LA COUVERTURE DU TEST DE DEPISTAGE DU VIH-SIDA POUR LES FEMMES ENCEINTES DANS LE DISTRICT DE ZIGUINCHOR

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ANALYSE CONCEPTUELLE

Nous avons choisi certains ouvrages en rapport avec notre thème de recherche : Prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME). Nous essayerons de voir l’évolution de ce concept, en faisant recours à certains sites internet, à certains auteurs et à certaines organisations internationales ou nationales.

Accès et accessibilité aux soins :

Les deux termes sont souvent utilisés comme synonyme. Il convient toutefois de faire une différence puisque l’accessibilité est une composante de l’accès.
L’accessibilité de même de la disponibilité, l’adaptation, la capacité financière, est une des composantes qui définissent la notion d’accès et ses nuances (de l’accès potentiel à l’accès réel ou réalisé).
L’accessibilité peut être spatiale (couverture sanitaire, distance, modèle gravitationnel ou social (réseau social). La rencontre entre les deux utilisateurs (potentiels) des services et le système de santé se décline ainsi sous ces différents aspects « Drame F. M. 2006 ».
La disponibilité des services de santé, mesurée à travers l’analyse du volume des activités et des types de services proposés, mais également à travers l’analyse du volume et du type de besoins des populations. Ce qui peut conduire à des situations excédentaires ou déficitaires « Drame F.M. 2006 ».
L’accessibilité mesurée au travers de la localisation des services rapportée à la localisation des patients. Ce qui implique des mesures de distances (distance-temps ; distance-coût, etc.)
L’acceptabilité : c’est-à-dire la rencontre entre les caractéristiques socio démographiques des patients leurs attitudes, les attitudes du personnel de santé et les caractéristiques des structures de santé « Drame F.M. 2006 ».
La couverture : La Couverture est définie par la proportion de population qui bénéficie d’une intervention, par rapport à tous ceux qui en ont besoin. La couverture est influencée par l’offre des services et la demande des personnes nécessitant ces services « Guide sur les indicateurs pour le suivi et le bilan de la riposte du secteur de la santé au VIH/Sida, 2010 ».

Le recours aux soins

La deuxième étape de l’étude du système de soins concerne la mesure de son activité. Elle permet de cerner l’incidence d’une desserte médicale sur le recours aux soins des populations. Il s’agit de mettre en corrélation l’espace médical des structures de soins et l’espace sanitaire des populations qui correspond à leur aire de recours aux soins. Cette comparaison devrait permettre de déterminer les zones de concentration, de polarisation et de marginalisation dans le système de soins. Les statistiques sanitaires recueillies dans les structures de soins peuvent servir à cerner le recours aux soins modernes. Ces données permettent généralement de mesurer : les volumes d’activités des services de santé par le taux d’utilisation et l’attractivité des structures par le taux d’attractivité.

Le taux d’utilisation

Il est le rapport entre le nombre de consultant sur la population cible (femmes âgées de 15 à 49 ans). Il sert à mesurer l’activité des services de santé maternelle.

Aire de recrutement

Elle est l’espace polarisé par une structure de soins. Elle correspond à l’aire effective d’exercice d’une structure. C’est un indicateur de mesure de l’attractivité des services de santé maternelle.

LA Prévention de Transmission Mère-Enfant du VIH :

La prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME) est aujourd’hui un programme qui fait l’objet d’une attention toute particulière, surtout, à l’échelle internationale.
Le Fonds mondial de lutte contre le sida , la tuberculose et le paludisme vient d’ailleurs de lancer une campagne mondiale Born HIV Free 2qui égrène le message principal suivant : «Nous pouvons stopper la transmission de la mère à l’enfant du VIH à l’horizon de cinq ans, soit en 2015. Un monde où tous les enfants naissent sans le VIH est maintenant possible. « Meda N. 2010 citant le fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ».
En effet, Nicolas Meda ne généralise pas le problème mais dit que c’est au niveau des pays moins avancés que les enfants naissent avec le VIH-Sida.
Cette épidémie pédiatrique à VIH est, surtout, un problème des pays en développement. En effet, c’est en Afrique (90 % des cas) et dans une moindre mesure en Asie du Sud et du Sud-Est (7 % des cas) que se trouvent la majorité des enfants nés avec l’infection à VIH « Meda N. 2010 ». L’épidémie pédiatrique à VIH3, essentiellement de type 1, est surtout le résultat de la transmission mère-enfant du virus. Cette transmission peut survenir durant la grossesse, pendant la période périnatale4 et au cours de l’allaitement maternel « Meda N. 2010 ».
Les épidémiologistes, disent que l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH-Sida est bien possible mais il faut la mobilisation de toutes les parties prenantes.
Le concept épidémiologique de contrôle de l’épidémie pédiatrique à VIH semble plus valide. Il correspond à la réduction de l’incidence à un niveau tel qu’il ne soit plus possible de considérer l’infection pédiatrique à VIH comme un problème de santé publique.
Ce contrôle reste possible d’ici 2015. Mais cela suppose que les partenaires techniques et financiers, les gouvernements nationaux, les professionnels de la santé et les acteurs communautaires se mobilisent davantage. Ils disent : « On a besoin pour contrôler l’épidémie
2 Born HIV Free = Naître sans le VIH
3 L’épidémie pédiatrique à VIH3 = la transmission mère-enfant du VIH
4 Périnatale = phase qui précède et suit la naissance de l’enfant, soins qui accompagnent cette période pédiatrique à VIH d’encore plus d’investissements et d’encore plus de gestion axée sur la performance, en particulier, la chaîne logistique des approvisionnements.
La situation de rupture de stocks en intrants pour la PTME semble être devenue une norme dans de nombreux programmes nationaux. Nous avons besoin d’accorder plus de considération à la démotivation des professionnels de la santé dans un système de santé déliquescent, d’encore plus de délégations de tâches, d’encore plus de communication pour des comportements favorables à la santé. Nous avons besoin d’encore plus de lutte structurelle et opérationnelle contre la stigmatisation et la discrimination et d’encore plus de lutte contre la pauvreté ».
Toutefois, Isseu Diop et al, évoquent quelques obstacles qui freinent la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME).
La PTME reste victime de l’approche verticale utilisée durant les premières années de son introduction. L’absence de ressources humaines qualifiées peut aussi être évoquée comme obstacle à la décentralisation des services PTME. La faible attention accordée à la qualité des services offerts ne permet pas d’assurer une prise en charge continue des femmes et des enfants. D’où une perte importante le long de la cascade de prise en charge.
L’insuffisance des ressources financières, qui proviennent essentiellement de l’aide extérieure, ne permet pas aux populations de bénéficier de services de qualité au moment opportun. Il en résulte une faible utilisation des services de SMNI (service maternel néonatal et infantile), et une multiplication des occasions manquées « Diop Touré I. et al, 2013 ».
La prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME) se donne pour objectif de réduire le risque d’infection à VIH de la mère à l’enfant. Elle contribue également à la réduction de la morbidité et de la mortalité infantile.

La revue documentaire

Elle occupe une place importante dans tout travail d’étude et de recherche. Cette revue constitue une étape déterminante après le choix du thème d’étude et consiste à l’exploitation des différents documents qui sont en rapport avec le thème de recherche. En effet, la revue documentaire, nous a mené dans différents centres de documentations dont : la salle de travail du département de géographie, du département de sociologie, à Enda tiers monde, à la direction de la santé, division de lutte contre le sida et IST, à l’ANSD (agence nationale de la statistique et de la démographie) ainsi que des articles publiés en ligne.

Les documents institutionnels sur le VIH-Sida :

Au niveau international, les documents consultés sont ceux de l’Onu-sida de 2001, de 2006 et de l’Afrique relance vol 15, juin 2001.
Le sida est considéré non comme un problème de santé isolé ; mais comme une question de développement humain aussi grave que les autres problèmes auxquels le monde est confronté aujourd’hui « Onu sida, 2006 ».
Et selon Peter Piot, « en Afrique australe, comme partout ailleurs sur le continent africain, l’épidémie de sida n’est pas seulement une crise sanitaire. C’est également « une grande menace qui pèse sur le développement et la société humaine ». La maladie ne s’en prend pas seulement aux générations actuelles, elle met également en péril l’avenir, en fragilisant les économies et les sociétés africaines, souvent de façon insidieuse ». « ONU-SIDA, 2001 ».
En effet, Jeffrey Sachs, a fait remarquer que le VIH/sida détruit les sociétés de la même façon qu’il détruit le corps humain : il commence par s’en prendre aux éléments de base de la société, les femmes et les soutiens de famille qui font vivre et protègent l’ensemble de la communauté. Mais si à terme, le sida compromet la croissance économique et nuit au développement, c’est surtout au niveau « cellulaire », c’est-à-dire dans les foyers africains, que ses effets se font d’abord sentir « Afrique relance vol 15, juin 2001 ».
Ainsi, au niveau national, nous avons consulté les travaux de l’EDS III, l’EDS IV et l’EDS MICS 2010-2011, ceux de la Conférence Internationale pour la Population et le Développement et ceux du Ministère de la Santé de la Prévention et de l’Action Sociale, 2009.
Elle est tantôt qualifié (sic) de féminine. Au Sénégal, les résultats de l’EDS IV (enquête démographique de santé) montre qu’au niveau national, la prévalence globale est de 0.7% ; les femmes avec une prévalence de 0.9% sont plus infectées que les hommes (0.4%) d’où un ratio femme / homme de 2.25 qui confirme une féminisation de l’épidémie.
Certaines revues spécialisées sur les questions de santé sexuelle ou de santé reproductive ont abordé le thème dans leurs recherches. Ainsi, le rapport de L’E.D.S III (enquête démographique de santé) révèle la précocité des sexualités des jeunes et la faible utilisation des méthodes contraceptives modernes qui les exposent à l’infection du VIH sida.
En matière de reproduction ; un autre rapport celui de C.I.P.D (Conférence Internationale pour la Population et le Développement) souligne certains phénomènes qui favorisent l’éclosion et la progression du sida. Ces phénomènes sont : le chômage ; la crise économique ; la forte urbanisation des villes et la vulnérabilité des femmes face à la montée du sida.
L’analyse de la prévention du VIH, à travers différentes sources montre une épidémie de type concentré. Elle est basse dans la population générale et élevée chez les populations clés les plus exposées au risque du VIH comme les travailleuses de sexe (TS) (19,9%) « ENSC. 2006 » et les MSM (21,8%) « Elihos. 2007 ».
La prévalence globale de l’infection à VIH (tous sexe confondus) est de 0,7%5. Chez les femmes enceintes, cette prévalence a évolué de 1, 3 %.
Les résultats annuels du dépistage des femmes enceintes dans la PTME ont montré des taux de séropositivité de 0,7% en 2008 et 0,73% en 2009 .Ces résultats collectés à partir des sites de consultation prénatale de presque tout le pays conforte la prévalence faible et stable dans la population générale.
En ce qui concerne la séroprévalence par milieu de résidence, il n’y a pas de différence significative entre milieu urbain (0,7%) et le milieu rural (0,7%). Cette faiblesse de la prévalence cache quelques disparités régionales. Aussi bien chez les hommes que chez les femmes, des prévalences plus fortes sont observées dans les régions du sud à Ziguinchor (3,4% pour les femmes et 0, 8 % pour les hommes) et à Kolda (2,7 pour les femmes et 1,1 pour les hommes)6.
A l’inverse, on observe des taux plus faibles au niveau des régions du centre. Diourbel (0,1 % pour les femmes et 0,0 % pour les hommes) et Thiès (0,4% pour les femmes et 0,3 % pour les hommes « EDS IV. 2005».
Les prévalences les plus élevées sont notée entre 40-49ans. Chez les femmes c’est à partir de 25ans que la prévalence atteint des taux élevés (1,5 %.) chez les jeunes sur le plan comportemental, les résultats de l’EDS4 de 2004 montrent que 10 % des jeunes ont eu des rapports sexuels avant l’âge de 15ans et 19 % des jeunes filles ont commencé leur vie féconde entre 15 et 19ans. Seul 22,7 % des jeunes entre 15 et 24ans ont des connaissances correctes sur la prévention du VIH. Entre 7% (15-19 ans) et 11 % (20-24ans) pratiquent le multi partenariat sexuel et seulement 52 % ont déclaré avoir utilisé le préservatif au cours des rapports sexuels à haut risque.
Ainsi, pour relever ces nouveaux défis et maintenir le niveau stable de l’épidémie, le gouvernement du Sénégal s’est engagé dans une vision stratégique d’accélérer l’accès universel aux services de prévention et de prise en charge et d’atteindre les OMD en rapport avec le VIH/SIDA. A cet effet, il a élaboré le Plan Stratégique national de Lutte contre le Sida (PSLS) 2007-2011 et un cadre de dépense à moyen terme sur le VIH/SIDA (CDMT) 2012-2014 ; axés sur le renforcement des stratégies de prévention des nouvelles infections, l’amélioration de la prise en charge des PVVIH, des OEV, des MSM et des TS (travailleuses de sexe), et la promotion d’un Environnement favorable à la réponse.
L’accès aux services de qualité de CDV (conseil dépistage volontaire) est devenu une réalité au niveau de tous les districts sanitaires. La décentralisation des services de conseil dépistage au niveau des postes de santé et les stratégies avancées et mobiles ont permis de dépister 207 053 personnes en 2009, soit une augmentation de plus de 38%7 par rapport à 2008 avec l’ouverture de 251 nouveaux sites de CDV en 2009.
La PTME a également connu des progrès importants au Sénégal. L’année 2009 a été marquée par la vulgarisation du changement de protocoles marquant le passage de la bithérapie à la trithérapie dans le cadre de la prophylaxie chez les femmes enceintes avec l’AZT+3TC+NVP (passage d’un traitement de deux à trois molécules ARV) et à L’allaitement maternel protégé pour celles qui auront fait ce choix. Une Enquête Nationale sur l’utilisation du papier buvard dans le diagnostic précoce des enfants nés de mère séropositive a permis de faire l’analyse situationnelle au niveau de 18 sites.
Les résultats vont permettre d’améliorer et de vulgariser cette stratégie. La PTME a été Boostée et a atteint une couverture de 43,5% « MSPAS, 2009 ». On note une amélioration sensible de la couverture du paquet de services PTME avec 166 830 femmes enceintes dépistées en 2009, soit une performance de 156% par rapport à l’objectif fixé, malgré la Persistance des gaps (de 90% en 2008 à 92,1% en 2009 pour la proposition du test, 71 % d’acceptation, 78,6% de réalisation, qui est passée de 28,5% de femmes enceintes en CPN1 dépistées en 2008 « MSPAS, 2009 ».
En outre, 520 agents 8(Techniciens de laboratoire, points focaux PTME, Sages-Femmes, Personnel chargé de la PEC des enfants, de Consultation des nourrissons de consultation de tri, travailleurs sociaux etc.) Ont été Formés sur la technique d’utilisation du papier buvard et 35 nouveaux sites ont été ouverts et sont fonctionnels.
Le nombre de sites est ainsi passé de 28 sites en 2008 à 65 sites en 2009. Au Sénégal, le diagnostic précoce des enfants nés de mères séropositives ayant bénéficié ou non de PTME par la technique de prélèvement sur papier buvard a débuté en 2007. Ces prélèvements sont acheminés au niveau du LBV (laboratoire de biologie végétale) pour la PCR (polymérase chaine reaction). 588 prélèvements ont été effectués en 2009.
Le nombre de malades Traités par ARV passera de 56% en 2008 à 12 249 patients sous ARV (11 455 adultes et 794 enfants) en 2009, soit 75% des besoins de traitement. Sur les 12 249 patients vivants avec le VIH suivis en 2009, 7 392 sont pris en charge dans les régions soit 60,3% contre 39,7% à Dakar ce qui démontre une bonne évolution de la décentralisation depuis 2004 « MSPA, 2009 ».

Les travaux de recherche sur la transmission mère-enfant du VIH

Nous avons consulté la thèse de Elise Arrivé, option épidémiologie et intervention en santé publique. Les résultats de son recherche montrent que la plupart des enfants vivants avec le VIH acquièrent cette infection par la transmission mère-enfant (TME) qui peut avoir lieu pendant la grossesse, le travail et l’accouchement ou pendant l’allaitement.
Une détection de l’ARN viral plasmatique ou de l’ADN viral cellulaire dans les trois premiers jours de vie permettent de diagnostiquer une infection acquise in utero « Elise A. 2007 citant World Health Organization, 2006 ». La détection d’ARN viral plasmatique ou l’ADN viral Cellulaire à 4-8 semaines de vie alors qu’il était indétectable trois jours après la naissance caractérise une infection acquise pendant l’accouchement. Le diagnostic d’une infection à VIH chez l’enfant par sérologie (type test ELISA) ne peut se faire qu’à partir de 18 mois, âge auquel l’enfant a éliminé les anticorps maternels ou six semaines après l’arrêt de l’allaitement (les anticorps maternels étant transmis par le lait à l’enfant).
En l’absence d’intervention, le risque de TME lors de la grossesse et l’accouchement est de 15-30% parmi les populations non-allaitantes, dont 10-20% 9pendant l’accouchement. L’allaitement par une mère infectée par le VIH augmente le risque absolu de transmission de 5-20% soit un risque cumulé de 20-45% «Elise A, 2007 citant De Cock, 2000 ». Le risque de TME peut être réduit à moins de 2% grâce à des interventions qui combinent une prophylaxie ARV donnée aux femmes pendant la grossesse, le travail et à l’enfant dans les premières semaines de la vie, une césarienne programmée (avant le début du travail et de la rupture des membranes), et une alimentation de remplacement « Elise A, 2007 citant Cooper 2002, European Collaborative Study 2005, Mandelbrot 2001 ». Grâce à ces interventions, les nouvelles infections pédiatriques par le VIH deviennent de plus en plus rares dans quelques régions du monde, en particulier dans les pays à hauts revenus. Dans les pays à ressources limitées, la césarienne programmée n’est pas un acte pouvant être réalisé partout dans de bonnes conditions de sécurité pour la mère « Elise A, 2007 citant Stanton, 2006 » et l’alimentation de remplacement n’est également pas partout abordable financièrement, durable et sûre ni d’ailleurs culturellement acceptable « Elise A, 2007 citant World Health Organization, 2006».
Dans ces conditions, les efforts pour prévenir la TME par le VIH se sont concentrés autour de la période du travail et de l’accouchement, qui explique à elle seule deux-tiers des cas de TME dans les populations non allaitantes. Le principal facteur de risque pour la TME est la charge virale plasmatique maternelle « Elise A, 2007 citant European Collaborative Study 2005, Garcia 1999 ». Ainsi, les ARV sont depuis une douzaine d’années une composante primordiale des stratégies de PTME.

Les travaux sur la prévention de la transmission mère-enfant du VIH

A l’échelle internationale, le concept épidémiologiste de contrôle de l’épidémie pédiatrique à VIH semble plus valide. Il correspond à la réduction de l’incidence à un niveau tel qu’il ne soit plus possible de considérer l’infection pédiatrique à VIH comme un problème de santé publique. Cela suppose que les partenaires techniques et financiers, les gouvernements nationaux, les professionnels de santé et les acteurs communautaires se mobilisent d’avantage.
Ainsi, Isseu Diop Touré et al (2013) : Prévention de la transmission mère-enfant du VIH sida en Afrique Sub-saharienne, rejoignent les épidémiologistes dans ce sens. Ils montrent que l’absence de personnel qualifié peut aussi être évoquée comme obstacle à la décentralisation des services PTME. Ils soulignent également que la faible attention accordée à la qualité des services offerts ne permet pas d’assurer une prise en charge continue des femmes et des enfants. Aussi, ils parlent de l’insuffisance des ressources financières qui proviennent essentiellement de l’aide extérieure. Cette aide ne permet pas aux populations de bénéficier de service de qualité au moment opportun. Et cela se traduit généralement par une faible utilisation des SMNI (Service Maternel Néonatal et Infantile) et une multiplication des occasions manquées. Cet article nous a permis de saisir bien que les communautés internationales et les dirigeants des pays africains se soient engagés à éliminer les nouvelles infections pédiatriques dues au VIH et à réduire la mortalité chez les femmes infectées d’ici 2015, de nouveaux enfants étaient encore infectés par le VIH.
Cet article a pour objectif de passer en revue les progrès réalisés par les pays de l’Afrique au sud du Sahara en matière de (PTME), et par conséquent ceux de la Région africaine de l’OMS en vue d’identifier les défis et les actions que les nations doivent entreprendre pour une génération sans VIH.
Nous retenons aussi, l’article de Nicolas Meda (2010) : Prévention de la transmission mère-enfant du VIH-sida : Etat des lieux et nouvelles stratégies transcriptases No143. Cet article nous a permis de mieux situer cette épidémie pédiatrique à VIH qui est d’après lui un problème des pays en développement (Afrique 90% des cas, Asie du sud et du sud-est 7% des cas).
Ainsi, Au Sénégal, les documents institutionnels qui ont abordé ce thème sont celui de : de l’Agence National de la Statistique et de la Démographie (2012-2013), Ndeye L Niang (2012-2013), Aida Tall (2007) et celui de Desclaux A. (2012).
Le Sénégal a réussi à mettre un focus sur la PTME et à l’étendre à toutes les structures sanitaires ceci grâce à une vision stratégique et un engagement politique au plus haut niveau. La politique nationale de PTME vise à contribuer à la réduction du risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant selon les axes stratégiques :
 Intégration du «conseil et test du VIH à l’initiative du prestataire» en consultation prénatale
 Conseil de suivi de la femme enceinte séropositive et séronégative
 Prophylaxie ARV chez la femme enceinte séropositive
 Prise en charge globale de la mère séropositive
 Prise en charge de l’enfant né de mère séropositive
 Hygiène en milieu de soins et prévention des accidents d’exposition au sang
 Promotion des services de PTME.
Cependant, malgré les efforts consentis depuis 2000 (année de démarrage de la phase pilote), plusieurs témoignages de prestataires font état de difficultés d’acceptation du test par les femmes. Du fait de la forte stigmatisation prévalant au sein des communautés à propos de la grossesse et du VIH / SIDA et la très faible communication au sein des couples sur le VIH, la grossesse et la prévention « Niang N. L. 2012-2013 ».
Nous avons consulté le document de l’ANSD (2012-2013) : Enquête continue sur la prestation de service de soins de santé (ECPSS) du Sénégal, rapport première année. Ce document nous a permis de saisir les opportunités pour l’initiation du conseil et dépistage du VIH par le prestataire en PTME qui se décline en quatre phases (avant la grossesse, pendant la grossesse, après la grossesse et pendant l’allaitement).
Nous avons également consulté les travaux d’Aida Tall (2007) : Etude évaluatrice de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH au niveau des districts sanitaires de Mbao et de Rufisque (Sénégal), bibliothèque Ised, code de classement : 05.03.14.07.
Cet article nous a permis de connaitre le niveau de connaissance des populations de Mbao et de Rufisque concernant la PTME, les modes de transmission du VIH-Sida et les modes de prévention.
En effet, les recommandations nationales en matière de PTME mettent en avant l’importance du suivi et de l’aide à l’observance.
Les situations rapportées sont très différentes pour les femmes qui viennent de découvrir leur infection par le VIH et pour celles, de plus en plus nombreuses, qui en étaient déjà informées avant leur grossesse. Par exemple celles qui avaient appris leur statut au cours d’une grossesse précédente, «sous PTME». Les premières doivent acquérir rapidement beaucoup de connaissances à propos du VIH, du traitement et du système de soins, s’adapter sur le plan psychologique à l’information de leur situation, et mener le « travail domestique » de gestion de l’information concernant leur statut VIH, le diagnostic et la prévention pour leur partenaire et leurs enfants.
Les secondes ont déjà certaines connaissances, ont géré le « partage du statut » dans le foyer, ont l’expérience du système et établi des relations notamment avec les associations, avec des personnes ressources vivant (sic) avec le VIH ou des soignants, ce qui leur permet d’anticiper ou de surmonter les obstacles ; elles ont, aussi dans la majorité des cas, eu un enfant non infecté, ce qui les rend confiantes.
En dehors de quelques structures perçues comme « spécialistes du sida », les femmes font l’objet de discours moraux plus ou moins explicites des soignants qu’elles perçoivent comme offensants. Ces épreuves semblent expliquer certaines interruptions du suivi par des femmes qui ne reviennent pas en consultation postnatale « Desclaux A, 2012 ».
Et face à cette déperdition, les acteurs communautaires jouent un rôle déterminant pour la complétude dans le recours aux soins.
Dans les services qui assurent des consultations pré et postnatales, là où les associations d’appui aux personnes vivantes avec le VIH sont présentes, des médiatrices de santé jouent le rôle de guides pour les femmes dépistées positives, assurent leur information, le conseil et leur suivi, en les accompagnant notamment auprès des soignants de services qu’elles doivent consulter, en organisant des groupes de parole ou en faisant la recherche de perdus de vue.
De plus, en protégeant l’allaitement par les antirétroviraux, les recommandations de 2010 ont allongé la durée de l’intervention en PTME pour atteindre dix-huit mois (six mois pendant la grossesse et douze mois d’allaitement). Ce qui a augmenté la durée de l’incertitude concernant le statut VIH de l’enfant, compte tenu de la persistance d’un risque résiduel qui était annulé par l’utilisation du lait artificiel.
Les femmes sont sensibles à l’angoisse de la transmission du VIH en allaitant, même si le niveau de risque est minime, et l’importance du rôle des médiatrices pour les accompagner sur le plan psychologique s’en trouve accrue.
Enfin, le diagnostic précoce à six semaines qui permettait avant 2010 de rassurer les mères dont l’enfant n’avait pas été contaminé pendant la grossesse et l’accouchement, ne le serait pas sous allaitement artificiel. Il n’a plus désormais qu’une valeur provisoire, ce qui le rend difficile à annoncer pour les médecins, les médiatrices répondent aussi à ces préoccupations « Desclaux A, 2012 ».

Les obstacles au programme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH

Certains auteurs ont pu identifier quelques difficultés liées à la PTME. Il s’agit de Desclaux A, (2012), de Meda N, (2010) et d’Isseu Diop Toure et al, (2013).
Les instances nationales du programme ont proposé plusieurs stratégies pour favoriser l’accès des femmes au dépistage en consultation prénatale, leur acceptation du test et le maintien du suivi.
En amont des services de santé maternelle et infantile, des actions de sensibilisation et de plaidoyer sont menées principalement par les associations, et par divers publics tels que les autorités villageoises, les hommes, et des leaders religieux, élus locaux, groupements féminins, medias, artistes, communicateurs traditionnels, comités de sante (sic) [6]. Une expérience originale est celle de l’implication des « Badjenou Gokh », (définie comme un effort de bénévolat dans la communauté où les femmes âgées mentor[ent] (sic) de jeunes femmes en matière de techniques qui peuvent les aider à mener une vie plus saine, pour eux-mêmes et leurs familles ). Ces interventions variées, multiples et très diversement menées selon les sites par des organisations plus ou moins spécialisées en santé et VIH, sont censées compléter la décentralisation du programme jusqu’aux postes de santé.
Dans le cadre des consultations prénatales, le test doit être proposé aux femmes après la délivrance d’informations au cours de causeries éducatives, puis d’un conseil individuel, suivant la stratégie du « conseil et dépistage à l’initiative du Prestataire » et en assurant « confidentialité, sécurité, consentement éclairé » [6] « Desclaux A, 2012 ».
Mais les obstacles existent pour l’acceptation du test de dépistage. En premier lieu, le conseil n’est pas réalisé systématiquement auprès des femmes enceintes : dans certains services, le VIH peut être évoqué avec la majorité des femmes mais les contraintes de temps limitent le conseil qui est essentiellement pratique en post-test uniquement auprès des femmes séropositives ; dans d’autres services, le VIH n’est évoqué qu’auprès de certaines femmes, selon des critères et modalités variables et avec des effets sociaux mal connus [7] « Desclaux A, 2012 ».
Le second constat concerne l’étonnement des femmes dépistées positives, dont la plupart ne croyaient pas pouvoir être infectées par le VIH. Leur réaction atteste de l’inefficacité des stratégies d’information et de prévention destinées à la population générale.
La présence d’intervenants communautaires dans les services de soins, bien que destinée à aider les femmes, ne les rassure pas toujours : des médiatrices ont rapporté qu’elles craignaient qu’un résultat positif soit divulgué par les « Badjenou Ghor (sic) ». La proximité sociale qui a présidé au choix des « grands-mères » pour sensibiliser les populations s’est révélée porter un risque sous-estime de rupture de la confidentialité. « Desclaux A, 2012 ».
Le contexte social constitue aussi un obstacle au programme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME).
Jusqu’à présent, l’implication des pères dans la PTME, souhaitée par les acteurs sanitaires, repose sur le partage par la femme de son statut sérologique avec son conjoint. Les études et l’expérience des acteurs montrent que les femmes ont des difficultés à annoncer leur statut à leur conjoint, surtout pendant la grossesse, même si l’accès à un traitement que permet désormais le diagnostic rend le partage moins difficile qu’au début des années deux mille.
De plus, dans les foyers polygames, les femmes craignent la divulgation consciente ou involontaire de leur statut à des coépouses susceptibles d’attitudes hostiles à leur égard « Desclaux A, 2012 ».
En effet, les recherches de « Meda N, 2010 », montrent qu’une réelle chance d’élimination de la transmission mère-enfant du VIH existe dans les pays du Nord. Il n’en est pas de même dans les pays en développement, où d’énormes obstacles empêchent la montée en puissance des programmes nationaux de PTME de sorte que les taux de transmission mère-enfant du VIH stagnent toujours autour de 20 %. Le premier obstacle est l’accès au test VIH et la faible performance de la cascade PTME lorsque les femmes enceintes accèdent au test VIH. Prenons le cas spécifique du programme PTME du Burkina Faso en 2009 dans lequel la Nevirapine était le régime prophylactique de référence. Sur 609 632 grossesses attendues, 310 583 femmes enceintes ont réalisé le test VIH et 4 479 ont été dépistées porteuses d’anticorps anti-VIH. Toutefois seuls 2 084 couples mère-enfant ont eu accès à la Nevirapine à la maternité. Au cours du suivi destiné à mesurer l’impact du programme PTME, seuls 199 enfants ont eu accès à un diagnostic précoce à l’aide d’une réaction en chaîne par polymérase10 (PCR) et 423
à un dépistage sérologique de l’infection à VIH à 18 mois. Au total, le suivi aura concerné moins de 10 %11 de la cohorte mère-enfant, ce qui interdit de fournir le moindre résultat crédible de l’impact du programme national PTME.
Par ailleurs, l’un des goulots d’étranglement est d’ordre social, avec ses lourdeurs et croyances socioculturelles mariages précoces et viols de jeunes filles vierges, par exemple qui augmente les risques d’exposition au VIH. La stigmatisation, la crainte de violence conjugale et le faible statut social des femmes poussent ces dernières à cacher leur statut lorsqu’elles sont infectées.
Cette situation favorise la propagation de l’épidémie, surtout au sein de la population féminine, et constitue un obstacle à l’utilisation appropriée des services de santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, et les pratiques d’allaitement et d’alimentation appropriées des nourrissons et des jeunes enfants dans le contexte du VIH.
Et l’autre difficulté est d’ordre institutionnel, avec des services de santé dont l’accès et l’utilisation limitée ne permettent pas de répondre aux besoins des populations, surtout en zones rurale (sic). L’absence de dispositions politiques et réglementaires rendant les services PTME systématiques dans certains pays, notamment en Afrique occidentale et centrale, peut aussi être une des raisons de la faible performance observée. Le mode de gestion et l’organisation de l’offre de service ne permettent pas aux structures de soins de santé maternelle, néo-natale et infantile (SMNI) et de santé de la reproduction de fournir un paquet de services de qualité intégrant la PTME «Diop Touré I. et al, 2013 ».
La santé maternelle : Une amélioration positive des connaissances des facteurs de risque.
Nous avons eu à consulter l’article d’Aminata Niang Diène (2013) : Les services à base communautaire : Une alternative pour l’amélioration des connaissances et des pratiques en santé maternelle au Sénégal. Cet article permet de documenter l’expérience du projet de service à base communautaire de santé et de la reproduction (SBC/SR) mis en œuvre par le fond des nations unies pour la population (FNUAP) dans les zones de Goudiry, Kédougou, Vélingara. Cette stratégie vise à réduire les inégalités dans l’accès aux services de santé de la reproduction.
Il nous a également permis de connaitre le niveau de connaissance des femmes en âge de reproduction, des facteurs de risques du non recours à la consultation prénatale (CPN). Cet article nous a aussi permis de saisir qu’il y’a des améliorations du taux d’achèvement des CPN (les quatre visites recommandées qui sont passées de 39% à 52% dans la zone d’expérimentation (Goudiry, Kédougou, Vélingara). Ces progrès ne peuvent être imputés uniquement au projet car les données du système de soins et des enquêtes démographiques et de santé (EDS), montrent que le nombre de femmes enceintes qui pratiquent la visite prénatale augmente régulièrement au Sénégal.
En outre, les données de cet article révèlent également que la proportion de naissance pour lesquelles la mère a bénéficié d’une consultation prénatale est passée de 83% en 1997 à 93% en 2010. Et que le nombre de mères ayant effectuées les quatre visites recommandées est passé de 17% à 50% dans la même période.
En effet, M. Kourouma (2007) citée par Niang N. L. (2012-2013), montre, « Bien que des progrès aient été réalisés sur le plan mondiale en terme d’élargissement de l’accès et l’accroissement de l’utilisation des consultations prénatales, la proportion des femmes qui bénéficient du minimum de CPN reste encore faible ».
Cependant, à la différence de M. Kourouma en 2007, les résultats positifs enregistrés dans la zone (Goudiry, Kédougou et Vélingara) en 2013, montrent une amélioration dans l’accès aux services de santé maternelle des mères.
Nous avons consulté le mémoire de Ndeye Lena Niang (2012-2013) : Offre et accès aux soins de santé maternelle dans la commune d’arrondissement de Diamaguéne Sicap Mbao. Elle y montre que le déficit en infrastructure et personnel de santé qualifié constitue un des obstacles du bon fonctionnement de l’offre de soins en santé maternelle dans la commune d’arrondissement de Diamaguéne Sicap Mbao. Au cours de son étude, elle montre également que le volume d’activité des structures de soins de santé maternelle est un indicateur de la qualité de l’offre et illustre aussi l’influence socio-économique dans l’accès aux soins des femmes en âge de reproduction.
Par ailleurs, la distance est généralement reconnue comme barrière significative à l’utilisation des services de santé dans plusieurs pays très différents (aussi bien en Amérique, en Europe qu’en Afrique ou en Asie). Des recherches ont validé l’hypothèse d’une relation négative entre l’utilisation des services et la distance à parcourir, notamment en milieu rural et pour les hôpitaux « Drame F. M. 2006, citant loi de Jarvis présentée par Shannon and Dever, 1974 in Richard J-L. 2001 »
En somme, l’exploitation, la synthèse et l’analyse de ces documents ont été rendus possible avec la visite des différents centres de documentation dont : La salle de travail du département de géographie, du département de sociologie, d’ Enda tiers monde, à la direction de la santé, division de lutte contre le Sida et les IST et à l’ANSD.
Cette étape consiste à collecter le maximum d’information sur le VIH-Sida, la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME), la géographie de la santé maternelle etc.

La collecte des données sanitaires

Cette phase de notre travail d’étude et de recherche s’est déroulée de septembre à décembre 2014 dans le district sanitaire de Ziguinchor.
Nous avons procédé pour cela à la collecte des données quantitatives de (septembre à octobre 2014). Il s’agissait essentiellement à l’exploitation des registres de consultation prénatale de 2013, et qualitatives (en décembre 2014). Il s’agissait essentiellement de l’enquête auprès des femmes enceintes après 2005, de l’entretien avec le personnel médical et municipal).

L’exploitation des registres de consultation prénatale :

Les postes de santé, le centre de santé et le centre hospitalier sont nos sources de données sanitaires. Nous avons choisi comme échelle temporelle 6 mois (de janvier à juin) et l’année 2013 a été retenue. Pour chaque structure sanitaire, nous avons collecté les données des registres de consultation prénatale. L’exploitation de ces données, nous a permis de saisir le recours à la consultation prénatale (CPN) grâce au taux d’utilisation des structures sanitaires, au taux d’achèvement des CPN et l’aire de recrutement des points de prestation de service (PPS).
Les registres de consultation prénatale nous ont permis de situer l’accès au programme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH (grâce à l’analyse de l’activité du service de conseil et dépistage à travers le taux global de proposition du test, au taux global d’acceptation et au taux global de dépistage du VIH des femmes en âge de reproduction dans les districts sanitaire de Ziguinchor au premier semestre 2013.
En effet, les registre de consultation prénatale contiennent des informations sur l’âge, l’adresse, la gestité (nombre de grossesse), la parité (nombre d’enfant), le nombre de consultation prénatale effectuée (rang), les préventions (MII, VAT, FER), (proposition, acceptation, dépistage) pour la PTME. Elles contiennent également des informations concernant la date de visite, le poids, la taille, la tension etc.
• Les indicateurs des données enregistrées dans le district sanitaire de Ziguinchor :
Pour comprendre le recours aux services de consultation prénatale (CPN), on étudiera le taux d’utilisation des points de prestation des services (PPS), le taux d’achèvement des consultations prénatales et l’aire de recrutement des points de prestation de service (PPS) du district sanitaire de Ziguinchor.
Pour analyser l’accès au programme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME), on étudiera la disponibilité des services PTME, l’acceptabilité des services PTME et la couverture du test de dépistage du VIH/Sida pour les femmes enceintes.
Cependant, certains renseignements tels que le niveau d’instruction, la situation matrimoniale, le revenu économique des patientes ne sont pas inclus dans les registres de consultation prénatale. De ce fait pour comprendre le niveau de compréhension des femmes en âge de reproduction (FAR) des facteurs du non recours à la CPN, nous sommes obligés de procéder à des enquêtes auprès de celles-ci. Ces données vont compléter celles des registres de consultation prénatale.
Les résultats de ces indicateurs vont nous permettre de confirmer ou d’infirmer notre hypothèse de départ.

L’enquête auprès des femmes ayant eu recours à la consultation prénatale après 2005 :

Au cours de cette recherche de données qualitatives, au départ nous avions voulu allez vers les différentes structures sanitaires pour rencontrer notre population cible (femmes ayant eu recours à la consultation prénatale).
Mais pour ne pas créer des biais dans le résultat, nous nous sommes obligé de les retrouver chez elles.
Un questionnaire leur a été soumis devant nous renseigner sur leur caractéristique démographique (âge, adresse, la situation matrimoniale, l’ethnie, la religion, le niveau d’instruction ou d’analphabétisme, le choix de la structure sanitaire, le suivi de la grossesse, le déroulement de l’accouchement, l’importance de la consultation prénatale (CPN), du dépistage etc.
• L’échantillonnage
La sélection d’un échantillon vise à obtenir la représentativité la meilleure possible. Nous avons décidé d’interroger 150 femmes enceintes après 2005 (correspondant à l’intégration du programme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH dans les activités courantes de consultation prénatale). Nous avons utilisé 9% des femmes en consultation prénatale, vu le temps qui nous ait impartie et les moyens dont nous disposons. C’est qui donne 139 femmes en âge de reproduction à interroger. Et pour une meilleure couverture spatiale, nous avons arrondi à 150 FAR.
Nous avons orienté nos questions vers les femmes habitant dans les quartiers où le taux de refus du dépistage est statistiquement significatif (tableau 02). Parmi ces quartiers, nous avons choisi ceux dont le taux de refus est supérieur à 6%. Ce qui donne le tableau suivant .

Table des matières

AVANT PROPOS
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
SOMMAIRE
INTRODUCTION GENERALE
PROBLEMATIQUE
I. OBJECTIFS DE RECHERCHE
1.1 OBJECTIF GENERAL
1.1.1 Objectifs spécifiques: Il s’agit
II. ANALYSE CONCEPTUELLE
2.1 Accès et accessibilité aux soins :
2.2 Le recours aux soins
a) Le taux d’utilisation
b) Aire de recrutement
2.3 LA Prévention de Transmission Mère-Enfant du VIH :
III. HYPOTHESES DE RECHERCHE
Hypothèse Générale
Hypothèse Spécifique 1
Hypothèse Spécifique 2
IV. METHODOLOGIE
4.1 La revue documentaire
A°) Les documents institutionnels sur le VIH-Sida :
B°) Les travaux de recherche sur la transmission mère-enfant du VIH
C°) Les travaux sur la prévention de la transmission mère-enfant du VIH
D°) Les obstacles au programme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH
4.2 La collecte des données sanitaires
4.3 L’exploitation des registres de consultation prénatale :
4.4 L’enquête auprès des femmes ayant eu recours à la consultation prénatale après 2005 :
4.5 Enquête auprès du personnel de santé et municipal :
4.4.2 Le traitement des données :
PREMIERE PARITIE LE RECOURS AUX SERVICES DE CONSULTATION PRENATALE
CHAPITRE I : LA COUVERTURE EN CONSULTATION PRENATALE (CPN)
I.1 Le volume d’activité des points de prestation de service (PPS)
I.2 L’achèvement de la consultation prénatale (CPN)
I.4 Niveau de connaissance des mères des facteurs de risque du non recours à la consultation prénatale (CPN)
I.5 Croisement niveau d’étude et consultation prénatale (CPN)
CHAPITRE II : L’aire de recrutement des points de prestation de service du district sanitaire de Ziguinchor
Conclusion partielle :
DEUXIEME PARTIE L’ACCES AU PROGRAMME DE PREVENTION DE LA TRANSMISSION MEREENFANT DU VIH
CHAPITRE I : LA DISPONIBILITE DES SERVICES PTME DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE ZIGUINCHOR
1. Le paquet minimum de service disponible dans le district de Ziguinchor
1.1 La disponibilité des services PTME selon le point de prestation de service (PPS)
1.2 La disponibilité selon la qualification du prestataire de soins
1.3 La disponibilité des services PTME selon l’aire géographique
CHAPITRE II : L’ACCEPTABILITE DE LA PTME DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE ZIGUINCHOR:
2. Acceptation du test de dépistage du VIH dans le district de Ziguinchor
2.1 L’Acceptabilité du test de dépistage selon les points de prestation de service (PPS)
2.2 L’Acceptabilité du test de dépistage selon la qualification du prestataire de soins
2.4 L’Acceptabilité du test de dépistage selon l’aire géographique :
CHAPITRE III : LA COUVERTURE DU TEST DE DEPISTAGE DU VIH-SIDA POUR LES FEMMES ENCEINTES DANS LE DISTRICT DE ZIGUINCHOR
1. Le recours au test de dépistage du VIH chez les femmes en consultation prénatale
3. 1 La couverture du test de dépistage selon les points de prestation de service (PPS)
3.2 La couverture du test de dépistage selon l’âge de la cliente
3.3 La couverture du test de dépistage du VIH selon la gestité
3.4 La couverture du test de dépistage du VIH selon la parité
3.5 La couverture du test de dépistage du VIH selon l’aire géographique
CONCLUSION PARTIELLE
CONCLUSION GENERALE
BIBLIOGRAPHIE

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