Soutenance mémoire
Les différentes stratégies thérapeutiques des kystes des maxillaires
Il existe différents choix thérapeutiques possibles pour éliminer une lésion kystique (4) :
Le traitement endodontique : il peut être réalisé si la lésion est en rapport avec une ou plusieurs dents. Il peut être suffisant si la lésion est de petite taille mais si la lésion est trop importante, le traitement endodontique sera associé à une énucléation chirurgicale ou à une décompression.
L’énucléation chirurgicale : Elle consiste à retirer à l’aide d’une curette le kyste après incision, décollement et éventuellement ostéotomie pour accéder à la lésion. Il peut donc s’agir d’un acte très invasif selon son étendue. La lésion peut être en rapport étroit avec des structures anatomiques adjacentes comme le nerf alvéolaire inférieur, le plancher du sinus maxillaire ou les fosses nasales. Il faudra donc être vigilant à ne pas les léser. Il faudra aussi être prudent afin d’éviter l’effraction accidentelle d’une corticale osseuse amincie. Elle peut également être associée à des avulsions multiples. Après l’énucléation, un défaut osseux plus ou moins important peut persister, et c’est grâce à la formation d’un caillot sanguin dans la cavité que l’ostéogénèse sera induite (5). Celui-ci peut être ou non comblé par des substituts osseux. Lorsque les corticales externes et/ou internes sont rompues par la croissance du kyste, les cavités après énucléation ne sont remplies que partiellement par l’os. Les cavités guérissent souvent de façon incomplète en raison de la croissance plus rapide du tissus conjonctif, empêchant ainsi l’apparition de l’ostéogénèse (6,7).
La décompression : Cette technique consiste à diminuer le volume de la lésion en réalisant une fenêtre kystique et en y insérant un tube de drainage. C’est une technique plus conservatrice qui préserve les structures adjacentes et permet une réossification.
Mécanisme moléculaire de la décompression et de la marsupialisation
En présence d’un kyste inflammatoire, la pression osmotique augmente sous l’action des prostaglandines et des interleukines alpha 1 conduisant au développement du kyste avec résorption osseuse. A l’inverse, la marsupialisation et la décompression, diminuent la pression intrakystique et semblent changer l’environnement local. En effet, une diminution de la sécrétion des prostaglandines et des interleukines alpha 1 est observée. Elle est associée à une inhibition de la résorption osseuse voire même à une réossification du site (2,14,15).
Lecture du cone beam pré-opératoire, T0
Un plan de référence a été déterminé pour avoir une lecture identique pour chaque cone-beam. Ce plan suit la ligne des collets de toute l’arcade. Sur la coupe axiale, des points centrés sur les chambres pulpaires sont reliés entres eux pour réaliser la coupe panoramique. Les coupes de reconstitutions sont espacées de 1mm. Ces réglages étant fixés, nous pouvons collecter les données au cours de la cicatrisation :
à 6 mois, 1 an, 1 an ½ pour le secteur 1
à 6 mois et 1 an pour le secteur 2
Le traitement du secteur 2 a été effectué 6 mois après le secteur 1. Les données du cone beam sont interprétées par un logiciel d’analyse et de planification 2D/3D : Romexis (Planmeca).
Discussion
Le cas clinique développé précédemment est intéressant pour plusieurs raisons :
Il s’agit de kystes bilatéraux, qui ont été traités avec la même méthode.
Une réossification a été observée dans les 2 cas.
Certaines dents ont retrouvés une sensibilité pulpaire.
Une disparition de la mobilité dentaire a également été observée.
L’étude de Zaho et al (25), ainsi que celle de Shudou et al (26), confirment toutes deux l’efficacité de cette technique en terme de réossification. Nous avons donc à notre disposition une technique simple qui peut être réalisée dans chaque cabinet dentaire. Des corticales vestibulaire et/ou palatines amincies avec la croissance du kyste se sont reconstituées. En réalisant une énucléation en première intention, la réossification n’aurait probablement pas été totale. La décompression permet donc d’être moins agressif et conservateur. Une communication bucco-nasale a pu être ainsi évitée. Cette technique a montré son efficacité et permet donc une diminution de la morbidité comme rapportée dans le cas de Garde et al. (27) Une énucléation finale aurait pu être réalisée dans des conditions plus favorable mais le patient a été perdu de vu. Face à deux lésions bilatérales, il aurait été judicieux de réaliser une énucléation d’un coté et une décompression de l’autre afin de comparer les deux techniques. Il serait intéressant de réaliser une étude comparative entre l’énucléation et la décompression avec un échantillon plus important de patients. Ces coupes de reconstitutions illustrent bien l’efficacité de la technique de décompression. La dent 23 présente une lésion radioclaire (1) à la radiographie panoramique et au cone beam. Elle répond négativement au test de sensibilité pulpaire. Le diagnostic de kyste inflammatoire lié à la nécrose de 23 semble cohérent. Face à une telle lésion (1) et à la symptomatologie clinique, un traitement endodontique aurait été réalisé par la plupart des praticiens. En 1 an post opératoire (2), sans traitement endodontique, une radio opacité est observée, signe d’une réossification. Cette technique a permis de conserver la vitalité pulpaire. La coupe axiale pré opératoire montre bien l’étendue de la lésion kystique qui rompt la corticale vestibulaire au niveau du secteur 2 et qui aminci la corticale palatine (1). En 1 an (2), la lésion radioclaire a pratiquement disparu. Les corticales se sont reconstituées. Une réossification quasi complète est observée suite à la décompression. L’étude de Chiapasco et al (6) a évalué la cicatrisation osseuse après une énucléation chirurgicale de volumineux kystes mandibulaires. 29 patients ont été traités dont 2 perdus de vue. La réduction de la cavité et la densité osseuse ont été évaluées à 6, 12 et 24 mois avec une radiographie panoramique. La réduction moyenne d’une cavité résiduelle après une énucléation chirurgicale a diminué de 12,34% après 6 mois, de 43,46% après 12 mois, et de 81,30% après 24 mois. L’augmentation moyenne de la densité osseuse des cavités résiduelles était de 37% après 6 mois, 48,27% après 12 mois et 91,01% après 24 mois d’après cette même étude. Les résultats sont en accord avec les résultats du cas clinique mais, la morbidité est augmentée avec l’énucléation. En effet, sur les 27 patients traités dans cette étude, une parésthésie du nerf alvéolaire inférieur s’est produite dans 2 cas, laquelle a disparu spontanément après 3 et 6 mois. Avec une décompression ces paresthésies auraient pu être évitées. Il faut également noter que 40% des cas ont été réalisés sous anesthésie générale, d’où l’intérêt de la décompression qui se réalise sous anesthésie locale.
|
Table des matières
Introduction
1. Les différentes stratégies thérapeutiques des kystes des maxillaires
2. La décompression
2.1 Généralités
2.2 Mécanisme moléculaire de la décompression et de la marsupialisation
2.3 Indications et critères de choix
2.4 Avantages
2.5 Inconvénients
2.6 Contre-indications
3. Protocole clinique de la décompression
3.1 Matériels
3.2 Protocole
4. Cas clinique
4.1 Examen clinique
4.2 Examen radiologique
4.3 Hypothèse diagnostique
4.4 Examen complémentaire
4.5 Propositions thérapeutique
4.6 Examen anatomopathologique
4.7 Prise en charge thérapeutique du secteur 1
4.7.1 Lecture du cone beam pré-opératoire, T0
4.7.2 Phase chirurgicale
4.7.3 Résultats à 6 mois post opératoires
4.7.4 Résultats à 1 an post opératoire
4.7.5 Résultats à 1 an ½ post opératoire
4.8 Prise en charge thérapeutique du secteur 2, 6 mois après le secteur 1
4.8.1 Lecture du Cone Beam pré-opératoire, T0
4.8.2 Phase chirurgicale
4.8.3 Résultats à 6 mois post-opératoire
4.8.4 Résultats à 1 an post opératoire
4.9 Analyse des résultats
4.10 Discussion
Conclusion
Bibliographie
Télécharger le rapport complet
