnance magnétique
•coelioscopie = exploration laparoscopique
CHAPITRE XI : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le testicule oscillant
L’anorchidie congénitale
Les états intersexués
1- Le pseudohermaphrodisme féminin
2- Le pseudohermaphrodisme masculin
3- Les autres formes d’ambiguité
•La dysgénésie gonadique
•L’hermaphrodisme vrai
L’ectopie testiculaire transverse
CHAPITRE XII : ANOMALIES ET MALFORMATION ASSOCIEES
La cryptorchidie commune (idiopathique
A l’opposé, la cryptorchidie est parfois associée
a) Aux grands syndromes polymalformatifs:
o Anomalie de la paroi abdominale (Syndrome de PRUNE –BELLY
o Anomalies chromosomiques et syndromes
o Un pseudo hermaphrodisme masculin
o La dysgénésie gonadique : le Syndrome de NOONAN : pseudo-TURNER
b) Aux anomalies locorégionales :
1) Anomalies testiculaires :
2) Anomalies des voies spermatiques
3) Anomalies urinaires
4) Les différentes formes de persistance du canal péritonio-vaginal ( hernie inguinale
CHAPITRE XIII : PRONOSTIC (LES CONSEQUENCES
Complications aigues
1- Torsion testiculaire
2- Etranglement herniaire
3- Traumatisme
Conséquences à long terme
1- Lésions histologiques
2- Risque de dégénérescence ou cancérisation (les microcalcifications
3- Conséquences sur la fertilité
4- Conséquences esthétiques et psychologiques (Troubles psychiques
CHAPITRE XIV : TRAITEMENT
But
Méthodes
– ABSTENTION
– TRAITEMENTT MEDICAL HORMONAL
– TRAITEMENT CHIRURGICAL
1- AGE D’OPERABILITE
2- TRAITEMENT CHIRURGICAL CLASSIQUE
A- Abaissement en un temps (orchidopéxie conventionnelle
B- Abaissement en deux temps conservant les vaisseaux spermatiques
C- Intervention de FOWLER-STEPHENS en un seul temps
3- TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE
1- Principes
2- Les contres indications
3- Les accidents de la coelioscopie
4- Historique de la coelioscopie des TNP
5-Les méthodes
A- Orchidopéxie laparoscopique en un seul temps conservant les vaisseaux
spermatiques
B- Intervention de FOWLER-STEPHENS en deux temps
4- AUTO TRANSPLANTATION MICRO-VASCULAIRE (ORCHIDOPEXIE
MICRO-VASCULAIRE)
1- Auto transplantation micro-vasculaire artérielle
2- Auto transplantation micro-vasculaire veineuse (Technique REFLUO
5- METHODES D’ORCHIDOPEXIE
1- La technique de LEVEUF ou THOREK
2- La technique de PROCHIANTZ
3- La technique de L.SURRACCO
6- ORCHIDECTOMIE
7- AUTRES GESTES
– Orchidopéxie controlatérale
– La prothèse testiculaire
– EVOLUTION POSTOPERATOIRE ET SURVEILLANCE
(3) ETUDE PRATIQUE
CHAPITRE I : OBJECTIFS DE L’ETUDE
CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES
1- Types et population d’étude
2- Méthodologie
•Type d’étude
•Etapes de réalisation et recueil des données
•description du protocole opératoire
1- Instrumentations
2- Rappel de la technique chirurgicale
A- Coelioscopie exploratrice ( diagnostique
– Technique anesthésique
– Palpation sous anesthésie générale
– Technique opératoire
B- Description du protocole opératoire de l’opération Stephen- Fowler en 2 temps
par laparoscopie
•Analyse statistiques des résultats
CHAPITRE III : RESULTATS
1- ETUDE DESCRIPTIVE ET CARACTERISTIQUES DE LA
POPULATION (EPIDEMIOLOGIE et ETUDE CLINIQUE)
– Fréquence
– Répartition selon l’origine géographique
– Répartition selon le coté atteint
– Circonstance et âge de découverte
– L’âge de la coelioscopie diagnostic et thérapeutique ( prise en charge
– Les anomalies associées
– La fratrie
ETUDE PARACLINIQUE
1- Echographie inguino-scrotale et abdominale
2- Tomodensitométrie (TDM
3- Bilan et dosage hormonal
RESULTAS DU TRAITEMENT
1- Résultats du traitement médical
2- Résultats du traitement chirurgical
•Indication de la chirurgie
•Objectifs
•Les résultats de l’exploration coelioscopique
A- les repères anatomiques
B- les différentes constatations laparoscopiques et possibilités diagnostiques
C- Les parametres à étudiés et évalués
– Position des testicules
– Dimension des testicules
– l’orifice inguinal profond (OP
– Pédicule spermatique ( longueur – aspect
– Distance testicule – orifice profond
– Anomalies épididymo-testiculaires
•Les modalités thérapeutiques coelioscopiques
1- Abaissement en un seul temps opératoire sans section des vaisseaux.
(Orchidopéxie laparoscopique
2- La technique de Fowler et Stephen en deux temps
3- La résection d’un résidu testiculaire ( reliquat
4- L’abstention thérapeutique
5- Abaissement en deux temps conservant la pédicule spermatique
6- L’orchidopéxie controlatérale
3- Suivie postopératoire et évaluation des résultats
CHAPITRE IV : DISCUSSION
Epidémiologie
1- Fréquence
2- Wilaya de résidence
Etude clinique
1- Le coté atteint
2- Age de prise en charge et de découverte
3- Antécédents familiaux d’éctopie testiculaire
4- Diagnostic clinique
5- Diagnostic différentiel
Les explorations paracliniques
1-L’échographie
2-La tomodensitométrie
3- L’imagerie par résonnance magnétique
4-L’IRM versus l’échographie
5- Conclusion
La coelioscopie diagnostique = Exploratrice
La coelioscopie thérapeutique = Modalités thérapeutiques
1- Abaissement en un seul temps opératoire
2- Abaissement en deux temps conservant le pédicule spermatique
3- Technique de Fowler et Stephens en deux temps (particularité technique
•La technique dite « open coelioscopie » ou non
•Le premier temps opératoire
•Le deuxième temps
•Le délais entre les deux interventions
•Dans les formes bilatérales ( clampage concomitant
•Les principes favorisant la réussite de la technique Fowler et Stephens temps
•Faut-il abaisser le testicule non palpable en 01 ou 02 temps opératoires
4- Résection d’un résidu
5- Abstention
Etude comparative des résultats thérapeutiques aux différents techniques utilisées dans le service
1- Abaissement en deux temps conservant le pédicule spermatique
2- Technique de Fowler et Stephens en un temps
Etude comparative de nos résultats aux résultats des études rapportées dans la littérature:
1- Technique de Fowler et Stephens en deux temps
2- Orchidopéxie laparoscopique
Exploration coelioscopique premiere ou exploration chirurgicale inguinale par voie classique en premier
L’orchidopéxie controlatérale
Le devenir du TNP abaissé à long terme
La prothèse testiculaire
CHAPITRE V : PROPOSITIONS ET RECOMENDATIONS POUR LE DEVELOPEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU TNP
(4) CONCLUSION GENERALE
(5) ANNEXE I : FICHE TYPE
(6) ANNEXE II : Listes des tableaux
(7) ANNEXE III: Listes des figures ( illustrations)
(8) RESUME
(9) ABSTRACT
(10) BIBLIOGRAPHIE

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