Soutenance mémoire
La dépression est une maladie psychiatrique grave et invalidante (OMS, « Whr01_fr.pdf” 2013a). Selon l’OMS, elle est « l’une des dix causes principales des années de vie – corrigées de l’incapacité – perdues, et devrait être une des trois premières d’ici 2030 » (OMS, « whr01_fr.pdf » 2013b). Sa prise en charge médicamenteuse fait l’objet de nombreuses recommandations de la part de sociétés savantes dans de nombreux pays (“Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition”; “Depression in Adults Introduction CG90” 2013; Lam et al. 2009) dont la France (RPC Dépression 2002). Ces traitements permettent la rémission pour un peu moins de 50% des patients après seulement deux essais thérapeutiques (Warden et al. 2007). Ainsi, dans cette pathologie à la fois grave et fréquente mais dont les traitements sont efficaces, le bon respect des recommandations représente un enjeu majeur de santé publique (Yoshino et al. 2009; Trivedi et al. 2004).
LA DEPRESSION EST UNE MALADIE FREQUENTE, GRAVE ET INVALIDANTE
Aux Etats-Unis d’Amérique, une étude épidémiologique de grande envergure (Kessler et al. 2003) en population générale rapportait que la prévalence sur vie entière de la dépression était d’une personne sur six. La prévalence annuelle était, elle, de 6,6 %. La quasitotalité (96,9%) des patients souffrant de dépression se sentaient handicapés et environ 60% se sentaient très handicapés par la pathologie, particulièrement sur le plan social (43%) et professionnel (28%). L’incapacité totale à travailler était évaluée à 35 jours en moyenne. Concernant la sévérité, environ 10% des patients souffraient d’épisodes d’intensité légère, 39% modérée, 38% sévère et 13% très sévère. Cette sévérité était fortement corrélée avec le sentiment de handicap et avec la présence de comorbidités psychiatriques. Le niveau d’intervention thérapeutique, la gravité du handicap, la durée de la maladie et le nombre de comorbidités étaient corrélés au niveau de sévérité des patients. L’adéquation de la prise en charge était également corrélée avec le niveau de sévérité des patients ; plus la pathologie était sévère, plus sa prise en charge était adéquate. Le niveau d’adéquation des prises en charge était évalué en fonction du nombre de recommandations effectivement mises en place pour un patient donné durant les douze derniers mois. Ces recommandations comportaient les prises en charge institutionnelle, psychothérapeutique et médicamenteuse. Le niveau minimal d’adéquation consistait en (1) la réalisation d’au moins quatre consultations psychiatriques avec une prescription d’antidépresseur ou de thymorégulateur pendant au moins 30 jours dans l’année ou (2) au moins 8 séances de psychothérapie d’une durée d’au moins 30 minutes dans l’année. Les patients bénéficiant d’une prise en charge par un spécialiste en psychiatrie avaient un niveau d’adéquation de leur prise en charge variant de 37.0 à 83.5% en fonction de leur sévérité. Les patients sévères et très sévères bénéficiaient respectivement d’une adéquation de leur prise en charge de 63,5 et 83,5%. De manière générale, le plus fort niveau d’adéquation était obtenu par les spécialistes en psychiatrie.
Une étude de moindre envergure a été réalisée en Europe dans six pays dont la France (Alonso et al. 2004). Elle retrouvait une prévalence sur vie entière des troubles de l’humeur d’environ 14% et une prévalence annuelle de 4,2%, ce qui diffère peu de l’étude étasunienne. Le niveau d’adéquation de la prise en charge était également évalué et rapportait que moins d’un tiers des patients souffrant de troubles de l’humeur ou d’anxiété avait consulté un service de soins lors des douze derniers mois (Fernández et al. 2007). Pour les patients souffrant d’un épisode dépressif caractérisé, 45% d’entre eux avaient une prise en charge adaptée. Etait considéré comme une prise en charge adaptée la prescription d’un antidépresseur pendant au moins 2 mois et 4 visites avec un soignant dans les 12 derniers mois.
Ainsi, la dépression est considérée comme une pathologie fréquente, grave et invalidante pour laquelle la qualité de prise en charge pouvait être améliorée.
UNE PRISE EN CHARGE ADAPTEE PERMET UN BON POURCENTAGE DE REMISSION
L’étude Star*D (Warden et al. 2007) a permis d’évaluer le pourcentage des patients en rémission dans l’épisode dépressif caractérisé unipolaire en fonction de différentes stratégies thérapeutiques. Comme d’autres études (Rush, Kraemer, et al. 2006), elle a montré que les patients entrant en rémission avaient un meilleur pronostic vis a vis de la rechute que ceux étant simplement répondeurs aux traitements (41% versus 71%), démontrant la nécessité pour le praticien de se donner l’objectif de la rémission. Cette étude a également permis de montrer qu’aucune des stratégies de deuxième ligne n’était supérieure à une autre mais que passer d’une stratégie à une autre permettait à un nombre significatif de patient d’entrer en rémission, suggérant ainsi la nécessité d’une prise en charge active de la part du praticien. Dans cette étude, un quart des patients souffraient d’une dépression chronique (épisode index il y a plus de deux ans) et trois quart souffraient de dépression récurrente. La rémission était obtenue chez environ 30% des patients avec un traitement par CITALOPRAM à une dose moyenne de 41.8mg en 6,7 semaines en moyenne (Trivedi, Rush, et al. 2006) . Les patients n’étant pas entrés en rémission avec le CITALOPRAM et qui ont ensuite bénéficié d’un changement de molécule pour la SERTRALINE, la VENLAFAXINE ou le BUPROPION ont eu un pourcentage d’entrée en rémission d’environ 25% après environ 6 semaines de traitements. Ceux n’ayant pas répondu au CITALOPRAM et qui ont ensuite bénéficié de l’ajout d’un traitement par BUPROPION ou BUSPIRONE ont eu un pourcentage de rémission de respectivement 39 et 33% sans qu’il n’existe de différence significative entre ces deux stratégies (Rush, Trivedi, et al. 2006). Ceux n’ayant pas répondu au CITALOPRAM et ayant bénéficié d’une augmentation par psychothérapie cognitive versus d’une augmentation par BUSPIRONE ou BUPROPION et ceux ayant bénéficiés d’un remplacement du CITALOPRAM par une psychothérapie versus un traitement par VENLAFAXINE, SERTRALINE ou BUPROPION ne différaient pas dans leur pourcentage de rémission (Thase, Friedman, et al. 2007). La troisième ligne de traitement concernait les patients n’étant pas entrés en rémission après la deuxième phase. Ces derniers bénéficiaient soit d’une augmentation par LITHIUM ou L-THYROXINE ou bien d’un changement de traitement par MIRTAZAPINE ou NORTRIPTYLINE (Antidépresseur Tricyclique non disponible en France). Les patients bénéficiant d’un changement de traitement entraient en rémission dans 12,5% des cas avec la NORTRYPTILINE et 8% des cas avec la MIRTAZAPINE (Fava, Rush, et al. 2006). Ceux ayant bénéficié d’une augmentation entraient en rémission dans environ 25% des cas pour la L-THYROXINE et 13% des cas pour le LITHIUM (Nierenberg et al. 2006). Enfin, en quatrième ligne, les patients n’ayant pas pu entrer en rémission avec les 3 stratégies précédentes ont bénéficié d’un traitement par association de VENLAFAXINE plus MIRTAZAPINE ou d’un traitement par TRANYLCYPROMINE (Inhibiteur de la Monoamine Oxydase non réversible et non sélectif qui n’est pas disponible en France mais pharmacologiquement proche de l’IPRONIAZIDE). On observait un pourcentage de rémission de 15,7% pour l’association VENLAFAXINE plus MIRTAZAPINE et de 13,8% pour la TRANYLCYPROMINE (McGrath et al. 2006).
Un patient sur trois ayant bénéficié d’une rémission dès la première ligne de traitement a rechuté dans les 12 mois suivant et entre 43 et 50% des patients ayant bénéficié d’autre lignes de traitements ont rechuté dans les 12 mois suivant leur rémission. De manière générale, si une minorité de patients bénéficiaient d’une rémission sous CITALOPRAM, quasiment la moitié (46,3%) d’entre eux y accédaient après la deuxième ligne de traitement. Ainsi, les traitements disponibles pour lutter contre la dépression permettent à une majorité des patients de connaître la rémission. Cependant, il semble nécessaire pour le praticien de mettre en place une stratégie ordonnée et incisive.
LE RESPECT DES RECOMMANDATIONS PERMET DE MIEUX TRAITER LES PATIENTS
L’intérêt du respect des recommandations a été montré dans deux études. Ces études contrôlées et randomisées comparaient deux groupes de patients souffrant de dépression, l’un avec un traitement « comme d’habitude » (« treatment as usual ») et l’autre avec un traitement devant respecter un protocole précis inspiré des recommandations. Dans la première étude, le temps avant rémission du groupe respectant les recommandations était environ deux fois plus court que celui du groupe « comme d’habitude » (Yoshino et al. 2009). Dans la seconde étude, tous les patients diminuaient significativement leur score de dépression mais ceux suivant l’algorithme décisionnel deux fois plus que les autres (Trivedi et al. 2004). Les patients sévères et très sévères étaient particulièrement concernés par cette différence. Ainsi, la mise en pratique des recommandations permet d’améliorer plus rapidement et de manière plus importante les patients souffrant de dépression. Il s’agit donc pour le praticien de bien connaître cette littérature et les recommandations sur laquelle elles se basent.
LES RECOMMANDATIONS SONT BASEES SUR LA LITTERATURE ET EVOLUENT AVEC CETTE DERNIERE
La recommandation française datant de 2002 et de 2007 et émanant de la Haute Autorité de Santé (HAS), les recommandations de l’American Psychiatric Association (APA)(“Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition” 2010) ainsi que les recommandations du Canadien Network for Mood and Anxiety Disorder (CANMAT) (Lam et al. 2009) ont fait l’objet d’une comparaison. Il n’existait pas de différence majeure entre ces deux dernières recommandations sur le plan des niveaux de preuve attribués à chaque médicament et les études justifiant ces recommandations étaient quasi systématiquement les mêmes (Patkar and Pae 2013). Cependant, la CANMAT proposait des stratégies plus précises et hiérarchisées alors que l’APA ne différenciait que les traitements de première, deuxième et troisième intention. La recommandation française datant de 2002 était à la fois trop ancienne pour être comparée aux autres recommandations et ne s’adressait qu’à la prise en charge ambulatoire. Celle de 2007, faisant actuellement l’objet d’une suspension (“Haute Autorité de Santé – Indépendance de L’expertise : La Haute Autorité de Santé Tient Ses Engagements” 2013), ne traitait pas des dépressions résistantes et ciblait la « prise en charge des complications évolutives d’un épisode dépressif caractérisé de l’adulte », ce qui ne permettait pas de la comparer aux autres. Elle excluait par exemple de son analyse les traitements antipsychotiques car ceux-ci n’avaient pas montré une efficacité que chez les patients souffrants de dépression résistante. Quand un traitement médicamenteux est nécessaire, l’antidépresseur est la base du traitement. En effet, dans les deux recommandations en première intention chez les patients présentant une dépression sévère ou une dépression moyenne ou légère n’ayant pas répondu à d’autres prises en charge non médicamenteuse, les Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) et les Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNa) étaient recommandés car ayant montré une efficacité supérieure au placebo (Arroll et al. 2009) et comparable aux Antidépresseurs Tricycliques (ATC) (MacGillivray et al. 2003; S A Montgomery 2001; Anderson 2000; A Cipriani et al. 2005). Parmi ceux-ci, ces recommandations s’accordent sur une possible supériorité de l’ESCITALOPRAM (Kennedy, Andersen, and Thase 2009), de la VENLAFAXINE (Nemeroff et al. 2008), de la SERTRALINE (Andrea Cipriani, La Ferla, et al. 2009), et de la DULOXETINE (Stuart A Montgomery et al. 2007) par rapport aux autres ISRS et IRSNa. Le MILNACIPRAN était également concerné (Stuart A Montgomery et al. 2007) mais ne figurait que dans la recommandation canadienne, ce dernier n’étant pas disponible aux ÉtatsUnis d’Amérique au moment de la rédaction de cette recommandation. La MIRTAZAPINE, qui agit sur les voies de neurotransmission sérotoninergique et noradrénergique est considérée dans les deux recommandations comme équivalente aux ISRS et IRSNa réputés les plus efficaces (Andrea Cipriani, Furukawa, et al. 2009).
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Table des matières
1. INTRODUCTION
1.1. LA DEPRESSION EST UNE MALADIE FREQUENTE, GRAVE ET INVALIDANTE
1.2. UNE PRISE EN CHARGE ADAPTEE PERMET UN BON POURCENTAGE DE REMISSION
1.3. LE RESPECT DES RECOMMANDATIONS PERMET DE MIEUX TRAITER LES PATIENTS
1.4. LES RECOMMANDATIONS SONT BASEES SUR LA LITTERATURE ET EVOLUENT AVEC CETTE DERNIERE
1.5. LE TRAITEMENT DES PATIENTS SOUFFRANT DE DEPRESSION UNIPOLAIRE HOSPITALISES AU CENTRE HOSPITALIER DU ROUVRAY EN 2012
2. MATERIEL ET METHODE
2.1. RECUEIL ET TRAITEMENT DES DONNEES
2.2. LA POPULATION ETUDIEE
2.3. EXPLOITATION DE LA BASE DE DONNEES
2.4. ANALYSE STATISTIQUE
3. RESULTATS
3.1. LA POPULATION
3.2. LES PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES
3.3. ANALYSE EN SOUS-GROUPES DE PATIENTS
3.3.1. ANALYSE EN FONCTION DU NOMBRE D’HOSPITALISATIONS
3.3.2. ANALYSE EN FONCTION DE LA SEVERITE DE L’EPISODE
3.3.3. ANALYSE DES PATIENTS N’AYANT PAS RECU D’ANTIDEPRESSEURS
3.4. LES POSOLOGIES
4. DISCUSSION
5. CONCLUSION
6. BIBLIOGRAPHIE
7. RESUME
8. MOTS-CLES
