La dermite séborrhéique du siège

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FORMES CLINIQUES DE L’ERYTHEME FESSIER

II est difficile de typer un érythème fessier, car les formes cliniques sont variées, différentes selon l’étiologie, mais également selon le stade évolutif. A un stade évolué, une topographie « en culotte », peut être notée. Cependant, le plus souvent, la topographie initiale des lésions (plis ou zones convexes), et le reste de l’examen cutané, phanérien, muqueux et général associée à l’anamnèse, permettent d’orienter le diagnostic [30]. STAMATAS GN et al. [49] ont établi une classification clinique de l’érythème fessier en 7 stades de 0 à 3 (aucun à sévère) par l’enregistrement quotidien de l’état de la peau du nourrisson (parents) selon le pourcentage de surface cutanée atteinte associé ou non à la présence d’autres lésions élémentaires comme l’érosion, des papules, pustules, desquamation…
Les causes les plus fréquentes des dermites de siège sont..

Dermites des convexités ou Dermites d’irritation

La classique dermite en W représente la forme la plus commune des dermites du siège; elle est plus fréquente chez la fille (fig5 A). Elle épargne, au départ, les plis inguinaux et la zone périnéale. La surface peut être brillante, finement ridée ou érosive.
La présentation des dermites du siège irritatives est variable :
 Erythémateuse,
 Papuleuse, ou papulo-érosive dite « syphiloïde de Sevestre et Jacquet ». Ces formes correspondent à un stade évolutif plus avancé que le stade érythémateux. La colonisation microbienne cutanée (Staphylocoque, entérobactéries) y est souvent abondante.
 Nodulaire, appelée encore « granulomes glutéaux infantiles », bien qu’ils soient dépourvus d’infiltrat granulomateux en microscopie optique. Leur description est toujours associée à des états de forte macération : couches lavables ou occlusion notamment [30].
 Vésiculo-pustuleuse, anciennement appelée « Dermite vésiculeuse de Parrot ». Elle est due à la présence de colonies microbiennes à Staphylococcus aureus en particulier. Il n’ya pas de fièvre. Ces différentes formes cliniques font partie du même spectre de dermites irritatives, mais n’en constituent pas obligatoirement des stades successifs.

Dermites des plis (intertrigo) ou dermite à macération prédominante

A la phase d’état, les plis inguinaux et le pli interfessier sont touchés, réalisant la dermite en Y.
Il peut s’agir de l’extension d’une dermite périorificielle, ou d’une atteinte ayant d’emblée débuté dans les plis comme les dermites infectieuses ou la dermite séborrhéique. La présence de Candida albicans est fréquente.
Les étiologies des Dermites des plis peuvent être :
 Une mycose du siège : Elle est favorisée par la chaleur, la rétention sudorale d’une part mais également par l’utilisation de produits cosmétiques gras pour la toilette et par une fréquence de changement de couches insuffisante.
 Une anite streptococcique : Il s’agit d’une infection à streptocoque ß hémolytique qui réalise dans sa forme typique, en une dermo-hypodermite aiguë périanale. Le diagnostic n’est souvent pas évoqué, et les formes a minima existent, d’où l’intérêt de prélèvements bactériologiques au moindre doute [30].
 D’autres infections bactériennes : A Staphylococcus aureus ou, plus rarement, à Pseudomonas aeruginosa…
 Des maladies éruptives : inflammatoires ou infectieuses

Dermatoses inflammatoires du siège

Elles résultent surtout des perturbations des mécanismes innés de défense immunologiques de la peau. Il peut s’agir d’un psoriasis ou d’un eczéma du siège, ou encore d’une dermite séborrhéique du siège ou bipolaire.

Le psoriasis du siège ou psoriasis des langes ou encore «psoriasis inversé »

C’est la forme la plus fréquente de psoriasis chez l’enfant de moins de deux ans [30]. Il débute sous forme d’intertrigos inguinaux et inter-fessiers puis évolue en 2 phases : Soit localisé au siège avec une limite nette, ou disséminé sur la face interne des cuisses. Le diagnostic est clinique. Le psoriasis du siège évoluerait vers un psoriasis plus étendu dans 5 à 25% des cas [30].

L’eczéma du siège

Encore appelé eczéma de contact du siège peut être lié à une allergie à un des produits appliqués ou à un constituant des couches, ou à un eczéma atopique. L’eczéma de contact en « Lucky Luke » est celle où les lésions sont présentes sur les zones en contact avec les élastiques des couches, liées à une hypersensibilité à un allergène des constituants de ces élastiques [30].

La dermite séborrhéique du siège

Elle est généralement associée à une atteinte du cuir chevelu, du visage et des plis. Elle est précoce, débutant dans les trois premiers mois de vie. Le fond des plis est occupé par des plaques bien délimitées, recouvertes de squames grasses. L’érythème peut s’étendre jusqu’à évoluer vers une érythrodermie forme de Leiner-Moussous.

Les dermites de siège associées à une maladie générale

L’acrodermatite entéropathique et l’histiocytose langerhansienne sont les deux maladies générales auxquelles il faut particulièrement penser face à un érythème fessier atypique ou réfractaire aux traitements classiques.

L’acrodermatite entéropathique

C’est une maladie génétique rare, de transmission autosomique récessive. Elle correspond à un déficit en zinc causé par un défaut d’absorption intestinale de l’oligo-élément. Celui-ci est dû à une anomalie quantitative, fonctionnelle ou structurelle du transporteur intestinal du zinc, Zinc-Binding Ligand Protein 4 (ZIP), protéine produite par le pancréas et codée par le gène SLC39A4, dont plusieurs mutations ont été mises en évidence [30].
La pseudo-acrodermatite entéropathique comporte la même présentation clinique, mais est due à une carence d’apport en zinc, et non à une anomalie du transporteur.

L’histiocytose langerhansienne

Elle peut se présenter sous la forme d’un intertrigo chronique et extensif, comprenant des lésions érosives et papuleuses, pouvant être purpuriques, des plis inguinaux, des plis rétro-auriculaires, du cuir chevelu et parfois du tronc [30]. La biopsie cutanée est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Le diagnostic d’histiocytose langerhansienne impose un bilan d’extension (recherche de localisations extra-cutanées osseuses, médullaires, hépatospléniques, pulmonaires, cérébrales, etc.).

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

La plupart des diagnostics des dermites de siège est clinique. Cependant dans les formes chroniques, récidivantes ou particulières, certains examens sont nécessaires :
– Le prélèvement mycologique, avec examen direct et culture en milieu de Sabouraud, permet de confirmer une suspicion de surinfection mycologique le plus souvent à Candida albicans. Le résultat sera toujours confronté à la clinique, mais la majorité des dermites fessières se surinfectent spontanément après 72 heures d’évolution [49] ;
– Le prélèvement bactériologique avec examen direct et culture en milieux aéro-anaérobies est indiqué en plus dans les suspicions d’anite streptococcique ou de dermite à pyocanique. Cependant, là encore, une
colonisation par le staphylocoque doré est fréquente sans qu’il soit la cause de la dermite au départ.
– En fonction de la symptomatologie, seront réalisés :
 Une coproculture avec examens parasitologique, mycologique et bactériologique des selles,
 Un examen cytobactériologique des urines,
 Des tests allergologiques devant la suspicion d’un eczéma de contact; [1]
 Une biopsie cutanée dans les formes chroniques non étiquetées, dans les dermites atypiques évoquant une maladie plus générale [30].

SOINS DES CHANGES

Les soins lors des changes de l’érythème fessier reposent avant tout sur la suppression de la macération et la réduction des frottements [8, 9, 23, 24, 40]. Ils doivent être effectués en 3 étapes :
– D’abord les soins du siège : après chaque selle, nettoyer les fesses du bébé le plus vite possible et changer la couche selon les règles classiques d’avant en arrière ; effectuer une toilette douce à l’eau tiède, avec un produit d’hygiène sans savon, en faisant attention à enlever toutes les traces de selles entre les plis et rincer soigneusement ; sécher minutieusement la peau par tamponnement tout particulièrement les plis cutanés ; et laisser bien sécher si possible avant de remettre une autre couche.
– Ensuite la protection de la peau par application régulière d’une émulsion hydratante, ce qui permettra une diminution significative de l’incidence de l’érythème fessier du nourrisson ; renouveler à chaque changement de couche, l’application d’une crème protectrice cutanée, qui joue un rôle de barrière, protégeant à court terme la peau des agressions extérieures.
– Et enfin l’utilisation des couches : changer les couches fréquemment dès l’émission de selles ou d’urines et choisir des couches non allergisantes, bien tolérées par le bébé.

Type, population et période d´étude

Il s’agissait d’une étude descriptive transversale et analytique menée auprès de tous les nourrissons venus consultés dans les 3 structures sanitaires retenues. Tous les nourrissons sélectionnés ont été concernés par l’enquête à chaque fois que la mère a donné son consentement libre et éclairé.
La collecte des données a été faite sur une période de 7 mois allant du 1er Octobre 2015 au 30 Avril 2016. Les données étaient recueillies à l’aide d’un questionnaire (annexe 1) adressé aux mères.

Analyse des données

Les données ont été recueillies par nous même et les médecins consultants. Ces données ont été saisies dans le logiciel Sphinx puis analysées par le logiciel SPSS version 20.0.
Nous avons calculé les proportions que nous avons comparées grâce au test du khi 2 selon la validité. Nous avons retenu un p significatif au seuil < 0,05.

Sélection des patients

 Critères d’inclusion
Les malades inclus dans notre étude étaient des enfants âgés de 1 à 30 mois qui présentaient un érythème fessier au moment de leur consultation après accord par un consentement éclairé de la mère.
 Critères de non inclusion
N’ont pas été inclus dans notre étude les nourrissons déjà suivis pour une dermite de siège et ceux dont les mères n’étaient pas consentantes.

Déroulement pratique de l’étude

Les malades ont été sélectionnés selon les critères d’inclusion préétablis durant la consultation dermatologiques sur les 3 sites.
Le diagnostic étiologique était basé sur :
 L’anamnèse : qui recherchait l’âge du nourrisson en mois au moment de la consultation, le sexe, le début ou la durée de l’érythème fessier, les signes associés tels qu’une fièvre, ou une diarrhée, voire une atopie…
 Les lésions élémentaires identifiées grâce à un examen clinique complet minutieux,
 Les examens complémentaires effectués dans 2 cas : une notion de fièvre et une suspicion de maladie générale associées.
 La prise en charge était faite au cas par cas : avec des antifongiques (lait, crème, lotion) pour les dermites irritatives, infectieuses et inflammatoires ; des dermocorticoïdes de classe III et IV (crèmes, pommades) pour les dermites inflammatoires, des émollients en crème ou en baume pour les cas de xérose ; des antibiotiques (crème, pommade, sirop) dans les cas de surinfections ; des antihistaminiques (sirop) en cas de prurit intense et du zinc en supplémentation chez tous les nourrissons qui avaient une pseudo acrodermatite entéropathique. Tout cela accompagnée d’une éducation thérapeutique sur les soins des changes : nettoyage à l’eau et au savon simple du siège et séchage par tamponnement, augmentation du nombre de change en fonction de l’âge et choix de changes non allergisants pour le bébé.
 L’évolution du traitement a été appréciée dans un délai minimum de 2 à 3 semaines voire 1mois. Elle a été jugée satisfaisante cliniquement sur la constatation d’une régression de plus de 50% de l’érythème et des lésions associées.

Répartition selon la zone géographique

Les nourrissons étaient originaires de zone urbaine (196/205) dans 95,6% des cas et de zone rurale (9/205) dans 4,4% des cas.

Répartition selon le sexe

Dans notre étude nous avons trouvé 104 nourrissons de sexe masculin (50,7%) et 101 de sexe féminin (49,3%) soit un sex ratio de 1,02.

Répartition selon l’âge

L’âge des nourrissons présentant un érythème fessier était compris entre 1 et 30 mois avec une moyenne d’âge de 8,49 mois. Le pic de fréquence était noté dans la tranche d’âge de moins de 6 mois pour 94 des cas (45,85%) (Figure 3).

Aspects cosmétiques et thérapeutiques

Soins après change

Les mères des nourrissons (93,7%) utilisaient des changes jetables qui n’étaient pas toujours de même marque. Dans 84,9% des cas, les changes étaient faits moins de 6 fois par jour. Les soins après les changes étaient faits avec des lingettes parfumées (44,4%) ou simplement avec de l’eau (42,0%).

Traitement instauré en dermatologie

La prise en charge des différentes étiologies en dermatologie a consisté à prescrire d’abord un traitement spécifique adapté au cas puis à insister sur l’éducation thérapeutique

Education thérapeutique

Nous avons conseillé aux mères : de toujours nettoyer le siège après chaque selle et urine d’avant en arrière avec des savons doux, non parfumés, ou irritants ; puis de sécher minutieusement la peau par tamponnement tout particulièrement les plis cutanés, et de laisser bien sécher quelques minutes avant un nouveau change. Ensuite de renouveler, à chaque changement de couche, l’application d’une crème protectrice cutanée, qui joue un rôle de barrière, protégeant à court terme la peau des agressions extérieures. Nous avons aussi insisté sur l’arrêt de l’utilisation de produits contenants des irritants chimiques : lingettes, talc… ; sur l’augmentation du nombre de change en fonction de l’âge du nourrisson : 8-10 changes/jour pour un nourrisson de 0 – 2 mois ; 6 à 7 changes/jour pour un nourrisson de 2 – 24 mois et moins de 4 changes/jour pour un nourrisson de 24 mois et plus.
Enfin nous leur avons préconisées de choisir des couches non allergisantes, bien tolérées par le bébé.

DISCUSSION

Notre étude a consisté à décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, et évalué les aspects thérapeutiques et évolutifs des érythèmes fessiers chez 205 nourrissons. Ces derniers ont été recrutés sur 3 sites de référence de consultations dermatologiques sur une période de 7 mois.
Les limites de notre étude étaient la non exhaustivité de notre recrutement, la rareté des publications, l’évolution du traitement apprécié en seulement 4 semaines et la non utilisation de l’échelle de likert.
Très fréquent, l’érythème fessier du nourrisson représente 10 à 15% des motifs de consultation [8, 9, 23, 24] voire 16 à 70% dans une récente étude américaine [14]. Sa prévalence se situait entre 30 et 50% en 2007 dans les pays industrialisés [14]. De nos jours elle est de 25% selon STAMATAS et al. [49] aux Etats Unis et de 25,9% [1] dans le mémoire d’AKOFA SIKA sur les dermatoses du nourrisson (1- 24mois) à Dakar en 2009. Dans notre étude elle est de 22,18%. Cette prévalence toujours élevée peut s’expliquer par l’utilisation de lingettes de nettoyage et/ou les produits de soins contenant des substances irritantes et toxiques pouvant agresser la peau.
Comme dans notre étude, STAMATAS et al. [49] ont observé la survenue de l’érythème fessier chez tous les enfants sans prédominance de sexe. La tranche d’âge de 1 à 6 mois était la plus touchée dans notre étude avec une moyenne d’âge de 8,49 mois. Cette même tranche d’âge est aussi notée dans les travaux d’AKOFA SIKA en 2009 à Dakar [1]. Par contre d’autres auteurs décrivent cette prévalence élevée entre le 6ème et le 12ème mois. Les auteurs STAMATAS et al. [49] ont observé dans leur étude 2 pics de fréquence d’âge entre 9ème et le 12ème mois et 12ème et le 24ème mois.
La notion d’atopie personnelle ou familiale associée à un érythème fessier, et/ou la topographie des lésions aux zones de contact nous ont permis de poser plus aisément certains diagnostics comme une dermatite de contact allergique. En effet, certains enfants sont allergiques aux adhésifs en caoutchouc, aux composants des couches jetables de même qu’aux lingettes parfumées utilisées pour le nettoyage du siège. Ces allergènes contenus dans ces produits pourraient être responsables de différentes formes cliniques de dermite de siège. En 2013, l’Américan Society of Contact Dermatitis (ASCD) et la Société Française de Dermatologie (SFD) attiraient l’attention sur un conservateur synthétique contenu dans bon nombre de produits cosmétiques et lingettes, le Méthylisothiazolinone qui aurait un effet irritant et responsable d’eczéma de contact [7,13, 28, 31,52]. Pour certains patients des tests allergologiques peuvent être effectués afin de déterminer exactement l’agent causal à partir de 6 mois. Dans notre étude, les tests proposés n’ont pu être réalisés faute de moyens.
La diarrhée dans la physiopathologie de l’érythème fessier est un facteur aggravant de l’érythème. Elle est responsable d’une part de lésions érosives au niveau du siège entrainant inconfort, pleurs incessants lors des soins pour les changes ; d’autre part le contact prolongé des bactéries du tube digestif avec le siège peut entrainer une surinfection bactérienne [49,50]. C’est également un facteur de dissémination de l’érythème de l’orifice anal vers les plis inguinaux et interfessiers réalisant « l’érythème en Y » [30,37]. De toute façon « Sans traitement adapté, l’érythème peut se compliquer de surinfections mycosiques ou bactériennes en 03 jours ».
Selon STAMATAS et al. [49] la présence de l’érythème au niveau du siège est une condition sine qua non pour parler de dermite de siège. La présence d’autres types de lésions élémentaires serait un signe de complication et permettrait de poser des diagnostics étiologiques.
Nous avons répertorié dans notre étude une plus grande fréquence de dermite de siège d’origine inflammatoire (67%) contrairement à ce qui est décrit dans la littérature où ce sont les dermites de siège irritatives qui occupent le premier rang. Des résultats similaires à notre étude ont été rapportés par ALEXOPOULOS et al. [2] concernant la Dermite Séborrhéique Infantile (DSI). L’âge moyen de survenue de la DSI est de 3,1mois. Les principales parties du corps les plus touchées sont le cuir chevelu et le visage ; ce qui est le cas dans notre étude. Les facteurs étiologies de la DSI ne sont pas encore compris. Il existe un chevauchement important des caractéristiques cliniques de la DSI, la dermatite atopique et le psoriasis de l’enfant. Il peut être difficile de faire la différence entre eux en particulier aux stades initiaux de la maladie en se basant uniquement sur les manifestations cliniques. Au terme de son étude et en le comparant avec d’autres études similaires, ALEXOPOULOS et al. ne sont pas arrivés à établir une association définitive entre la DSI, la dermatite atopique et le psoriasis [2,27, 30, 32, 43, 52, 53]. Une controverse persiste. L’hygiène des sièges la plus utilisée dans les sociétés occidentales aujourd’hui est le change jetable. Leurs utilisations continuent d’augmenter à l’échelle mondiale. Des améliorations dans leurs conceptions ont contribué à réduire la prévalence et la sévérité de l’érythème fessier aux cours des dernières décennies [15, 37, 39, 40, 41, 45, 49,50]. La fréquence des changes par jour varie selon les régions et le pays. Selon THAMAN et al. , les bébés qui portent des couches en tissu sont changés 2 à 3 fois plus fréquemment chaque jour que les bébés qui portent des couches jetables. Dans notre étude nous avons noté que le nombre de changes à majorité jetables (93,7%) n’était pas toujours de la même marque (62,4%) et n’excédait pas plus de 3 fois par jour (84,9%). Toujours selon THAMAN et al. [50] les raisons qui pourraient influencer le nombre et le type de change par jour pourraient être les suivants :
– L’environnement familial : bien que la plupart des mères soient mariées et vivent avec leur conjoint, qu’elles travaillent ou pas, de nombreuses mères comptent sur la famille élargie pour élever leurs enfants. Ceci influence fortement les soins, et les habitudes de changes.
– La disparité des revenus : de nombreuses familles de niveau socio-économique bas comme c’est le cas dans notre étude optent pour l’achat des changes à l’unité par jour à raison de 100F CFA pour une change soit 300F CFA pour un minimum de 3changes/jour et par ménage.
– L’accès aux informations (télévision, radio, téléphone, internet…) a également une grande influence sur le choix du type et de la forme de change de même que sur les soins.
Dans notre étude, 37,6% des nourrissons avaient déjà été vus par un Pédiatre. Les mêmes résultats sont trouvés dans la thèse de DUMORTIER [20] : 61% des enfants consultants (de 0 à 15 ans) aux urgences pédiatriques de Créteil avaient un problème Dermatologique seul ou associé à un autre motif.
Le recours aux premiers soins des patients (aux Infirmiers, Généralistes, Pédiatres…) avant une consultation dermatologique est dû entre autre à la situation géographique des parents par rapport à la proximité des centres de santé, au niveau socio-économique, de même qu’au niveau d’instruction. En outre, il ya de nombreux facteurs socio-culturels, religieux et/ou coutumiers qui sont profondément enracinés dans nos sociétés pouvant induire ou aggraver certaines maladies dermatologiques [11, 40,41]. Par exemple l’application d’huile sur le corps et le cuir chevelu chez les nourrissons peut conduire à une dermatite séborrhéique, l’utilisation de fils et talismans autour du cou, de la taille pour protéger du mauvais oeil peut conduire à un intertrigo à candida, ou à une dermatite de contact.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ERYTHEME FESSIER
II. FORMES CLINIQUES DE L’ERYTHEME FESSIER
II.1. Dermites des convexités ou Dermites d’irritation
II.2. Dermites des plis (intertrigo) ou dermite à macération prédominante
II.3. Dermatoses inflammatoires du siège
II.3.1. Le psoriasis du siège ou psoriasis des langes ou encore «psoriasis inversé »
II.3.2. L’eczéma du siège
II.3.3. La dermite séborrhéique du siège
II.4. Les dermites de siège associées à une maladie générale
II.4.1. L’acrodermatite entéropathique
II.4.2. L’histiocytose langerhansienne
III. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
IV. SOINS DES CHANGES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. METHODES
II.1. Cadre d’étude
II.2. Type, population et période d´étude
II.3. Analyse des données
II.4. Sélection des patients
II.5. Déroulement pratique de l’étude
III. RESULTATS
III.1. Epidémiologie
III.1.1. Lieux de recrutement
III.1.2. Fréquence hospitalière
III.1.3. Répartition selon la zone géographique
III.1.4. Répartition selon le sexe
III.1.5. Répartition selon l’âge
III.2. Etude clinique descriptive
III.2.1. Itinéraire des patients
III.2.2. Répartition en fonction de la durée d’évolution de l’érythème
III.2.3. Répartition en fonction du terrain et des signes fonctionnels
III.2.4. Répartition en fonction des lésions élémentaires.
III.2.5. Répartition des lésions en fonction de la topographie
III.2.6. Répartition en fonction des formes cliniques
III.2.7. Répartition en fonction du diagnostic étiologique
III.2.8. Les examens complémentaires
III.2.9. Les dermatoses associées
III.3. Aspects cosmétiques et thérapeutiques
III.3.1. Soins après change
III.3.2. Traitement reçu avant la consultation dermatologique
III.3.3. Traitement instauré en dermatologie
III.3.3.1. Education thérapeutique
III.3.3.2. Traitement spécifiques
III.4. Aspects évolutifs
III.5. Etude clinique analytique
DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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