La consultation d’anesthésie réalisée par un interne d’anesthésie-réanimation

En France, la consultation était, dans ses prémices, seulement recommandée. Suite à une circulaire du Ministère de la santé et de la sécurité sociale relative à la sécurité des malades anesthésiés du 30 Avril 1974, « tout malade devant subir une anesthésie doit faire l’objet d’une consultation ayant lieu suffisamment tôt »[1]. La Société Française d’AnesthésieRéanimation (SFAR) [2] et le haut comité de santé publique sur la sécurité anesthésique ont insisté sur l’importance de l’évaluation de l’état de santé du patient afin de réduire la morbimortalité péri-opératoire [3]. Ces recommandations font suite à l’enquête réalisée en octobre 1992 par l’institut de sondages BVA. Elle évoquait l’image que le public avait des anesthésistes réanimateurs et de l’anesthésie. Celle-ci a confirmé que l’anesthésie suscitait une peur chez 43 % des personnes interrogées. Elle était perçue comme l’élément le plus dangereux du processus chirurgical et comme un acte non anodin qui comportait des risques notamment s’il s’agissait d’un acte diagnostique. Les craintes étaient le plus souvent l’angoisse de ne pas se réveiller, de ne pas supporter l’anesthésie, ou encore la peur de l’inconnu. D’autre part, l’anesthésiste réanimateur n’était pas toujours identifié comme un médecin spécialiste : 20 % des personnes interrogées pensaient qu’il s’agissait d’un infirmier spécialisé et 6 % pensaient que le chirurgien pratiquait lui-même l’anesthésie.

Depuis le décret n°94-1050 du 5 décembre 1994, la consultation pré anesthésique (CPA) est devenue obligatoire pour toute intervention programmée [4]. Actuellement, le document qui émane de cette consultation est un des indicateurs de qualités recensés par la Haute Autorité de Santé (HAS) permettant l’évaluation des établissements de santé. D’un point de vue économique, la CPA représente environ 10% du coût total de la prise en charge globale anesthésique et 30% du temps médical. Les examens complémentaires nécessaires sont adaptés et personnalisés en fonction du terrain du patient. Cependant, il est montré dans la recommandation française d’expert (RFE) que les efforts doivent être poursuivis pour limiter ces examens et ainsi réduire leurs coûts [5]. La CPA permet une meilleure gestion des programmes opératoires, de la durée de séjour et une optimisation des ressources. Ainsi, les patients sont moins récusés à l’arrivée au bloc opératoire pour des antécédents médicaux méconnus ou une pathologie décompensée ou mal équilibrée. Ce bénéfice est équivalent pour des patients avec de lourdes comorbidités (selon la classe de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) III ou IV) ou des patients ASA I ou II dont la prise en charge peut être effectuée en ambulatoire. Inversement, certains travaux montrent que l’absence ou l’inefficacité de l’évaluation des patients est responsable en partie ou totalement de 11.6% des accidents peropératoires et peut représenter jusqu’à 40% des décès imputables à l’anesthésie.

L’anesthésie doit être d’une sécurité maximale, et ce d’autant plus si le geste à réaliser sous anesthésie est uniquement diagnostique. Elle reste indispensable pour réaliser l’acte chirurgical. La CPA doit être faite dans des locaux appropriés avec du personnel compétent ainsi que le matériel nécessaire. Tout ceci influe positivement sur la satisfaction du patient à propos de sa prise en charge [6]. Le questionnaire d’anesthésie est un support complémentaire recommandé depuis l’étude de Fischer et al.[7] et permet de mieux se concentrer sur les points importants et favoriser la discussion avec le patient.

L’HAS recommande une communication interprofessionnelle, en particulier, entre le médecin anesthésiste-réanimateur et le chirurgien [8]. La triade entre l’anesthésiste réanimateur, le chirurgien et le patient s’intègre dans une prise en charge optimale que l’on peut retrouver dans le protocole de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC). Les sociétés savantes reconnues que sont l’Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) et le Groupe francophone de Réhabilitation Après Chirurgie (GRACE) recommandent une prise en charge multidisciplinaire dès la période pré opératoire afin d’améliorer l’état clinique du patient en péri-opératoire. Les nausées ou les vomissements post opératoires (NVPO), tout comme les douleurs post opératoires (DPO) sont pourvoyeurs d’un retard de réhabilitation et d’inconfort post-opératoire. Elles sont une source d’angoisse importante pour le patient. Cette angoisse et le catastrophisme préopératoire sont des facteurs favorisant la morbidité post opératoire et notamment les DPO [9,10]. Ceux-ci doivent être abordés lors de la consultation afin d’envisager une stratégie de prise en charge conjointe avec le patient.

Lors de la CPA, le médecin anesthésiste réanimateur se doit de délivrer une information claire, loyale et appropriée comme mentionnée dans la loi du 4 mars 2002 [11]. Celle-ci mentionne dans l’article L1111-1 que l’information porte sur « les différentes investigations, traitements, ou actions de prévention qui sont proposées: leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ». Cette loi vient attester le fait que ce n’est plus au patient d’attester que l’information ne lui a pas été délivrée, comme dans de nombreux cas de jurisprudence, mais bien au médecin d’apporter la preuve de cette information. C’est avec l’ensemble de ces éléments que le patient, seul décisionnaire, est responsable de sa prise en charge. Une des attentes principales des patients est que l’anesthésiste vu en consultation soit aussi celui qui sera présent le jour de l’intervention [12]. Cette demande est d’ailleurs, un des critères de qualité évalué par nos confrères anglais .

Matériel et méthode 

Organisation de la simulation

La formation par la simulation à la consultation d’anesthésie a eu lieu au cours du troisième semestre du DES. La première session a été réalisée en Janvier 2019 au laboratoire de simulation NorSimS au sein du CHU de Caen. L’équipe responsable de la formation se composait d’un médecin anesthésiste réanimateur et d’un psychologue, tous les deux formateurs de simulation en santé, et des patients simulés qui interviennent bénévolement. Ils avaient eux aussi reçus une formation à la simulation, ce qui leur permettaient de s’adapter au cours du scénario. Les internes d’anesthésie-réanimation étaient convoqués par groupe de 4 à 6 personnes, afin de pouvoir s’exercer sur les différentes séquences qui leur étaient proposées. Cette session était obligatoire dans le cadre de leur formation en vue du DES d’anesthésie-réanimation. La journée était composée de 6 mises en scène au cours desquelles chaque interne avait le rôle de l’interne d’anesthésie recevant le patient.

Les scénarios

Ils associaient les objectifs pédagogiques de connaissances médicales et ceux de
communication. Le première mise en scène était une jeune femme en bonne santé, présentant un tabagisme actif mais très anxieuse vis-à-vis de sa pathologie et de sa prise en charge. Les différents points évalués étaient le savoir-être de l’apprenant, les explications sur la technique anesthésique et les risques de celle-ci, l’application des recommandations sur l’arrêt du tabac en péri-opératoire et enfin la réassurance sans pour autant faire de fausse promesse. Ensuite, il leur était proposé la consultation d’anesthésie pour une urgence neurochirurgicale d’une fracture vertébrale d’un patient âgé classé ASA 3 avec un antécédent de cardiopathie ischémique ancienne et stentée, le traitement comprenait un anti agrégant plaquettaire. L’évaluation se faisait sur l’explication de la stratégie transfusionnelle, l’appréciation du risque cardiovasculaire et sa prise en charge. Lors du débriefing, le formateur effectuait un rappel sur la classe ASA et les spécificités de la CPA en urgence au lit du patient. Le troisième scénario consistait à recevoir un patient de 65 ans évalué ASA 4, oxygénorequérant à domicile, pour une chirurgie non urgente. Il était demandé à l’apprenant d’aborder les différents risques que présente cette chirurgie aux vues des nombreuses comorbidités de ce patient. La stratégie anesthésique devait être développée, les directives anticipées recherchées et enfin les questions éthiques en rapport avec la loi Léonetti abordées. Le quatrième scénario permettait d’évoquer l’adaptation à avoir envers un patient sous curatelle refusant par peur l’intervention chirurgicale. L’enseignement était fondé sur l’emploi de mots compréhensibles pour les explications au sujet de l’anesthésie, de la chirurgie sans outrepasser son domaine de compétence, savoir en référer aux différents professionnels responsables de cette prise en charge. Le consentement éclairé devait être recherché et le refus du patient accepté. Enfin, le débriefing abordait les critères nécessaires pour l’éligibilité de la prise en charge ambulatoire.

La consultation d’anesthésie d’une parturiente était ensuite analysée. Les explications des différentes techniques possibles lors de l’accouchement devaient être expliquées ainsi que la recherche de signes cliniques de troubles de l’hémostase. Le dernier patient simulé était un enfant de 2 ans en présence de sa mère pour approfondir les connaissances sur les spécificités pédiatriques. A l’issue de cette journée, les internes en deuxième année d’anesthésie-réanimation étaient invités à remplir un questionnaire de satisfaction pour permettre d’éventuelles améliorations à apporter pour cette nouvelle simulation . Ce dernier permettait d’appréhender la satisfaction globale et détaillée de cet apprentissage à la consultation d’anesthésie avec ce format original qu’était la simulation.

Table des matières

I. Introduction
II. Matériel et méthode
a. Organisation de la simulation
b. Les scénarios
c. Questionnaires remis aux patients
d. Critères d’inclusion
e. Critères d’exclusion
III. Résultats
a. Flow chart
b. Résultat du score APAIS par question avant la CPA
c. Résultat du score APAIS par question après la CPA selon la formation reçue
d. Différence détaillée par question du score APAIS avant et après la CPA
e. Comparaison du score APAIS avant la CPA selon la formation reçue
f. Comparaison du score APAIS après la CPA selon la formation reçue
g. Comparaison du score APAIS avant et après la CPA
h. Résultats des questions posées en annexe aux patients
i. Résultats des questionnaires de satisfaction des internes
IV. Discussion
V. Conclusion
Bibliographie
Annexes

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