Soutenance mémoire
En France, comme dans la plupart des pays de l’Union Européenne, la proportion de personnes âgées ne cesse d’augmenter. (1) Selon l’INSEE, au premier janvier 2014, le nombre de personnes de plus de 65 ans est d’environ 11.8 millions soit 18% de la population totale française. (2) Cet accroissement progressif de la population âgée entraîne une augmentation du nombre de patients polypathologiques (3 à 5 maladies chroniques ou aiguës en moyenne pour les plus de 75 ans) et donc une augmentation de la polymédication. Cette polymédication, qui est courante et souvent justifiée chez les personnes âgées (3– 7), est un des principaux facteurs de risque d’iatrogénie. Les effets indésirables sont deux fois plus fréquents après 65 ans (8,9). Dix pour cent d’entre eux conduisent à une hospitalisation, 20 % chez les octogénaires. Il y a donc un enjeu majeur de santé et un enjeu économique à l’optimisation des prescriptions médicamenteuses chez les sujets âgés.
Les médecins généralistes sont souvent au cœur de la prise en charge des patients âgés. Ils sont les principaux prescripteurs (3) et sont donc les plus qualifiés pour prendre en charge le patient dans sa globalité afin d’évaluer au mieux la balance bénéfice/risque. Leur but est de favoriser les effets bénéfiques des traitements médicamenteux tout en limitant au maximum les effets indésirables. (10) D’autant plus qu’une grande partie des accidents iatrogéniques est considérée comme évitable (27 à 70% selon les études).
Les personnes âgées
Selon l’OMéDIT, les personnes âgées sont celles qui ont 75 ans et plus ou celles qui ont 65 ans et sont polypathologiques. La proportion de cette tranche de la population augmente dans l’ensemble des pays européens notamment par une augmentation de l’espérance de vie. (14) D’après les hypothèses de l’INSEE, la part des plus de 65 ans devrait doubler et celle des plus de 80 ans quasiment tripler dans la population de l’Union Européenne (27 pays) d’ici 2060. (15) Ils représenteraient alors respectivement 30% et 12% de la population européenne.
En France, au premier janvier 2014, le nombre de personnes de plus de 65 ans est d’environ 11,8 millions soit 18% de la population totale française. (2) C’est 3,4 % de plus en vingt ans et 1,4% de plus entre 2003 et 2013. Pour cette même période, près d’un habitant sur dix a au moins 75 ans. Le nombre de personnes de 60 ans ou plus a crû de 23,4 % en dix ans. Selon les projections de l’INSEE, en 2060 en France, les plus de 75 ans représenteront plus de 16% de la population totale. (16) Une personne sur 3 aura plus de 60 ans, ce qui correspond à une augmentation de 80% entre 2010 et 2060. (17) De plus, si les tendances démographiques se maintiennent, l’âge moyen de la population en France passerait à 43 ans en 2035 puis 45 ans en 2060. Dans environ 50 ans, la France pourrait compter 13 fois plus de centenaires, soit 200 000 personnes.
Les sujets de plus de 70 ans déclarent en moyenne 7 maladies (18) d’où une consommation de plusieurs médicaments de façon concomitante.
La consommation médicamenteuse des sujets âgés, polymédication
En 2001, les personnes de plus de 65 ans, qui représentent 16% de la population française, consomment 39% de la consommation totale de médicaments en ville. (3) Il n’y a pas de consensus pour définir la polymédication (19,20) et notamment pas de limite arrêtée du nombre de médicaments. Il s’agit du nombre absolu de molécules actives prises ensemble. (9) Le seuil varie entre trois et cinq selon les écrits. L’académie nationale de pharmacie place la limite à cinq. Dans la polymédication, il faut bien sûr prendre en compte les différents médicaments prescrits, souvent par plusieurs prescripteurs, mais également ceux pris en automédication.
Ainsi, selon la HAS, la consommation moyenne quotidienne est de 3,6 médicaments pour les patients de 65 ans et plus. Il y a corrélation entre l’avancée en âge et le nombre de médicaments pris par jour :
– 3,3 médicaments différents pour les 65-74 ans.
– 4 pour les 75-84 ans.
– 4,6 pour les plus de 85 ans.
Il est à noter que les femmes consomment davantage de médicaments par jour que les hommes (3,8 versus 3,3) Et 67% des personnes âgées de 65 ans et plus ont acquis au moins un produit pharmaceutique en un mois, versus 35 % pour les moins de 65 ans.
La part de l’automédication n’est pas négligeable : 8,6 % des personnes âgées se procurent un médicament sans ordonnance en un mois. Quatre pour cent des médicaments acquis par les personnes âgées le sont sans ordonnance. Cependant il faut ajouter que l’automédication diminue avec l’âge. En effet, la part de sujets qui consomment des médicaments non prescrits est de 9,3% chez les 65-74 ans et seulement de 6,5% chez les plus de 75 ans.
On compte deux catégories de médicaments principalement consommés par les personnes âgées :
– les médicaments à visée cardio-vasculaire.
Selon le Dr Sermet (21), 51% des personnes interrogées déclarent acquérir un médicament de ce groupe en un mois. Les principales classes sont les médicaments qui agissent sur le système rénine angiotensine, les hypolipémiants et antiathéromateux puis ceux dits de thérapie cardiaque (dérivés nitrés, antiarythmiques …).
– Les médicaments qui agissent sur le système nerveux : ils comprennent notamment les antalgiques.
LES ENJEUX
La polymédication a cinq conséquences majeures (4–6,22): augmentation du nombre de traitements inappropriés, du risque d’interactions médicamenteuses, risque de contreindications liées aux pathologies concomitantes, diminution de l’observance et surcoût. Il y a donc un enjeu économique et un enjeu de santé publique.
Enjeu économique
La polymédication liée à la polypathologie est fréquente et légitime chez les sujets âgés. (3–7). Ceci engendre une prise en charge financière importante tant sur les coûts liés à la consommation médicamenteuse que sur ceux engendrés par les effets indésirables. En effet, en 2000, les personnes âgées dépensent en moyenne 850 euros par an pour les médicaments. Ce chiffre augmente de manière significative avec l’âge (776 euros pour la tranche 65-74 ans et 971 euros pour les plus de 75 ans). Une ordonnance coûte en moyenne 71 euros. (3,21) La dépense annuelle en consommation de médicaments est quatre fois plus élevée chez les personnes âgées que chez les jeunes. (21) D’autre part, selon une enquête réalisée par le réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance en 2007, le nombre moyen d’hospitalisations dues à des effets indésirables en France s’élève à 143 915 par an. Le nombre moyen de journées d’hospitalisation est ainsi estimé à 1 480 885 par an. (23) Ainsi, selon les comptes de la santé de 2012, publiés par la DREES (24), les personnes âgées de 75 ans ou plus ont une dépense remboursée moyenne de 3 000 euros en soins de ville dont près d’un tiers consacré aux médicaments et 2 000 euros en soins hospitaliers de court séjour. Cette consommation importante de médicaments est donc un facteur de risque de survenue d’effets indésirables (25), notamment dans cette population fragilisée que constituent les personnes âgées.
Les effets indésirables
Les effets indésirables sont responsables d’une morbi-mortalité importante : augmentation des soins ambulatoires, des hospitalisations, des durées de séjour, des dépenses pharmaceutiques et des échecs thérapeutiques. (26) Il s’agit d’un phénomène fréquent dans tous les pays. Une étude aux Etats-Unis, en 1994, démontre que les effets indésirables graves se situent entre le quatrième et sixième rang des causes de décès. (27) L’âge en soi n’est pas un facteur de risque mais un facteur de gravité des accidents iatrogéniques. (3) Les sujets âgés sont plus vulnérables aux possibles complications iatrogéniques, du fait, notamment, de modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l’âge (20,26,28). Sur le plan pharmacocinétique, on observe des changements dans la biodisponibilité, la distribution et les métabolismes hépatique et rénal (clairance de lacréatinine). D’un point de vue pharmacodynamique, il y a des modifications de sensibilité aux molécules.
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Table des matières
INTRODUCTION
CONTEXTE
A. Quelques données épidémiologiques
1. Les personnes âgées
2. La consommation médicamenteuse des sujets âgés, polymédication
B. Les enjeux
1. Enjeu économique
2. Les effets indésirables
C. Le bon usage du médicament
1. Oversuse
2. Misuse
3. Underuse
D. Le rôle central du médecin généraliste
ETUDE
A. Méthode
1. Choix de la recherche qualitative
2. Elaboration du guide d’entretien
3. Réalisation des focus group
4. Réalisation des entretiens individuels
5. Analyse des données
a) Retranscription du verbatim
b) Analyse du verbatim
B. Résultats
1. Caractéristiques des participants
2. Avant la déprescription
a) Connaissance du patient
(1) Etat général, examen clinique
(2) Entourage
(3) Antécédents
(4) Biologie
(5) Traitements et effets indésirables
b) Questionnement du médecin
c) Pourquoi les médecins souhaitent déprescrire ?
(1) Raisons propres au patient
(2) Raisons propres au médecin
3. Pendant et après la déprescription
a) Décision de déprescrire
b) Face au patient
c) Après la déprescription
4. Les facteurs qui influencent la déprescription
a) Le patient
(1) Facteur humain
(2) Paramètres médicaux
b) Le médecin
c) La relation médecin-malade
d) L’entourage
e) Les professionnels de santé
(1) Le confrère
(2) L’associé
(3) Le spécialiste
(4) Le médecin hospitalier
(5) L’infirmière
(6) Le pharmacien
f) La sécurité sociale
g) Les outils
(1) Les résultats biologiques
(2) Le dossier médical
(3) L’informatique
(4) L’arbre décisionnel
h) Le temps
DISCUSSION
A. Analyse
1. Le patient au centre de la prise en charge
2. Les avantages de la déprescription
3. Le temps : un facteur clé dans la déprescription
4. L’outil informatique
5. Les autres professionnels de santé
6. Qu’en est-il des psychotropes ?
B. Les forces de l’étude
1. Liées à la méthode
2. Liées à l’échantillon
3. Liées à l’enquêteur
4. Liées à l’analyse des données
5. Liées aux retours positifs
C. Les limites de l’étude
1. Inhérentes à la méthode
2. Inhérentes à l’échantillon
3. Inhérentes à l’enquêteur
4. Inhérentes à l’analyse des entretiens
5. Inhérentes au choix des personnes âgées
D. Perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
