La dépendance comportementale et la dépendance psychologique

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LE TABAC

Le tabac a été découvert par Christophe Colomb en même temps que l’Amérique en 1492. En 1629, Richelieu crée le premier impôt sur le tabac en France. En 1681, Colbert instaure le monopole d’état de la vente et de la fabrication du tabac, et Louis Nicolas Vauquelin découvre la nicotine en 1809. Et ce n’est qu’en 1950 que les premières études épidémiologiques démontrent la toxicité du tabac. (41)
Aujourd’hui, le tabagisme est devenu un problème majeur en santé publique en France. Le tabagisme tue 73000 personnes en France et 6 millions de personnes dans le monde.(7) Le tabac est une drogue licite, addictive qui ne change pas le comportement de la personne. Le tabagisme entraine une dépendance chez le fumeur expérimentateur en quelques semaines. Le tabac a un pouvoir addictif supérieur aux autres drogues telles que l’héroïne, la cocaïne et l’alcool, 32% des consommateurs de tabac sont dépendants au tabac, par comparaison à l’alcool, 15% des consommateurs en sont dépendants.(42).

LES PATHOLOGIES ASSOCIEES AU TABAC

Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable en France. 73 000 de mort sont attribués au tabagisme dont 47 000 décès dus au cancer sont estimés par l’étude Ribassin-Majed en 2015.(60) Selon L’Institution National du Cancer, 82% des décès du cancer de poumon sont attribués au tabac et 67% des décès du cancer des voies aérodigestives supérieurs sont attribués au tabac. 34% des décès des maladies respiratoires et 14% des décès des maladies cardiovasculaires sont attribués au tabagisme. (Figure 2)
Le principal cancer connu est le cancer du poumon, mais le tabagisme entraine aussi des cancers du larynx, de la bouche, de l’oesophage, le cancer du foi, du pancréas, de la vessie, du rein, du col de l’utérus, de l’estomac, de certaines leucémies, des cancers de l’ovaire, du côlon et du rectum.(44) Le tabagisme est à l’origine de 90 % des cancers du poumon, de 5 % des cancers du poumon du au tabagisme passif, 50 % des cancers des voies aérodigestives supérieures (bouche, larynx, pharynx, oesophage), 40 % des cancers de la vessie et 30 % des cancers du pancréas.(44)(61)
Les maladies cardiovasculaires causées par le tabagisme sont l’infarctus du myocarde, les coronaropathies, les accidents vasculaires cérébraux, l’hypertension artérielle. Le risque d’infarctus du myocarde est multiplié par 3 chez le fumeur. Pour les personnes atteintes d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) qui sont fumeuses, le risque d’accident vasculaire cérébral est multiplié par 2.90%.
Le risque d’anévrisme de l’aorte abdominale est multiplié par 2 à 9 selon la durée du tabagisme et le nombre de cigarettes fumées par jour.(44) « La consommation de 20 cigarettes par jour expose à un risque de coronaropathie multiplié par 3, un risque d’infarctus ou de mort subite multiplié par 5, un risque d’AOMI multiplié par 7. »(62)
Les pathologies respiratoires représentées par la broncho-pneumopathie chronique obstructive BPCO est une maladie qui évolue vers l’insuffisance respiratoire s’il n’y a pas de sevrage tabagique. 15 % des fumeurs auront une BPCO. (44)
D’autres pathologies sont aggravées par le tabagisme : « les gastrites, les ulcères gastroduodénaux, le diabète de type II, l’hypercholestérolémie, l’hypertriglycéridémie, l’eczéma, le psoriasis, le lupus, les infections ORL (Nez – gorge – oreilles) et dentaires, la cataracte et la DMLA (Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age) pouvant aboutir à la cécité. Sans oublier la parodontite, maladie des gencives qui provoque le déchaussement et la perte des dents. »(61) Suite à une opération, le tabagisme altère les capacités de cicatrisation et favorise les complications, notamment infectieuses. Il augmente par 2 le risque de survenu de la maladie de Crohn et de diabète de type 2.(44)
Le tabagisme chronique altère la fertilité chez l’homme et la femme. Chez la femme enceinte, le risque de grossesse extra-utérine est multiplié par 1,7, le risque d’hématome retro-placentaire est multiplié par 2, le risque de placenta prævia est multiplié par 1,5 et le risque de rupture prématurée des membranes est multiplié par 1,8.(44)
« Chez le foetus, le tabagisme augmente le risque de mort foetale in utero, de prématurité, de retard de croissance intra utérin ou d’hypotrophie. Chez le nourrisson ayant été exposé in-utero, il augmente le risque de mort subite du nourrisson, de détresse respiratoire, de pneumopathie, d’asthme. Chez l’adulte ayant été exposé in-utero, il augmente le risque de dépendance à la nicotine à l’adolescence et à l’âge adulte, il serait responsable d’une altération de la fécondité des garçons et des filles. »(44)
L’impact du tabagisme passif est tout aussi grave. Le risque de cancer du poumon est multiplié par 1,3 et le risque de cancer des voies aérodigestives supérieures est multiplié par 1,6 après 15 ans d’exposition au tabagisme. Le risque de cardiopathie ischémique est multiplié par 1,3.(44)
De plus les personnes qui fument 1 à 4 cigarettes par jour ont un taux de mortalité 1,5 fois plus élevé, 3 fois plus de risque de décéder d’une maladie cardiovasculaire ou d’un cancer du poumon par comparaison aux non-fumeurs.(44)
Il existe toujours un bénéfice à l’arrêt du tabac, quel que soit l’âge du patient, la durée et l’importance de sa consommation de tabac. Une étude a démontré qu’un sevrage initié à 60, 50, 40, ou 30 ans augmentait respectivement d’environ 3, 6, 9, ou 10 ans d’espérance de vie.(63) Selon l’Inca, « Le risque de développer une maladie liée au tabagisme est lié au nombre de cigarettes fumées chaque jour mais surtout à la durée durant laquelle on a fumé. »(43)
Pour quantifier le nombre de cigarettes par jour, nous utilisons une mesure appelée le paquet-année. Le paquet-année correspond au nombre de paquets par jour multiplié par le nombre d’années pendant lesquelles la personne fume. 20 paquets-années peut signifier 1 paquet par an pendant 20 ans ou 2 paquets par an pendant 10 ans.(64) C’est deux exemples ne sont pas équivalent sachant que la durée du tabagique multiplie par 16 à 32 le risque d’un cancer alors que la quantité double ce risque.(65)

LA DEPENDANCE A LA CIGARETTE

Les addictions concernent le tabac, l’alcool, le cannabis, les opiacés (héroïne, morphine), la cocaïne, les amphétamines et dérivés de synthèse et le jeu pathologiques.(42)
L’Institut Nord-Américain des drogues, le National Institute of Drug Abuse (NIDA) donne la définition suivante de l’addiction : « L’addiction est une affection cérébrale chronique, récidivante, caractérisée par la recherche et l’usage compulsif de drogues, malgré la connaissance de ses conséquences nocives». Le diagnostic de l’addiction repose sur des critères définis dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM 5) créée par l’American Psychiatric Association.
Le DMS V de l’édition de 2013 décrit les 11 critères :(66)
 Besoin impérieux et irrépressible de consommer la substance ou de jouer (craving),
 Perte de contrôle sur la quantité et le temps dédié à la prise de substance ou au jeu,
 Beaucoup de temps consacré à la recherche de substances ou au jeu,
 Augmentation de la tolérance au produit addictif,
 Présence d’un syndrome de sevrage, c’est-à-dire de l’ensemble des symptômes provoqués par l’arrêt brutal de la consommation ou du jeu,
 Incapacité de remplir des obligations importantes,
 Usage même lorsqu’il y a un risque physique,
 Problèmes personnels ou sociaux,
 Désir ou efforts persistants pour diminuer les doses ou l’activité,
 Activités réduites au profit de la consommation ou du jeu,
 Poursuite de la consommation malgré les dégâts physiques ou psychologiques.
Lorsqu’il y a présence de 2 à 3 critères, l’addiction est dite faible. Entre de 4 à 5 critères présents, nous considérons que l’addiction est modérée. S’il y a 6 critères ou plus, l’addiction est sévère.
Lorsque nous lisons ces différents critères, nous retrouvons des comportements chez le fumeur. La dépendance au tabac se décompose en trois dépendances : la dépendance physique, la dépendance comportementale et la dépendance émotionnelle.(67)
La dépendance physique est liée à la nicotine inhalée lors des bouffées de la fumée de cigarette. Cette nicotine est sous forme « gaz » et arrive en moins de 10 secondes au niveau du cerveau sur les récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine.(68)(69) L’activation de ces récepteurs entraine l’activation de la voie mésolimbique et la libération de plusieurs neurotransmetteurs tels que la dopamine. Cette décharge de dopamine stimule le système de récompense et provoque une sensation de plaisir. Sans plaisir il n’y a pas d’addiction, la mémorisation de la sensation de plaisir entraine la dépendance chez le fumeur expérimentateur en quelques semaines d’utilisation.(42) Lors de chaque bouffée de la fumée de cigarette, la nicotinémie augmente puis diminue avec une demi-vie de 2 heures jusqu’au seuil du besoin. En dessous de ce seuil, la sensation de manque de nicotine apparaît et l’individu ressentant les signes de manque fume une cigarette.(69)(Figure 3) La dépendance physique est évaluée avec le test de fagertröm.
La dépendance comportementale correspond aux cigarettes associées à des situations. La cigarette sera fumée non pas par besoin mais par automatisme. Les situations les plus fréquentes et retrouvées chez de nombreux fumeurs sont la cigarette avec le café, la cigarette au téléphone, la cigarette en voiture. L’objectif est de déprogrammer le « pilote automatique » du fumeur qui correspond aux habitudes et rituels pour reprogrammer des comportements favorables à la santé et reprendre le contrôle de l’usage. Les thérapies cognitives et comportementales sont utilisées pour travailler sur cette dépendance. Selon les recommandations de l’HAS, les TTC sont à utiliser en première intention.(39)
La dépendance psychologique est la dépendance liée aux émotions, le stress, la convivialité. La personne fume lors de période de stress, avant un examen par exemple ou lors d’un événement joyeux, anniversaire, mariage.
Lors des entretiens, j’expliquais au patient fumeur les 3 types de dépendance. Le patient, étant informé du mécanisme de dépendance de la cigarette liée à la nicotine, comprend le principe du sevrage et le« pourquoi il fume cette cigarette ». La dépendance physique est prise en charge par les substituts nicotiniques. Les dépendances comportementales et psychologiques ont besoin d’un soutien psychologique et sont prises en charge par les thérapies cognitives et comportementales. Le pharmacien crée une alliance thérapeutique avec le patient fumeur, la stratégie de la prise en charge des dépendances tabagiques repose sur une réflexion sur le comportement souvent associée à un traitement pharmacologique.(68) Le pharmacien d’officine est capable de prendre en charge le sevrage tabagique dans sa globalité avec les substituts nicotiniques et le soutien psychologique.

LE SEVRAGE TABAGIQUE

Avant d’initier un sevrage tabagique, le fumeur passe par plusieurs étapes. Le modèle descriptif des changements de comportements développé par Prochaska et DiClemente en 1982, suppose que les fumeurs passent par une série d’étapes avant d’arrêter de fumer.(39)
Le parcours du fumeur est composé de 6 stades de changement qui se suivent : pré-intention, intention, préparation, action, puis sevrage ou rechute (68) :
 La phase de pré-intention : le fumeur n’a pas encore envisagé d’arrêter de fumer ;
 La phase d’intention : le fumeur pense à arrêter de fumer mais est encore ambivalent ;
 La phase de préparation : le fumeur décide d’arrêter de fumer et prépare son sevrage ;
 La phase d’action : le fumeur est activement engagé dans le changement et il arrête de fumer ;
 La phase de maintien : le fumeur a retrouvé sa liberté face à la dépendance et continue le sevrage tabagique, il reste vigilant face aux situations à risque de rechute ;
 La phase de rechute : le fumeur refume.

DESCRIPTION DU KIT UTILISE : OUTILS DE DEPISTAGE ET OUTILS DE SUIVI

Le kit de sevrage tabagique élaboré par le laboratoire PIERRE FABRE HEALTHCARE est composé d’un guide de formation, de plusieurs badges, de deux affiches d’information, d’un carnet de questionnaire et de plusieurs guides de suivi personnalisé. Le guide de formation permet de former l’équipe officinale et le pharmacien « référent » de l’étude.
Le pharmacien « référent tabac » formé sur le sevrage tabagique, forme à son tour l’équipe officinale. L’ensemble de l’équipe est impliqué dans le dépistage des fumeurs. Puis le pharmacien « référent tabac », moi-même dans cette étude, accompagnera le fumeur au cours du sevrage. Chaque personne de l’équipe portait un badge et des affiches ont été placées dans la pharmacie afin d’informer les patients de cette étude.
Les outils que j’ai utilisés lors de cette étude seront divisés en deux catégories : les outils de dépistage et les outils de suivi.
Pour mettre en place ce nouveau service à la pharmacie, j’avais à ma disposition un questionnaire qui permet de recruter les fumeurs souhaitant passer à l’action et un guide de suivi. Le suivi personnalisé est réalisé à la pharmacie, de manière individuelle et sur rendez-vous. Cinq rendez-vous par patient auront lieux en moyenne : J0, J7, M1, M2, M3 (j=jour et m=mois). Le nombre de rendez-vous peut être augmenté en fonction du profil du patient. Le suivi correspond à la durée du sevrage, soit 3 à 6 mois. La durée de l’entretien varie, 30 à 45 minutes pour le premier rendez-vous puis 10 minutes pour le suivi.

LE DEPISTAGE

Les outils de dépistage sont des outils techniques qui permettent de repérer les fumeurs, d’évaluer leurs dépendances dans le but de mettre en place un protocole de sevrage tabagique adapté pour les patients fumeurs souhaitant s’arrêter de fumer.
Pour repérer les fumeurs, l’ensemble de l’équipe officinale pratique le conseil minimal sous forme de questionnaire au comptoir conforme aux recommandations de l’HAS.(39) Puis lors du premier rendez, plusieurs outils de dépistage permettront de mettre en place le protocole de sevrage décidé avec le patient.

Le conseil minimal

Selon les recommandations de l’HAS, tout professionnel de santé doit pratiquer le conseil minimal d’aide à l’arrêt du tabac.(39) Selon l’ANAES, le conseil minimal entraine 200 000 arrêts du tabac par an.(73)
C’est une méthode simple, rapide et efficace composée de deux questions : « Fumez-vous ? » puis « Voulez-vous arrêter de fumer ? » qui permet d’encourager les tentatives d’arrêt et de soutenir le patient dans sa démarche. (74)
Le conseil minimal, à l’aide d’un questionnaire, permet le repérage des patients fumeurs et la prise de rendez-vous.(39) L’ensemble des patients de la pharmacie, fumeurs, non-fumeurs, jeunes et âgés ont rempli le questionnaire sur une période définie.

Les tentatives d’arrêt

Lors des tentatives d’arrêt, le fumeur s’est confronté à des difficultés et ne les a pas surmontées. La plupart des fumeurs s’arrêtent de fumer sans aide, ni médicamenteuse, ni psychologique. Selon l’HAS, seulement 3% des fumeurs s’arrêtent sans aide.(72) En parler permet de déculpabiliser le  fumeur face à ses rechutes.

Le nombre de cigarettes par jour

Le nombre de cigarettes par jour fait parti des outils les plus souvent utilisés pour évaluer la dépendance du fumeur. On considère qu’une cigarette est égale à 1mg de nicotine.(39) En comptant le nombre de cigarettes par jour, nous déterminons le nombre de milligrammes de nicotine qui est apporté dans la journée. Cette quantité de nicotine à apporter est ajustée avec les données du CO testeur. Le CO testeur permet d’évaluer le taux de monoxyde de carbone CO dans l’air expiré et par là, la quantité de cigarettes fumées et la façon de fumer du patient. Le CO testeur sera détaillé plus loin. La quantité de nicotine déterminée sera utilisée lors de la mise en place du protocole de substitution par le pharmacien.

Les motivations et les craintes à l’arrêt du tabac

Lors du premier rendez-vous, le patient site ses motivations et ses craintes à l’arrêt du tabac, elles sont alors cochées sur la liste prédéfinie du suivi.
Les motivations sont :
– « Protéger ma santé »,
– « Retrouver une bonne condition physique »,
– « Protéger la santé de mon entourage »,
– « Retrouver le goût, l’odorat et mieux respirer »,
– « Faire des économies »,
– « Etre mieux dans la ma peau »,
– « Faire plaisir à mes proches »,
– « Ne plus être dépendant »,
– « Accompagner un proche »,
– « Ne plus être imprégné de l’odeur »,
– « Retrouver une bonne haleine ».
L’arrêt du tabac est un changement de vie pour le patient et une étape difficile. Lors des difficultés rencontrées par le patient, il se souviendra de ses principales motivations afin de surmonter une situation à risque. Cette technique fait partie des techniques cognitives et comportementales qui sont recommandées par l’HAS lors d’un sevrage tabagique.
Les craintes sont :
– « Aucune »,
– « Pulsion à recommencer »,
– « Irritabilité »,
– « Tristesse et dépression »,
– « Agitation et nervosité »,
– « Difficultés de concentration »,
– « Troubles du sommeil »,
– « Anxiété » ;
– « Prise de poids ».
Les craintes des fumeurs à l’arrêt du tabac sont souvent liées à des croyances ou à des expériences passées négatives. Amener de l’information permet de rassurer le patient. Connaitre ces craintes permet d’anticiper les rechutes.

La dépendance comportementale et la dépendance psychologique

Lors du rendez-vous, j’explique les 3 types de dépendances vues ci-dessus. A la suite de cette explication, le patient fumeur classe ses cigarettes de la journée en 3 catégories.

Le classement des cigarettes en fonction des dépendances

De nombreuses cigarettes sont fumées non pas par besoin ni plaisir mais par automatisme, ces cigarettes sont dues au « pilote automatique » du fumeur, le fumeur perd le contrôle de l’usage. En classant les cigarettes selon les catégories, le fumeur prend conscience du « pourquoi cette cigarette ». En prenant conscience de « pourquoi on fume cette cigarette », le fumeur pourra anticiper les envies de fumer lors de son sevrage ou simplement faire un travail de réflexion qui lui permettra le plus souvent de repousser cette cigarette.
– Les cigarettes « besoins » → la dépendance physique,
– Les cigarettes « automatiques » → la dépendance comportementale,
– Les cigarettes « plaisir/détente » et de « stress/angoisse » → la dépendance psychologique.

La balance décisionnelle

La balance décisionnelle est utilisée chez le fumeur ambivalent qui envisage un arrêt du tabac mais ne passe pas à l’action. Elle se divise en 4 parties où le fumeur détaille les inconvénients et les avantages à continuer à fumer et les inconvénients et les avantages à s’arrêter de fumer. C’est un outil utilisé lors de l’entretien motivationnel.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. EPIDEMIOLOGIE ET MESURES DE LUTTE ANTI TABAC
III. LE TABAC
1. LA COMPOSITION DE LA FUMEE DE CIGARETTE
2. LES PATHOLOGIES ASSOCIEES AU TABAC
3. LA DEPENDANCE A LA CIGARETTE
4. LE SEVRAGE TABAGIQUE
IV. DESCRIPTION DU KIT UTILISE : OUTILS DE DEPISTAGE ET OUTILS DE SUIVI
1. LE DEPISTAGE
A. Le conseil minimal
2. L’ENTRETIEN
A. Les données-patients
B. L’histoire du tabagisme
a. L’âge de la première cigarette
b. Les tentatives d’arrêt
c. Le nombre de cigarettes par jour
d. Les motivations et les craintes à l’arrêt du tabac
e. L’échelle de la confiance en soi et l’échelle de la motivation
C. La dépendance physique
a. Le test de Fagerström
b. Le testeur du monoxyde de carbone
D. La dépendance comportementale et la dépendance psychologique
a. Le classement des cigarettes en fonction des dépendances
b. La balance décisionnelle
3. LE SUIVI
A. Le protocole pharmacologique
a. Les patchs et les timbres : NICOPATCH®, NICONELL®, NIQUITIN®, NICORETTESKIN®
b. Les substituts oraux : NICOPASS®, NICOTINELL® , NIQUITIN®, NIQUITINMINIS®, NICORETTE®, NICORETTE MICROTAB®, NICORETTESPRAY®, NICORETTE INHALEUR ®
c. Prise en charge des substituts nicotinique
B. Les thérapies cognitives et comportementales
C. Le testeur du monoxyde de carbone
D. Les médicaments et les conseils du pharmacien associés au sevrage tabagique
E. La cigarette électronique
V. RESULTATS ET INTERPRETATIONS
1. LE CONSEIL MINIMAL
A. Nombre de questionnaires distribués sur une période définie
B. Nombre de non-fumeurs, fumeurs et vapoteurs
C. Age moyen
D. Nombre de fumeurs hommes et nombre de fumeurs femmes
E. Age moyen des fumeurs
F. Tentatives d’arrêt
G. Souhaits d’arrêt
H. Passage à l’action
I. Rappels téléphoniques
J. Bilan du conseil minimal
2. LE SUIVI PERSONNALISE
A. Le 1er rendez-vous J0
a. Le nombre de rendez-vous
b. L’âge moyen
c. Le nombre de fumeurs hommes et fumeurs femmes
d. Les classes sociales
e. Le nombre de cigarettes par jour
f. L’âge de la première cigarette
g. La durée des précédents sevrages et les aides utilisées
h. Les motivations et les craintes à l’arrêt du tabac
i. L’échelle de la motivation et l’échelle de la confiance en soi
j. Le classement des cigarettes selon les trois dépendances
k. Le test de fagerström
l. Le dosage du monoxyde de carbone CO
m. Les traitements nicotiniques de substitution TNS
n. Bilan du 1er rendez-vous
B. Le 2ème rendez-vous à J7
a. Le nombre de rendez-vous
b. Le nombre de cigarettes par jour
c. Le dosage du monoxyde de carbone CO
d. Les symptômes du sevrage tabagique
e. Les traitements nicotiniques de substitution
f. Bilan du 2ème rendez-vous
C. Le 3ème rendez-vous à M1
a. Le nombre de rendez-vous à M1
b. Le nombre de cigarettes par jour
c. Le dosage du CO
d. Les symptômes du sevrage tabagique
e. Les traitements nicotiniques de substitution
f. Bilan du 3ème rendez-vous
D. Le 4ème rendez-vous à M2
a. Le nombre de rendez vous
b. Le nombre de cigarettes par jour
c. Les symptômes du sevrage
d. Les traitements nicotiniques de substitution
e. Bilan du 4ème rendez-vous
E. Le 5ème rendez-vous à M3
a. Le nombre de rendez-vous
b. Le nombre de cigarettes par jour
c. Les traitements nicotiniques de substitution
d. Bilan de 5ème rendez-vous
F. Le 6ème rendez-vous à M4
a. Le nombre de rendez-vous
b. Les traitements nicotiniques de substitution
c. Bilan au 6ème rendez-vous
G. Le 7ème rendez-vous à M6
a. Nombre d’abstinences à 6 mois
b. Questionnaire de satisfaction CSQ8
VI. DISCUSSION ET CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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