La délégation de tâche aux manipulateurs en électroradiologie

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Première année commune aux études de santé (PACES)2

La PACES est commune aux études médicales, odontologiques, pharmaceutiques, de sage-femme et à certaines formations paramédicales.

Contenu de l’enseignement théorique

La formation délivrée est structurée en 2 semestres et associe des enseignements théoriques et dirigés. Elle comporte 7 Unités d’Enseignements (UE) communes aux quatre filières (médecine, odontologie, pharmacie et maïeutique), une unité d’enseignement spécifique à chacune des filières ĂƵdžƋƵĞůůĞƐ Ɛ͛ajoutent une information sur ces métiers ĂŝŶƐŝ ƋƵ͛une sensibilisation à la recherche biomédicale.
Des épreuves de classement sont organisées, sous forme anonyme, à la fin de chaque semestre. Les étudiants ont la possibilité de concourir en vue d’une ou plusieurs filières et donc choisissent, au début du deuxième semestre, l’unité ou les unités d’enseignement spécifiques correspondant à la ou aux filières de leur choix. Les épreuves organisées à la fin du deuxième semestre portent sur les unités d’enseignement communes dispensées au cours de celui-ci et sur l’unité d’enseignement spécifique à chacune des filières.
En ce qui concerne la formation ă ů͛ŽŶĐŽ-radiothérapie, on notera que seule la troisième unité Ě͛ĞŶƐĞŝŐnement (UE3) aborde les thèmes suivants :
– Rayons X et gamma : Nature et propriétés, interactions avec la matière (effet photo-électrique, diffusions, matérialisation) et avec la matière vivante (base de la dosimétrie et radioprotection)
– Rayonnements particulaires : WƌŝŶĐŝƉĂůĞƐ ĐĂƌĂĐƚĠƌŝƐƚŝƋƵĞƐ ĚĞƐ ƌĂLJŽŶŶĞŵĞŶƚƐ ɲ Ğƚ ɴ, utilisations thérapeutiques, les particularités dosimétriques et de radioprotection

Validation de la PACES

À l’issue des épreuves du deuxième semestre, quatre classements sont établis en prenant en compte les résultats obtenus à l’ensemble des unités d’enseignement communes et à l’unité d’enseignement spécifique. Pour poursuivre, les candidats doivent figurer en rang utile sur la liste de classement correspondant à la filière choisie.
Nul ne peut être autorisé à prendre plus de deux inscriptions en première année des études de santé, sauf dérogation.

Diplôme de formation générale en sciences médicales (DFGSM)3

Le DFGSM sanctionne la première partie des études en vue du diplôme d’État de docteur en médecine et comprend six semestres de formation (les deux premiers semestres correspondant à la PACES détaillée au chapitre précédent).

Contenu de l’enseignement théorique

La formation a pour objectif l’acquisition des connaissances scientifiques de base, indispensables à la maîtrise ultérieure des savoirs et des savoir-faire nécessaires à l’exercice des métiers médicaux. Cette base scientifique est large, elle englobe la biologie, certains aspects des sciences exactes et plusieurs disciplines des sciences humaines et sociales. Elle comporte également une approche fondamentale de l’homme sain et de l’homme malade, incluant tous les aspects de la séméiologie. Un enseignement de langues vivantes, un apprentissage des outils informatiques, une formation aux gestes et soins d’urgence de niveau 1 et une initiation à la recherche sont également organisés.
Enseignements thématiques : santé-société-humanité, langue étrangère, bio-statistiques, bases moléculaires et cellulaires des pathologies, biopathologie tissulaire, bases moléculaires cellulaires et tissulaires des traitements médicamenteux, génétique médicale, tissu sanguin et système immunitaire, séméiologie générale, agents infectieux & hygiène Enseignements intégrés (appareils, systèmes et fonctions) : données embryologiques, anatomiques, histologiques et physiologiques, séméiologies clinique et paraclinique, exemples didactiques de dysfonctions incluant l’anatomopathologie, introduction à la physiopathologie et aux approches pharmacologiques concernant les systèmes du corps humain (e.g. appareils digestif, locomoteur & respiratoire, hormonologie-reproduction…)
Unités d’enseignement librement choisies: elles sont de trois types : approfondissement de connaissances acquises dans le cadre du tronc commun, formation à la recherche et disciplines non strictement médicales (économie ou droit de la santé, management, éthique, philosophie, informatique, ingénierie médicale…).
Les aptitudes et l’acquisition des connaissances sont appréciées chaque semestre soit par un contrôle continu et régulier, soit par un examen terminal, soit par ces deux modes de contrôle combinés.

Diplôme de formation approfondie en sciences médicales (DFASM)4

Le DFASM sanctionne le deuxième cycle. Il est ouvert aux étudiants titulaires du DFGSM détaillé au chapitre précédent et comprend six semestres de formation à faire preuve de réflexivité. Les enseignements portent essentiellement sur ce qui est fréquent ou grave ou constitue un problème de santé publique ainsi que sur ce qui est cliniquement exemplaire.

Enseignement théorique:

Le tronc commun comprend 13 unités d’enseignement (UE) dont 11 unités d’enseignement transdisciplinaires regroupant 362 items, une unité d’enseignement de formation générale à la recherche et une unité d’enseignement « Stages et gardes ».
>͛ŽŶĐŽůŽŐŝĞ est essentiellement ĂďŽƌĚĠĞ ĚĂŶƐ ů͛Unité d’Enseignement (UE) numéro 9 « Cancérologie – Onco-hématologie ». Ses objectifs généraux sont définis dans l’arrêté :  » L’étudiant doit connaître les stratégies de prévention, de dépistage, de diagnostic des principales tumeurs bénignes et malignes, les moyens thérapeutiques et pour les tumeurs les plus fréquentes (sein, colon-rectum, poumon, prostate) les stratégies thérapeutiques, afin de participer à la décision thérapeutique multidisciplinaire et à la prise en charge du malade à tous les stades de sa maladie. Il doit également apprendre à intégrer dans sa pratique les dimensions curatives et palliatives des traitements et des soins ».

Les Epreuves Classantes Nationales (ECN)5

Les Epreuves Classantes Nationales (ECN) permettent aux candidats ayant validé le DFASM d’obtenir une affectation en qualité d’interne en médecine.
Organisées de manière anonyme et simultanément dans l’ensemble des inter-régions, elles comportent plusieurs épreuves, dont au moins une lecture critique d’article(s) scientifique(s), tirées au sort dans une ďĂŶƋƵĞ ƉĂƌ ůĞ ƉƌĠƐŝĚĞŶƚ Ě͛ƵŶ conseil scientifique en médecine chargé de vérifier la conformité des sujets avec le programme. Les membres du jury sont désignés par tirage au sort parmi les PU-PH appartenant aux collèges électoraux des sections et sous-sections médicales du CNU.
A l’issue des résultats, une procédure nationale de choix est organisée6, le choix effectué par chaque étudiant étant subordonné à son rang de classement aux ECN. Le nombre de postes d’internes offerts chaque année par discipline ou spécialité et par centre hospitalier universitaire est déterminé par un arrêté du ministre chargé de l’enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé.
Précédée d’une phase de simulation, cette procédure informatisée et interactive permet aux étudiants Ě͛émettre ĚĞƐ ǀƈƵdž ĚΖĂĨĨĞĐƚĂƚŝŽŶ exprimés par discipline d’internat et par subdivision, par ordre de priorité décroissante. >͛affectation définitive est entérinée selon un calendrier déterminé par tranche de rang de classement ou tranche active, chaque candidat devant attendre la confirmation du choix du postulant précédent. En cas d’absence, le Centre national de gestion valide le choix préférentiel du candidat lors de la phase de simulation.
Les candidats sont autorisés à se présenter une seconde fois l’année universitaire suivante, les résultats obtenus lors de la deuxième tentative se substituant à ceux de la première.

Troisième Cycle des Etudes Médicales (TCEM) ou « Internat » Histoire de l’Internat 7

>Ă ŶŽƚŝŽŶ Ě͛ŝŶƚĞƌŶĂƚ ƚŝƌĞ ƐŽŶ ŽƌŝŐŝŶĞ Ě͛ƵŶ rapport rédigé en 1801 par cinq  » citoyens  » et adopté par décret du Consulat. Ces 121 articles décrivent l’essentiel des caractéristiques de cette école de médecine qui perdureront pendant deux siècles. Il y est ainsi évoqué le caractère indispensable d’un concours réservé aux seuls externes des hospices, de la séparation des élèves entre externes et internes et le fait que  » le temps de l’internat ne pourra excéder le terme de quatre années « . On peut ici remarquer que la notion de concours, qui répondait alors au souci républicain d’écarter tout favoritisme, s’est maintenue depuis sans exception, conduisant même à la suppression des épreuves orales dans les années suivant la Seconde Guerre Mondiale. Ce rapport conduisit à la création officielle de l’internat des hôpitaux le 4 ventôse de l’an X (ou 10 février 1802), le « Règlement général pour le service de santé » précisant le recrutement et l’attribution des internes. Quant à leur rôle, la nécessité de faire aider les médecins et les chirurgiens des hospices par de jeunes médecins existait déjà depuis plusieurs siècles. Ces assistants, appelés « Compagnons internes », se rendaient ainsi utiles et étaient par la même occasion formés.
ŶŽƚĞƌ ƋƵ͛ŝů faudra néanmoins attendre 1885 soit 83 ans pour que les femmes soient enfin autorisées à se présenter au concours de l’Internat, la première à le réussir étant l’américaine Augusta Klumpke, l’année suivante.
Au lendemain de la Seconde Guerre Mondiale, il est apparu que cette formation, centré sur le diagnostic clinique, les soins, leur surveillance, et la participation aux gardes, n’était pas statutairement impliquée dans la recherche. D’où la création, en 1948, d’un fond destiné à inciter les internes à s’initier aux techniques de la recherche. Cette approche a été pérennisée dans les années 1980 ƉĂƌ ůĂ ĐƌĠĂƚŝŽŶ Ě͛un Diplôme d’Etudes Approfondies (DEA), année de recherche prise sur l’Internat et accordée aux candidats possédant une maîtrise de biologie.
A la suite des grèves de mai 1968, l’externat est supprimé pour permettre à tous les étudiants de bénéficier d’une formation pratique sous le nom d’étudiants hospitaliers (l’usage du terme « externe » perdurant néanmoins dans le langage courant). Cette modification ĐŽƌƌĞƐƉŽŶĚ ă ů͛ŝĚĠĂů ŚŽƐƉŝƚĂůŽ-universitaire, dans la ligne de la réforme de 1958 qui avait créé les CHU: ƌĠĐŽŶĐŝůŝĂƚŝŽŶ ĚĞ ůĂ ƚŚĠŽƌŝĞ Ğƚ ĚĞ ů͛ĞdžĞƌĐŝĐĞ pratique de la médecine dans un seul et même cursus pour tous. Avec la loi Faure, les facultés de médecine sont intégrées dans les universités sous le nom UER (puis UFR à partir de 1984).

Statut des internes en médecine, en odontologie et en pharmacie8

Praticien en formation spécialisée, l’interne est un agent public. L’interne consacre la totalité de son temps à ses activités médicales, odontologiques ou pharmaceutiques et à sa formation.
Ses obligations de service sont fixées à 11 demi-journées par semaine comprenant 9 demi-journées d’exercice effectif (sans que la durée de travail puisse excéder 48 heures par période de 7 jours avec une durée calculée en moyenne sur une période de 4 mois) et 2 demi-journées par semaine consacrées à sa formation universitaire qui peuvent être regroupées selon les nécessités de l’enseignement suivi et cumulées dans la limite de 12 jours sur un semestre.
L’interne participe au service de gardes et astreintes. Les gardes effectuées par l’interne au titre du service normal de garde sont comptabilisées dans ses obligations de service à raison de 2 demi-journées pour une garde. Il peut également assurer une participation supérieure au service normal de garde. L’interne bénéficie d’un repos de sécurité à l’issue de chaque garde de nuit. Le temps consacré au repos de sécurité ne peut donner lieu à l’accomplissement des obligations de service hospitalières, ambulatoires ou universitaires.
L’interne reçoit sur son lieu d’affectation, en sus d’une formation universitaire, la formation théorique et pratique nécessaire à l’exercice de ses fonctions.
Les internes sont soumis au règlement des établissements ou organismes dans lesquels ils exercent leur activité. Ils s’acquittent des tâches qui leur sont confiées et participent à la continuité des soins ou à la permanence pharmaceutique. Ils ne peuvent en particulier, sous peine de sanctions disciplinaires, s’absenter de leur lieu de stage qu’au titre des congés prévus et des obligations liées à leur formation théorique et pratique.

Les acteurs de la formation

European SocieTy for Radiotherapy and Oncology (ESTRO)14

L’ESTRO est la société savante européenne d’onco-radiothérapie.

Comptant plus de 5000 membres, elle vise entre autres au développement de recommandations européennes de pratique clinique, à la coopération avec les sociétés savantes d’autres professions de la cancérologie et la promotion de la recherche scientifique dans son domaine.
Elle organise des congrès scientifiques depuis 1983 comme son congrès généraliste annuel ou plus spécifique comme le GEC-ESTRO consacré à la gynécologie par exemple. Elle publie l’ESTRO Newsletter et la revue européenne de référence dans le domaine Radiothérapie & Oncology d’Impact Factor 4,52.
Avec 35 sessions prévues en 2014, l’ESTRO School organise des cours de formation théorique (radiobiologie, techniques d’irradiation, prise en charge des cancers par localisation…) permettant la validation de crédits européens et a développé de nombreux outils multimédias: DOVE, FALCON et EAGLE.
Avec environ 8% de ses adhérents en cours de formation, l’ESTRO s’appuie sur sa jeune communauté avec une Young Task Force impliquée dans la direction de l’ESTRO, le Young Corner, espace réservé dans la newsletter de la société, et la Young track, session jeune d’une journée au congrès de l’ESTRO.

Résumé du contexte et justification de l’étude

La formation médicale initiale, de la Première Année Commune aux Etudes de Santés (PACES) au Diplôme de Formation Approfondie aux Sciences Médicales (DFASM) comporte peu d’enseignement théorique ou pratique de l’onco-radiothérapie.
Au niveau du DES, il existe une discordance entre l’enseignement théorique, bien décrit dans les textes et organisé au niveau local mais surtout interrégional, et la formation pratique, dépendante en grande partie de la délégation des tâches médicales spécifiques à la discipline dans le service. Exigeante au niveau pédagogique et entrainant la responsabilité du praticien formateur, elle reste néanmoins un outil indispensable à l’autonomisation des jeunes onco-radiothérapeutes.
>Ă ƉƌŽďůĠŵĂƚŝƋƵĞ ĚĞ ůĂ ĨŽƌŵĂƚŝŽŶ ĞƐƚ ĂƵ ĐƈƵƌ Ěes missions des sociétés savantes nationales et européennes. Cette affirmation est particulièrement vraie en France du fait de l’afflux récent d’internes dans notre spécialité, résultat de l’augmentation du numerus clausus et ĚĞ ů͛attractivité d͛ƵŶĞ discipline en pleine évolution.
C’est dans ce contexte que nous avons publié en 2013 dans Cancer-Radiothérapie un article en anglais intitulé « Delegation of medical tasks in French radiation oncology departments: Current situation and ŝŵƉĂĐƚ ŽŶ ƌĞƐŝĚĞŶƚƐ͛ ƚƌĂŝŶŝŶŐΗ͘ ; ĠůĠŐĂƚŝŽŶ ĚĞƐ ƚąĐŚĞƐ ŵĠĚŝĐĂůĞƐ ĚĂŶƐ ůĞƐ ƐĞƌǀŝĐĞƐ Ě͛ŽŶĐŽ-radiothérapie
français: état des lieux et impact sur la formation des internes). Ƶ ĨĂŝƚ ĚĞ ůĂ ƉƵďůŝĐĂƚŝŽŶ ƌĠĐĞŶƚĞ Ě͛ƵŶ ĠƚĂƚ des lieux de la formation à la curiethérapie en France (2), cette étude est centrée sur les tâches médicales ůŝĠĞƐ ă ůĂ ƌĠĂůŝƐĂƚŝŽŶ Ě͛ƵŶĞ radiothérapie externe.

Vers une délégation progressive des tâches : Propositions de ce travail

Cette réfŽƌŵĞ ĞƐƚ ĞŶ ĂĚĠƋƵĂƚŝŽŶ ĂǀĞĐ ŶŽƐ ĐŽŶĐůƵƐŝŽŶƐ ĞŶ ĨĂǀĞƵƌ Ě͛ƵŶ ƉƌŽĐĞƐƐƵƐ ƉƌŽŐƌĞƐƐŝĨ ĚĞ ĨŽƌŵĂƚŝŽŶ͘ Ŷ effet, nos résultats montrent une différence significative de satisfaction entre les étudiants concernant la validation des imageries de repositionnement et des plans de traitements en fonction de leur état Ě͛ĂǀĂŶĐĞŵĞŶƚ ĚĂŶƐ ůĞ ĐƵƌƐƵƐ͘ ŽŵŵĞ ƐŽƵůŝŐŶĠ ĚĂŶƐ ů͛ĂƌƚŝĐůĞ͕ ĐĞƐ ĚĞƵdž ĂĐƚŝǀŝƚĠƐ ĐƌŝƚŝƋƵĞƐ ƉŽƵƌ ůĂ ƋƵĂůŝƚĠ ĚĞ traitement sont difficilement délégables par ů͛onco-radiothérapeute car trop exposés en termes de responsabilité. Une phase de mise en responsabilité dans un cadre sécurisé semble être une réponse réglementaire à cet obstacle qui compromet actuellement ƵŶĞ ĨŽƌŵĂƚŝŽŶ ĐŽŵƉůğƚĞ ă ůĂ ĨŝŶ ĚĞ ů͛ŝŶƚĞƌŶĂƚ͘ ƉƌğƐ ĂǀŽŝƌ ĚĠĨŝŶŝ ů͛ĞŶƐĞŵďůĞ ĚĞƐ ƚąĐŚĞƐ Ě͛ƵŶ ŽŶĐŽ-radiothérapeute, il est donc nécessaire de les associer à une phase spécifique de la formation, en adéquation avec les objectifs de la réforme, la formation théorique dispensée à ce niveau ainsi que le degré de technicité et de responsabilité associé à cette tâche.
Ƶ ĨĂŝƚ ĚĞ ůĂ ĨĂŝďůĞ ƉƌŽƉŽƌƚŝŽŶ Ě͛ĠƚƵĚŝĂŶƚ ĂLJĂŶƚ ĨƌĠƋƵĞŶƚĠ ƵŶ ĚĠƉĂƌƚĞŵĞŶƚ ĚĞ ƌĂĚŝŽƚŚĠƌĂƉŝĞ ůŽƌƐ ĚĞ ůĞƵƌ externat, les premières semaines du stage de radiothérapie effectué lors de la phase socle doivent ƉĞƌŵĞƚƚƌĞ ă ů͛ŝŶƚĞƌŶĞ ĚĞ ƐĞ ĨĂŵŝůŝĂƌŝƐĞƌ ĂǀĞĐ Ƶne discipline technique et de connaître les différents ŵĞŵďƌĞƐ ĚĞ ů͛ĠƋƵŝƉĞ ;ŵĂŶŝƉƵůĂƚĞƵƌ ĞŶ électroradiologie, dosimétriste, physicien médical, atelier technique) et leurs prérogatives. Un compagnonnage de quelques jours avec chacune de ces professions, notamment les manipulateurs, pourrait permettre une meilleure compréhension des tenants et aboutissants du processus de traitement. Par ailleurs, un enseignement au niveau local des bases de radiophysique  supervision) des consultations de surveillance pendant le traitement, des tomodensitométries de mise en place et de la délinéation des VC et des OAR dans localisations les plus fréquentes (sein, prostate, poumon, effectuée concernant la validation des imageries de repositionnement et des dosimétries à une meilleure compréhension des aspects pratiques de la radiothérapie, une délégation progressive des consultations « nouveaux patients » et de surveillance après traitement paraît envisageable à ce moment des imageries de positionnement et des dosimétries. Il pourrait aussi représenter le département de radiothérapie en RCP, dans la limite où une seconde validation par un senior doit être possible dans le cas  technique disponible, un stage fléché  compétence particulière (tumeurs pédiatriques, hadronthérapie, curiethérapie͙) devrait être organisé. Cette formation se déroulerait lors de la phase de mise en responsabilité͕  bases théoriques et pratiques nécessaires Son application nécessiterait une définition précise des savoir et savoir-faire à maîtriser à la fin du troisième cycle et une accréditation spécifique des terrains de stage en fonction des techniques disponibles (RCMI, stéréotaxie intra / extra-crânienne, curiethérapie gynécologique, prostatique ou autre͙).

Table des matières

Introduction
Introduction générale
La formation médicale initiale
Première année commune aux études de santé (PACES)
Diplôme de formation générale en sciences médicales (DFGSM)
Diplôme de formation approfondie en sciences médicales (DFASM)
Les Epreuves Classantes Nationales (ECN)
Troisième Cycle des Etudes Médicales (TCEM) ou « Internat »
Histoire de l’Internat
Accès au troisième cycle des études médicales
Statut des internes en médecine, en odontologie et en pharmacie
>Ğ^Ě͛ŽŶĐŽůŽŐŝĞŽƉƚŝŽŶƌĂĚŝŽƚŚĠƌĂƉŝĞĞŶ&ƌĂŶĐĞĞŶϮϬϭϰ
>ĞƐŝƉůƀŵĞƐĚ͛ƚƵĚĞƐ^ƉĠĐŝĂůŝƐĠĞƐ;^Ϳ
>Ğ^Ě͛ŽŶĐŽůŽŐŝĞ-radiothérapie
>ĞƐŝƉůƀŵĞƐĚ͛ƚƵĚĞƐ^ƉĠĐŝĂůŝƐĠĞƐŽŵƉůĠŵĞŶƚĂŝƌĞƐ;^Ϳ
La délégation de tâche
Notions de responsabilité de l’interne
Notions de « délégation » et de «tâche »
>ĞƐƚąĐŚĞƐƐƉĠĐŝĨŝƋƵĞƐĚĞů͛ŽŶĐŽ-radiothérapeute
Les acteurs de la formation
European SocieTy for Radiotherapy and Oncology (ESTRO)
Les instances françaises
La commission interrégionale
La Société Française de Radiothérapie Oncologique ou SFRO
La Société Française des jeunes Radiothérapeutes Oncologues ou SFjRO
Démographie de la profession ĞƚĚĞƐƉŽƐƚĞƐĚ͛ŝŶƚĞƌŶĞ
Résumé du contexte et justification de l’étude
Discussion
Mise en perspective des principaux résultats
La délégation de tâche aux manipulateurs en électroradiologie
La formation en Europe
ESTRO Core curriculum (ECC)
Littérature sur la formation en Europe
Les outils pédagogiques de la délégation
Coaching pédagogique ou compagnonnage
Contrat pédagogique
Pédagogie active
La méthode des cas
La Formation en ligne ou e-learning
Au niveau européen ͗ůĞƐŽƵƚŝůƐĚĞů͛^dZK^ĐŚŽŽů
Au niveau français : le log book et SIRIADE
/ŵƉĂĐƚĚĞƐŶŽƵǀĞůůĞƐƚĞĐŚŶŽůŽŐŝĞƐƐƵƌůĂĨŽƌŵĂƚŝŽŶăů͛ŽŶĐŽ-radiothérapie
Perspectives
Réforme du Troisième Cycle des Etudes Médicales
/ŵƉĂĐƚĚĞůĂƌĠĨŽƌŵĞƐƵƌůĞ^Ě͛ŽŶĐŽ-radiothérapie
Vers une délégation progressive des tâches : Propositions de ce travail
Limites de la réforme et obstacles à son application
Conclusion
Bibliographie

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