La consultation prénatale

La Consultation Prénatale

Historique

L’histoire de la CPN moderne semble débuter en occident au début du siècle dernier. Les Britanniques ont attribué la conception à John William Ballantyne en 1901, les Australiens à Wilson en 1910 [12] et les Américains à leur instructive District Nursing Association du Boston Lying-In Hospital, aussi en 1901[13]. C’est en 1929 que le contenu standard de la consultation prénatale a été mis au point par le Ministère de la santé du Royaume Uni, et il ne changera plus fondamentalement, même si de temps en temps une technique était ajoutée ou remplacée, une autre jugée dépassée. Ses principes étaient les suivants :
• Prédire les difficultés à l’accouchement par l’examen clinique de la femme enceinte;
• Détecter et traiter la toxémie ;
• Prévenir, diagnostiquer et traiter les infections (cervicales, urinaires, etc.) ;
• Diagnostiquer et traiter les maladies vénériennes ;
• Assurer la coopération la plus étroite entre l’hôpital et les personnes chargées des soins prénataux ;
• Reconnaître l’effet éducationnel d’une consultation bien organisée.

Le programme de consultation prénatale prévoyait en moyenne une douzaine de visites dont trois au moins devaient être faites par le médecin. Au début des années 1930, la CPN a été remise en question parce que la mortalité maternelle ne diminuait pas. F. Neon Reynolds dans une lettre au Lancet le 29 Décembre 1934 précisait que 80% des décès maternels étaient dus à des états (asepsie, hémorragies, choc) non détectables en prénatale. La réponse des promoteurs de la consultation prénatale a été qu’on n’avait pas donné de chance à un essai randomisé bien conduit sur la consultation prénatale. Les arguments invoqués pour expliquer que cette stratégie n’avait pas eu la réponse magique escomptée étaient :
– la faible proportion de femmes enceintes fréquentant les centres de consultation prénatale ;
– le nombre insuffisant de visites prénatales ;
– le standard de soins inadéquats [chatpfe.com].

Il est vrai qu’en 1935 en Angleterre, la proportion de femmes ayant suivi au moins une consultation prénatale était en moyenne de 50% (73% en milieu urbain et 27% en milieu rural). Dans les années 1960, l’évaluation du risque individuel à la consultation prénatale était devenue habituelle. Les enquêtes confidentielles de décès maternels au Royaume-Uni avaient objectivé et quantifié dès 1955-57 le risque maternel lié à l’âge et à la parité [14]. L’inférence aux pays en développement était considérée raisonnable en dépit du fait qu’aucune étude épidémiologique n’avait été menée dans ce contexte. Les livres d’obstétrique des années 1960-70, destinés à un public de médecins exerçant dans le tiers monde, ont contribué à graver dans les habitudes médicales l’utilisation de la consultation prénatale pour sélectionner les femmes à risque, que ce soit pour éviter les décès périnataux ou maternels [14,15]. C’est durant la même période que progressivement ont été mises au point des méthodes de mesure du risque dans lesquelles plusieurs facteurs sont agrégés pour fournir un index (risk scoring system) [16]. A la fin des années 1970, l’Organisation Mondiale de la Santé publiait « Pour une approche des soins de santé maternelle et infantile fondée sur la notion de risque » [17] et en 1984, son prolongement méthodologique et conceptuel « L’approche fondée sur la notion de risque et les soins de santé. Notamment la santé maternelle et infantile (y compris la planification familiale) » [18]. Les années 1980, à part quelques remises en question sporadiques [12] [19], furent les années d’engouement pour ce nouveau paradigme mais la nouveauté résidait dans la mise au point de méthode de quantification du risque. Cette approche devait, « par la mesure exacte de la probabilité avec laquelle un événement futur du domaine de la santé ou de la maladie, a de se produire » [18], permettre d’identifier les femmes à risque et de les orienter vers les services de santé appropriés. Les pays en développement disposeraient ainsi d’un outil de prise de décisions pour les priorités nationales et locales. L’instrument n’avait donc plus un objectif d’évaluation du risque individuel mais devenait un outil de prise de décisions programmatiques. L’espoir était de réduire le nombre de femmes à prendre en charge dans les hôpitaux de référence, grâce à un tri basé sur l’approche de risque. Ainsi, les pays en développement pourraient quand même réduire la mortalité et la morbidité maternelles et périnatales, sans devoir investir dans un réseau hospitalier coûteux en argent et en ressources humaines.

Evolution
De nos jours, la couverture par les soins prénatals est élevée en général en Afrique ; à peu près 70% des femmes enceintes assistent à une consultation prénatale au moins une fois pendant leur grossesse (OMS 2005). Les soins prénatals qu’elles reçoivent au cours de ces consultations aident à assurer qu’elles et leurs nouveau nés survivent à la grossesse, l’accouchement et les périodes postnatales et du post partum en bonne santé. Une nouvelle approche, appelée soins prénatals focalisés (SPF) est un moyen très efficace pour prodiguer les soins prénatals. Les soins prénatals focalisés se veulent à des interventions visant  spécifiquement les besoins et les préoccupations de la femme gestante selon l’âge de la grossesse.

Objectifs de la consultation prénatale

– Faire le diagnostic de la grossesse ;
– Surveiller et promouvoir l’état de santé de la mère ;
– Surveiller le développement du fœtus ;
– Dépister et prendre en charge les facteurs de risque et les pathologies de la grossesse ;
– Préparer l’accouchement et en faire le diagnostic ;
– Faire le pronostic de l’accouchement ;
– Eduquer et informer les mères.

Calendrier de CPN

Les normes et procédures pour la surveillance prénatale du ministère de la santé du Mali recommandent au moins 4 CPN au cours de la grossesse.
• 1ère visite : au premier trimestre(16 SA) ou au moment où la femme pense qu’elle est enceinte ;
• 2e visite : Entre 24 et 28 SA ou au moins une fois pendant le deuxième trimestre ;
• 3e visite : Entre 28 à 34 SA à 32SA (pour surveiller le développement du fœtus ainsi que l’état de la gestante et prendre en charge les complications de la grossesse) ;
• 4e visite : a partir de la a partir de la 36 ͤ SA. Au cours de cette dernière l’examen du bassin est impératif ; le praticien doit déterminer le pronostic de l’accouchement ainsi que la voie d’accouchement ;
• Autre visites : Si des complications surviennent, si un suivi ou une orientation est nécessaire, si la femme veut voir le prestataire, ou si le prestataire change la fréquence des visites d’après les résultats (antécédents, examens, tests) ou bien pour suivre la politique locale.

Matériel de CPN

La consultation prénatale se déroule dans un endroit éclaire sans bruit et respectant l’intimité de la gestante. Les matériels nécessaires aux niveaux des CSCOM selon les normes et procédures du Mali sont [20]:
– Table gynécologique 1 ;
– Bassin de lit 2 ;
– Boîte à instruments 1 ;
– Ciseaux pointe mousse 2 ;
– Sonde urétrale 1 ;
– Thermomètre 15 ;
– Jeu de spéculum GM, MM, PM 18 ;
– Tensiomètre 2 ;
– Stéthoscope biauriculaire 2 ;
– Stéthoscope obstétrical 1 ;
– Haricot inox 3 ;
– Trousse d’analyse d’urine 1 ;
– Stérilisateur 1 ;
– Lampes baladeuses ou torche 2 ;
– Détecteur de BCF à effet Doppler 1 ;
– Pèse-personne 2 ;
– Mètre ruban 2 ;
– Toise 2 ;
– Alèzes ;
– Des gants stériles ;
– Un Seau contenant une solution désinfectante.

Les activités préventives:
– La vaccination anti tétanique ;
– Le dépistage du VIH ;
– La supplémentation martiale (fer) ;
– La prophylaxie anti-paludisme.

Le bilan prénatal

Selon les normes et procédures pour la surveillance prénatale en vigueur au Mali, les examens suivants sont obligatoires à la déclaration d’une naissance :
– Le groupe sanguin rhésus ;
– Le test d’Emmel et ou électrophorèse de l’Hémoglobine ;
– Albuminurie, glycosurie ;
– Le Bordet Wasserman (BW) ;
– Numération formule sanguine (taux d’hémoglobine) ;
– L’échographie pelvienne.

Il est recommandé de faire trois échographies :
– Une première échographie dite de diagnostic et de datation (avant la seizième semaine d’aménorrhée) ;
– Une deuxième échographie qui apprécie la morphologie et le développement du fœtus et de ses annexes, recherche les malformations fœtales (deuxième trimestre) ;
– Une échographie du troisième trimestre qui permet d’estimer le poids fœtal, de préciser le type de présentation et éventuellement le degré de flexion de la tête fœtale, de calculer le diamètre bipariétal (BIP, qui doit être inférieur ou égale à 95 millimètres) cette dernière échographie combinée à l’examen clinique permet de faire le pronostic de l’accouchement ; Les examens complémentaires sont très nombreux et certains ne seront demandés que dans les situations spécifiques on peut énumérer :
• la sérologie toxoplasmose et la sérologie rubéole qui seront demandées en cas surtout d’antécédent de fausse couche spontanée;
• l’azotémie, la créatininémie, l’uricémie, la glycémie, la protéinurie et l’échographie doppler, seront demandées en cas surtout d’HTA ;
• la sérologie VIH sera demandée après consentement de la gestante ;
• l’ECBU sera demandé en cas de signe d’infection urinaire (pollakiurie, dysurie, brûlure mictionnelle …) ;
• le Prélèvement Vaginal sera demandé en cas de signe d’infection génitale (vulvovaginite).

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
III. GENERALITES
IV. METHODOLOGIE
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII.CONCLUSION
VIII.RECOMMANDATIONS
IX. BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
FICHE SIGNALITIQUE

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