La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age

La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age

La Maculopathie

Liée à l’Age (MLA) A son stade précoce, la maladie est appelée Maculopathie Liée à l’Age (MLA) ou phase « sèche précoce ». A ce stade, elle n’est pas invalidante puisque la fonction visuelle n’est que très peu modifiée. On observe alors un épithélium pigmentaire altéré avec des accumulations de lipofuscine, des dépigmentations ou hyperpigmentations et la formation de drusen. Les drusen sont des dépôts lipido-protéiques sous l’épithélium qui entraînent l’apparition de tâches blanches au niveau de la macula, visibles lors d’un examen du fond d’oeil. Un décollement de l’épithélium pigmentaire avasculaire est possible à ce stade, il évoluera dans 50% des cas vers une atrophie géographique dans les 5 ans. Cette phase est souvent asymptomatique mais certains patients présentent déjà une gêne visuelle et un besoin accru en lumière. Dans certains cas, le patient commence à percevoir une déformation des lignes droites et l’apparition de tâches floues.

Dans 50% des cas, la MLA restera stable et n’évoluera pas en l’une des formes dégénératives tardives. [10, 11] Pour l’autre moitié des patients, la MLA évoluera en forme tardive, c’est-à-dire en DMLA atrophique ou exsudative (ou en une forme mixte dans certains cas), entraînant une dégénérescence de la macula et une perte de la vision centrale. Une étude prospective, l’étude POLA (Pathologies Oculaires Liées à l’Age, Delcourt et al., 2005), met en évidence un risque de développer une DMLA 78 fois plus élevé chez les patients avec MLA à trois ans (OR : 78.4, 95%IC : 14.6-420.1; P<0.0001)[12], d’où l’enjeu du dépistage de la MLA. D’autant plus qu’à ce stade le patient ne perçoit pas de symptômes gênants. Cette dégradation touche le plus souvent un seul oeil, mais le risque de bilatéralisation est de 10 % à un an et de 42 % à 5 ans.[11]

La DMLA atrophique

La forme atrophique (ou forme « sèche avancée ») est une forme tardive de DMLA à évolution lente, c’est-à-dire que la perte de la vision centrale se fera en général entre 5 à 10 ans. Il n’existe actuellement pas de traitement médicamenteux contre ce type de DMLA mais une prévention nutritionnelle, par la prise de compléments alimentaires, peut tout de même être initiée. On observe dans cette forme sèche de la maladie une disparition progressive des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), puis des photorécepteurs de la macula, ce qui engendre des « trous » dans la macula, visibles lors d’un examen du fond d’oeil.[5] La forme atrophique concerne environ la moitié (35% à 65% selon les études) des patients atteints de DMLA. Parmi ces patients, 10 à 15% souffrent d’une forme grave, avec cécité légale et 20% peuvent développer une DMLA exsudative. [10, 13] En France, la cécité légale correspond à une acuité visuelle égale ou inférieure à 1/20 après correction.[14]

La DMLA exsudative

La forme exsudative (ou forme « humide », ou « néovasculaire »), représentant selon les études 35% à 65% des stades tardifs, est responsable de 90% des cas de cécité légale engendrée par la DMLA. C’est une forme à évolution rapide avec une perte de la vision centrale en quelques semaines, voire quelques jours. Cependant, il existe des traitements, tels que les anti-VEGF, pouvant ralentir ce processus. Les premiers signes, comme les déformations de lignes droites (appelées « métamorphopsies »), surviennent assez vite et doivent inciter à consulter très rapidement afin de débuter le traitement au plus tôt. Toutefois, après plusieurs années de traitement, la DMLA peut devenir atrophique, forme pour laquelle il n’existe actuellement pas de traitements médicamenteux.

La forme humide correspond à une prolifération de néovaisseaux choroïdiens qui franchissent la membrane de Bruch et se développent au sein de la rétine. Ces vaisseaux anormaux sont fragiles et deviennent perméables, ce qui entraîne la diffusion de sérum ou de sang, se traduisant par un soulèvement de la rétine et la survenue d’hémorragies rétiniennes. Ces vaisseaux peuvent se former au dessus ou en dessous de l’épithélium pigmentaire. Les néovaisseaux « visibles » ou « classiques » sont des néovaisseaux pré-épithéliaux, dont les limites peuvent être déterminées sur l’angiographie à la fluorescéine. Ces néovaisseaux « visibles » correspondent à une prolifération néovasculaire active et rapide. Les vaisseaux sous-épithéliaux sont quant à eux difficilement visibles sur l’angiographie à la fluorescéine, on les appelle les néovaisseaux « occultes ». Les néovaisseaux « occultes » résultent d’une prolifération lente et progressive. Ce sont les plus fréquents dans la DMLA néovasculaire. Ils peuvent être visibles par une angiographie au vert d’indocyanine. L’examen en OCT (Tomographie en Cohérence Optique) permet quant à lui de préciser la localisation des néovaisseaux et de mettre en évidence des réactions exsudatives associées. Des néovaisseaux dormants peuvent être observés sur le second oeil, mais ils restent asymptomatiques. Seule une décompensation peut déclencher les signes cliniques. Lorsqu’un premier oeil est atteint par la DMLA exsudative, le risque de bilatéralisation est de 10% à 1 an et 42 % à 5 ans. [5, 6, 10, 11, 15]

Epidémiologie

La DMLA est la première cause de malvoyance après 50 ans en France et dans la majeure partie des pays industrialisés. En 2014, 8% de la population française est touchée. La fréquence augmente avec l’âge : la DMLA concerne environ 1% des personnes de 50 à 55 ans, de 10 à 12% des individus âgés de 55 et 65 ans, de 15 à 20% des personnes de 65 à 75 ans et de 25 à 30% chez les plus de 75 ans (toutes formes confondues). Cela représente en France 1 million de personnes souffrant de symptômes visuels de la DMLA (dont 100 000 avec une forme sévère) et 30 000 malvoyants par DMLA. La DMLA exsudative représente, selon les études, de 35% à 65% des formes tardives. A l’échelle mondiale, c’est la troisième cause de malvoyance. On estime à 2 millions le nombre de personnes atteintes de cécité légale en raison d’un DMLA à travers le monde. Les signes précoces de Maculopathie Liée à l’Age (MLA) sont observés chez 30% des plus de 70 ans, ce qui représente 1,5 à 2 millions de personnes en France. Ces chiffres sont amenés à évoluer à l’avenir, en corrélation avec l’allongement de l’espérance de vie. [5, 6, 13]

L’étude EUREYE (European Eye Study), publiée en 2006, avait permis d’évaluer la prévalence de la DMLA par l’examen du fond d’oeil de 5040 personnes âgées de plus de 65 ans dans sept pays européens différents. Ici, c’est la forme exsudative qui est la plus fréquente, avec une prévalence de 2.3% (95%IC : 1,7%-2,9%). La prévalence de DMLA atrophique était quant à elle de 1,2% (95%IC : 0,8%-1,7%). Par ailleurs, 1,4% des patients de l’étude avaient les deux yeux atteints. Des anomalies du fond d’oeil typiques de MLA ont été retrouvées chez 36,5% des patients de cette étude.[17] Nous retiendrons ici que la DMLA est une maladie fréquente, touchant en France presqu’une personne sur cinq après l’âge de 65 ans. Le nombre de patients atteints est en augmentation pour cette maladie présentant un pronostic très invalidant. A ce titre, la DMLA représente un enjeu de santé publique important.

Les symptômes évocateurs

Le stade de MLA (Maculopathie Liée à l’Age) est souvent asymptomatique, les patients ne détectent en général pas d’altérations visuelles. Des signes mineurs sont cependant quelquefois perçus, comme des sensations de gêne visuelle, de « brouillard », de difficultés dans l’obscurité ou encore de jaunissement des couleurs. A ce stade, les patients compensent parfois cette gêne (à la lecture par exemple), en augmentant l’éclairage Lorsqu’il y a une évolution vers le stade de DMLA, le symptôme constant et majeur est la baisse de l’acuité visuelle centrale, avec notamment des difficultés pour la reconnaissance des détails. La vision périphérique est cependant conservée, même au stade de « cécité légale », ce qui laisse au patient un certain degré d’autonomie. Cette diminution de la fonction visuelle est progressive et peut être plus ou moins rapide. C’est la baisse de la vision de près qui est souvent motif de consultation : la gêne à la lecture devient de plus en plus importante, malgré l’utilisation d’un éclairage plus puissant ou d’une loupe.

C’est d’ailleurs l’acuité visuelle de près qui est particulièrement touchée avec l’évolution de la pathologie. [10, 11] Les métamorphopsies font partie, avec la perte de la vision centrale, des symptômes classiques du syndrome maculaire. Leur présence impose une consultation en urgence. Les métamorphopsies correspondent à des déformations des lignes droites en raison du soulèvement de la rétine ou de l’épithélium pigmentaire, entraînant une modification du parallélisme des photorécepteurs. Les lignes droites, ainsi que certains objets, apparaissent alors déformés ou ondulés (Figure 6). Les métamorphopsies peuvent également être détectées lorsque le patient s’autoteste à l’aide de la grille d’Amsler (Figure 7).[11]

Table des matières

INTRODUCTION
Partie I : l’oeil et la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age
I.L’oeil : rappels anatomiques et physiologiques
1.Les membranes de l’oeil
1.1. La coque cornéo-sclérale
1.2. L’uvée
1.3. La rétine
2.Les milieux transparents de l’oeil
2.1. L’humeur aqueuse : milieu liquide
2.2. Le vitré : milieu sous forme de gel
2.3. Le cristallin : milieu solide
II.La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age
1.Historique
2.Les différentes formes cliniques
2.1. La Maculopathie Liée à l’Age (MLA)
2.2. La DMLA atrophique
2.3. La DMLA exsudative
2.4. Classification en fonction de la gravité
3.Epidémiologie
4.Symptômes et diagnostic
4.1. Les symptômes évocateurs
4.2. Le diagnostic
5.Physiopathologie
5.1. Phénomènes précoces
5.2. Phénomènes tardifs
6.Les facteurs de risque
6.1. Les facteurs de risque non modifiables
6.2. Les facteurs de risque environnementaux liés au stress oxydant
6.3. Les facteurs de risque systémiques et autres facteurs
Partie II : La prise en charge de la DMLA
I.Les traitements disponibles pour la DMLA exsudative
1.Les anti-VEGF
1.1. Pharmacologie des anti-VEGF et mode d’administration
1.2. Les médicaments anti-VEGF disponibles
1.3. La problématique du coût élevé des traitements par anti-VEGF indiqués dans le traitement de la DMLA : le cas de l’utilisation du bévacizumab
2.La thérapie photodynamique
La photocoagulation au laser
Anti-inflammatoires
Les traitements chirurgicaux
Prise en charge nutritionnelle
1.DMLA et lipides
1.1. Cholestérol, acides gras monoinsaturés et saturés : lipides à risque
1.2. Acides gras polyinsaturés oméga-3 : lipides protecteurs
1.3. Conclusion sur les lipides
2.Les antioxydants
2.1. Le stress oxydant et le rôle des antioxydants au niveau de la rétine
2.2. Les aliments riches en antioxydants (vitamine C, vitamine E et zinc)
2.3. Antioxydants et DMLA : Age-Related Eye Disease Study 1 (AREDS 1), une étude majeure
3.Les pigments maculaires
3.1. Les pigments maculaires : lutéine et zéaxanthine
3.2. Les aliments riches en lutéine et zéaxanthine
3.3. Pigments maculaires et DMLA : les études
4.Les vitamines du groupe B
4.1. Vitamines B et DMLA : le rôle de l’homocystéinémie
4.2. Les aliments riches en vitamines B2, B6, B9 et B12
5.Compléments alimentaires et protection de la rétine
6.Compléments alimentaires et DMLA : qu’en pensent les ophtalmologistes
6.1. Enquête auprès d’ophtalmologistes français
6.2. Compléments alimentaires et DMLA : l’avis d’ophtalmologistes à l’échelle européenne
III. Alternatives en phytothérapie
Autres axes de prise en charge
La rééducation visuelle
L’éviction des facteurs de risque
Partie III : Vers une médecine personnalisée pour prévenir et traiter la DMLA
I.Une adaptation de la prise en charge des patients : État des lieux
1.Adaptation de prescriptions de compléments alimentaires
1.1. Compléments alimentaires et observance
1.2. Adaptation de la supplémentation : enquête auprès de 41 ophtalmologistes
2.Adaptation de la prise en charge chez les patients opérés de la cataracte
2.1. La nocivité de la lumière bleue
2.2. La cataracte et son traitement
2.3. Opération de la cataracte et risque de DMLA
2.4. Protection de la rétine chez les personnes opérées de la cataracte
2.5. Protection de la rétine chez les patients opérés de la cataracte : quelle prise en charge par les ophtalmologistes français ?
II.Vers un traitement personnalisé
1.DMLA et génétique
1.1. Génétique et inflammation : le gène CFH
1.2. Le gène HTRA1/ARMS2
1.3. Gènes liés au métabolisme des lipides
1.4. Autres gènes potentiellement impliqués
1.5. Conclusion sur la génétique de la DMLA
2.Les tests génétiques
2.1. Les tests génétiques pour la DMLA
2.2. Pertinence de l’utilisation des tests génétiques : le modèle ACCE
3.Nutrigénétique et pharmacogénétique de la DMLA
3.1. Nutrigénétique
3.2. Traitements médicamenteux actuels de la DMLA et pharmacogénétique
3.3. Traitements médicamenteux en développement et pharmacogénétique
3.4. Autre approche personnalisée d’avenir : la thérapie cellulaire
4.DMLA, tests génétiques et médecine personnalisée : l’avis d’ophtalmologistes
CONCLUSION
Annexes
Annexe 1 : Échelle EDTRS
Annexe 2 : Échelle de Parinaud
Annexe 3 : Utilisation de la grille d’Amsler et symptômes évocateurs de la DMLA
Annexe 4 : L’angiographie à la fluorescéine – Fiche d’information patient
Annexe 5 : Stratégie diagnostique de la DMLA
Annexe 6 : Bonnes Pratiques d’injection intravitréenne
Annexe 7 : Lettre de l’ANSM au laboratoire Roche concernant l’utilisation de l’Avastin® en ophtalmologie
Annexe 8 : Premières pages de la lettre de réponse du laboratoire Roche à l’ANSM concernant l’utilisation de l’Avastin® en ophtalmologie
Annexe 9 : La réglementation des compléments alimentaires
Annexe 10 : Questionnaire proposé aux ophtalmologistes lors des Journées de Réflexions Ophtalmologiques – Paris – 13/14 mars 2015
Annexe 11 : Rapport fourni suite à l’analyse d’un échantillon avec le test de diagnostic Macula Risk®
Annexe 12 : Rapport fourni suite à l’analyse pharmacogénétique via Vita Risk®
Annexe 13 : Point sur la thérapie génique
Annexe 14 : Point sur les prothèses rétiniennes
BIBLIOGRAPHIE

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