LA CYSTOSCOPIE SOUPLE OU FIBROSCOPIE VESICALE

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LA CYSTOSCOPIE

La cystoscopie est une exploration endoscopique de la vessie.

HISTORIQUE

L’origine précise de l’endoscope est confuse. De nombreuses erreurs historiques et bibliographiques ont été relevées dans les documents traitant de ce sujet.
On peut considérer l’urologie comme une des anciennes spécialités médicales.
Nous devons les premières tentatives d’éclairage de la vessie à BOZZINI de FRANCFORT en 1805 (8).
Les premiers instruments ont fait leur apparition en 1852. Ils étaient constitués d’une sonde métallique creuse et la source de lumière était une lampe à gaz. La source lumineuse était placée sur le coté et éclairait le fond du tube par l’intermédiaire d’un miroir placé à 45° et percé d’un petit trou par lequel le médecin pouvait réaliser ses observations (9).
DESORMEAUX présenta son endoscope à l’académie de médecine en 1853 (8).
En 1859, NITZE est à l’origine de la cystoscopie moderne par l’adaptation d’un appareil optique permettant de voir une certaine étendue de la paroi vésicale. Ce fait a marqué la naissance de l’urologie moderne (8).
Jusqu’en 1950, les endoscopes restent des systèmes relativement simples, l’éclairage est fourni par une petite ampoule électrique de la taille d’un grain de blé, avec une puissance de l’ordre de 0,5 Watt. Un objectif situé au bout du tube fournit une image de la cavité grossie de 3 à 4 fois. L’éclairage fourni par la lampe est faible et ne permet aucune prise de vue, qu’elle soit photographique ou cinématographique (8).
Par la suite, les cystoscopes ont été équipés de conducteurs de lumière permettant d’utiliser des sources lumineuses puissantes et situées à l’extérieur des voies de pénétration.
En 1966, WHITEMORE et BUSH sont parvenus à fabriquer un cystoscope fluorescent plus pratique à la suite des innovations de celui inventé par QUINT et ses associés (10).
Depuis 1978, on utilise les endoscopes à lumières froides (STORZ). Ce sont les matériels les plus utilisés actuellement car ils présentent des avantages techniques remarquables (luminosité, couleur, meilleure vision…) (11).
Des progrès continus durant plus d’une centaine d’années dans les procédures endoscopiques ont fait évoluer l’apport diagnostic et les conduites thérapeutiques devant les désordres urologiques.
A nos jours, l’utilisation de caméras vidéo miniaturisées placées directement à l’extrémité de l’endoscope permet de fabriquer des instruments qui ne comportent plus d’éléments optiques permettant l’observation directe. La cystoscopie est parfois appliquée dans les investigations cliniques. De ce fait, l’endoscopie urinaire devient un examen standard en urologie.
Aussi, la génération des endoscopes souples, utilisés chez l’homme, a totalement transformé la tolérance de l’examen endoscopique en ambulatoire ainsi que l’invention du cystoscope de petit calibre qui a permis son utilisation large chez l’enfant.
Mais à part le STORZ, d’autres marques sont disponibles maintenant comme WOLF, OLYMPUS.

MATERIELS (8)

La cystoscopie nécessite l’emploi d’un ensemble permettant d’effectuer les deux temps essentiels suivants :
– une exploration simple de la vessie et de l’urètre,
– des manoeuvres instrumentales à visée diagnostiques ou thérapeutiques tels que le cathétérisme, les biopsies, l’électrocoagulation, voire la résection.

LA CYSTOSCOPIE RIGIDE

Le cystoscope employé est un tube rigide muni de lentilles et de fibres optiques, d’une lumière, et d’un canal par où passent des mini instruments pour pratiquer si besoin des biopsies. Il est formé de plusieurs composants.

La gaine ou chemise

C’est un cacheter métallique creux, rectiligne. L’extrémité extérieure, tenue par l’opérateur, comporte deux robinets; l’un pour l’arrivée de liquide d’irrigation, l’autre pour la sortie. L’extrémité distale ouverte est légèrement béquillée. Le calibre de la chemise sera adapté à l’âge du sujet, au cas clinique et au type d’exploration ou de traitement prévu.

Le complexe optique éclairage

Il est inclus dans une baguette métallique et comprend un tube optique entouré du faisceau de fibres transmettant la lumière.

Le système optique ou système de lentilles

Il consiste en une lentille objective située à l’extrémité du tube et une série de lentilles de relais au milieu et enfin une lentille oculaire à l’extrémité proximale. A cette extrémité, un pavillon évidé permet l’adaptation de l’oeil de l’opérateur. A l’extrémité distale se situent des prismes de réflexion qui deviennent l’axe optique en fonction de l’angle de vision choisi par l’opérateur. L’axe de vision est l’angle formé par l’axe de l’appareil et la bissectrice du champ. Cet angle est variable et par conséquent, il existe plusieurs optiques disponibles. Les plus utilisés couramment sont :
– l’optique direct à 0°, plus pratique dans l’exploration de la face postérieure de la vessie ou dans la réalisation de la biopsie ;
– l’optique à 30° dont l’angle de vision regarde en avant et en bas. C’est le plus employé. Il permet l’examen cystoscopique global. On l’utilise aussi pour la montée des instruments opératoires (sondes urétérales).
Les autres optiques sont optionnelles :
– l’optique à 70° ou 90° dit perpendiculaire ou à vision latérale, est l’optique classique, la plus commode et la plus utilisée pour l’exploration de la vessie.
– l’optique à 130° rétrograde est un véritable rétroviseur permettant d’inspecter la face antérieure de la vessie souvent inaccessible et le versant vésical du col.
Le champ de vision est l’angle d’ouverture du champ de vision se situant entre 60 et 70° pour la plupart des optiques. Des systèmes grand angle utilisent des lentilles « fish eye » pour une vision panoramique supérieure à 100° au prix d’une légère distorsion en périphérie.

Le système conducteur de lumière

Il s’agit d’un faisceau de fibres de verre très fragile, étanche, pouvant être nettoyé à l’eau puis avec une solution antiseptique. L’ensemble du faisceau de fibres entoure le tube optique.

Le système opérateur

Il permet des manoeuvres instrumentales endoscopiques. C’est un tube intermédiaire s’interposant entre la gaine et l’optique dont le robinet se verrouille avec la gaine et le système optique.
Un tambour active l’onglet d’ALBARRAN à l’extrémité distale et peut aider à introduire les différents types de cathéters souples ou de pinces pour des gestes de préhension, de biopsie ou de cathétérisme d’un méat urétéral.

La source lumineuse

Le générateur de lumière froide est raccordé au système optique éclairage par un cordon souple constitué de fibres de verre. Cette fontaine de lumière froide est utilisable sur courant alternatif 110 ou 220 Volts.

La caméra et le moniteur

La caméra s’adapte au niveau du pavillon du système optique. Elle est reliée avec ou sans l’intermédiaire d’un magnétoscope, au moniteur de télévision.

Le système d’irrigation

Le tube d’irrigation est relié à la source d’eau stérile ou du sérum physiologique.
On peut utiliser soit une tulipe de TANIER en verre soit une poche « uromatique ». Le tube d’irrigation est posé à une certaine hauteur de la table d’opération, environ 50 cm.

Les autres matériels utilisés lors de la cystoscopie

– Les sondes urétérales qui sont introduites à l’aide du cystoscope. Elles servent à cathétériser l’uretère dans le but de faciliter sa découverte opératoire ou de l’opacifier (urétéropyelographie rétrograde) ou de drainer un uretère suturé ou un rein en distension (sonde en double J).
– Les bougies diathermiques ou électrodes à boule pour coagulation, à aiguille pour méatotomie ou pour urétrotomie interne, et à anse.
– La pince à calcul, la pince à corps étranger, la pince à biopsie.

LA CYSTOSCOPIE SOUPLE OU FIBROSCOPIE VESICALE

Le fibroscope est un appareil monobloc qui, est constitué de deux parties : une gaine principale et un poignet de commande.
– La gaine principale est faite en résine synthétique. Elle entoure les faisceaux de conducteur d’image et de faisceaux de conducteur de lumière.
– Le poignet de commande dont l’oculaire est situé à son extrémité. L’orifice ’arrivée du liquide de lavage est situé sur la partie supérieure du bloc « poignet de commande ». Le levier de béquillage à la partie inférieure est activé par le pouce.

TECHNIQUES

Employée à titre diagnostique, la cystoscopie se fait en consultation, avec une anesthésie locale chez l’homme, inutile chez la femme, où l’urètre est court. Si un geste opératoire est prévu, elle se fait au bloc opératoire, avec une anesthésie péridurale ou une anesthésie générale (Figure n°07) . Le patient s’allonge sur la table, en position gynécologique, les jambes écartées et pliées, appuyées sur des étriers. Après lubrification à la xylocaïne gel, le médecin introduit doucement le cystoscope dans l’urètre, injecte un peu d’eau stérile pour distendre les parois, et pour mieux voir son contenu. L’examen dure 5 minutes, et n’est pas douloureux, même si des biopsies sont effectuées (8).

CYSTOSCOPIE SOUPLE CHEZ L’HOMME

Le malade est en décubitus dorsal. Le chirurgien, après avoir anesthésié l’urètre avec un gel de xylocaïne, peut examiner tranquillement la vessie. L’inconfort du patient est ainsi réduit au minimum. Le diamètre du cystoscope permet un passage relativement aisé de l’instrument. Cependant, cet instrument ne permet pas de véritable résection endoscopique de tumeur de vessie (Figure n°08).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES DE LA VESSIE
I-1. SITUATION
I-2. CONFIGURATION EXTERNE
I-3. CONFIGURATION INTERNE
I-4. STRUCTURE
I-4-1. LA MUQUEUSE
I-4-2. LA MUSCULEUSE OU DETRUSOR
I-4-3. L’ADVENTICE
I-5. MOYENS DE FIXITE
I-6. RAPPORTS
I-6-1. CHEZ L’HOMME
I-6-2. CHEZ LA FEMME
I-7. VASCULARISATION ET INNERVATION
I-7-1. ARTERES
I-7-2. VEINES
I-7-3. LYMPHATIQUES
I-7-4. NERFS
II. LA CYSTOSCOPIE
II-1. HISTORIQUE
II-2. MATERIELS
II-2-1. LA CYSTOSCOPIE RIGIDE
a.La gaine ou chemise
b.Le complexe optique éclairage
i.Le système optique ou système de lentilles
ii.Le système conducteur de lumière
c.Le système opérateur
d.La source lumineuse
e.La caméra et le moniteur
f.Le système d’irrigation
g.Les autres matériels utilisés lors de la cystoscopie
II-2-2. LA CYSTOSCOPIE SOUPLE OU FIBROSCOPIE VESICALE
II-3. TECHNIQUES
II-3-1. CYSTOSCOPIE SOUPLE CHEZ L’HOMME
II-3-2. CYSTOSCOPIE RIGIDE CHEZ LA FEMME
II-4. INDICATIONS
II-4-1. LA CYSTOSCOPIE A VISEE DIAGNOSTIQUE
II-4-2. LA CYSTOSCOPIE A VISEE THERAPEUTIQUE
II-5. CONTRE-INDICATIONS
II-6. AVANTAGES
II-7. INCONVENIENTS
II-7-1. INCIDENTS
II-7-2. ACCIDENTS
II-7-3. COMPLICATIONS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. MATERIELS ET METHODES
I-1. CADRE DE L’ETUDE
I-2. DUREE DE L’ETUDE
I-3. MATERIELS
I-3-1. PREPARATION
I-3-2. INSTALLATION
I-4. METHODES
I-4-1. CRITERES DE SELECTION
I-4-2. CRITERES D’INCLUSION
I-4-3. CRITERE D’EXCLUSION
I-4-4. LES PARAMETRES D’ETUDE
II. RESULTATS
II-1. SELON L’AGE
II-2. SELON LE SEXE
II-3. SELON L’ANESTHESIE
II-4. CALIBRE DE LA GAINE
II-5. SELON LES INDICATIONS
II-5-1. A VISEE DIAGNOSTIQUE
II-5-2. A VISEE THERAPEUTIQUE
II-6. RESULTATS DES EXAMENS CYSTOSCOPIQUES
II-6-1. LESION DE L’URETHRE
a.Selon le type de lésion
b.Selon le sexe
II-6-2. LESION DE LA PROSTATE
II-6-3. LESION VESICALE
a.Selon la nature de la lésion
b.Selon le sexe
c.Selon le siège de la lésion
II-6-4. URETERE
TROISIEME PARTIE ; COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES
I-1. FREQUENCE
I-2. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
I-2-1. SELON LE SEXE
I-2-2. SELON L’AGE
I-3. LA TECHNIQUE UTILISEE
I-3-1. SELON LE TYPE D’ANESTHESIE
I-3-2. SELON LES MATERIELS
a.Calibre de la gaine
b.Type de lumière
I-3-3. SELON LA PREPARATION
a.Préparation du malade
b.Installation du malade
I-4. INDICATIONS
I-4-1. LA CYSTOSCOPIE DIAGNOSTIQUE
a.L’hématurie
b.Les troubles mictionnels
c.Masse vésicale à l’échographie
d.La recherche de foyer primitif
e.Les coliques néphrétiques
f.Les autres signes
I-4-2. LA CYSTOSCOPIE THERAPEUTIQUE
a.Montée et ablation de sonde double J
b.Ablation de corps étranger et de lithiase
I-5. RESULTATS
I-5-1. LES LESIONS URETRALES
a.Inflammation ou urétrite
b.Sténose de l’urètre
i.Chez l’homme
ii.Chez la femme
I-5-2. LES LESIONS DE LA PROSTATE
I-5-3. LES LESIONS VESICALES
a.Masses vésicales
i.Selon la nature de la lésion
ii.Selon la localisation
b.Vessie de lutte
c.Inflammation de la vessie ou cystite
d.Formations lithiasiques
e.Les fausses membranes
I-5-4. LES LESIONS URETERALES
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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