Soutenance mémoire
L’hypertension artérielle constitue un véritable problème de santé publique de par sa fréquence et l’ampleur de sa morbi-mortalité. Cette dernière s’explique par l’absence de signes fonctionnels dans la plupart des cas, mais également par l’observance thérapeutique inadéquate liée au coût élevé de la plupart des médicaments. Grave de par ses complications directes au niveau des organes cibles (cœur, cerveau, rein, yeux), l’hypertension artérielle est en outre capable de potentialiser l’effet des autres facteurs de risque cardio-vasculaire (tabac, hypercholestérolémie, diabète, obésité).
Son évolution à bas bruit lui a valu le nom de « silent killer » ou tueur silencieux. Son origine est multifactorielle, faisant intervenir des facteurs individuels et environnementaux. L’HTA est primitive ou essentielle dans la majorité des cas (90%) avec l’artériosclérose comme étiologie, ou être secondaire à une affection donnée (10%). Ceci explique sa prévalence élevée chez le sujet âgé. En effet, elle concerne près de la moitié des personnes de plus de 65 ans. Longtemps négligée et/ou respectée, la singularité de l’HTA du sujet âgé est désormais reconnue. Le sujet âgé hypertendu présente à lui seul deux facteurs de risque cardiovasculaire indiscutables qui sont : l’HTA et l’âge. Ceci augmente son niveau de risque cardio-vasculaire, en dehors de l’existence d’autres facteurs de risque et d’atteintes d’organes cibles. L’HTA du sujet âgé pose un problème important de santé publique du fait du vieillissement de la population. Le risque cardio-vasculaire absolu attribuable à l’HTA est plus élevé chez le sujet âgé que chez le sujet jeune [60].
Définition et classification
L’hypertension artérielle (HTA) est définie comme une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg en consultation, et à 135/85 mmHg à l’auto-mesure. Au cours de la Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA), le diagnostic de l’HTA est retenu pour une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 130/80 mmHg sur 24 heures ; à 135/85 mmHg pendant la journée ; et à 120/70 mmHg au cours de la nuit (sommeil) .
Epidémiologie
Dans le monde, plus d’un quart de la population adulte (26,4%) souffre d’hypertension artérielle, dont 333 millions dans les pays développés et 639 millions dans les pays en développement [54]. Le nombre d’adultes hypertendus devrait croître de 60% pour atteindre un total de 1,56 milliard en 2025 [54]. Elle est responsable de plus de 7 millions de décès par an [69]. Aux États-Unis, environ 78 millions d’individus sont touchés par l’hypertension artérielle. La prévalence globale de l’HTA a été estimée (chez les adultes) à 28,6%, allant de 6,9% chez les personnes âgées de 18 à 39 ans à 66,7% chez les personnes âgées de plus de 60 ans. Cependant, elle reste la plus élevée chez les noirs non hispaniques (40,4%), suivis des blancs non-hispaniques (27,4%) et les hispaniques (26,1%) [69]. Chez les plus de 60 ans, on note une nette prédominance féminine [83]. En France, l’HTA est la maladie qui touche le plus de sujets âgés avec en projection 11,6 millions d’hypertendus traités en 2014 parmi lesquels 83,19% étaient âgés de 55 ans à plus [33]. Elle est responsable d’au moins 40% de la mortalité cardio-vasculaire. Au sein de la tranche d’âge 80-89 ans, il existe une relation linéaire avec un risque de mortalité d’autant plus élevé que la pression artérielle (PA) est élevée. En termes de risque absolu, il existe même une gravité plus marquée après 80 ans qu’en cas d’HTA découverte à l’âge de 40 ans [106]. En 2000, environ 80 millions d’adultes souffraient d’hypertension en Afrique sub-saharienne et les prévisions fondées sur les données épidémiologiques actuelles suggèrent que le nombre atteindra 150 millions en 2025 [103]. Au Sénégal, la prévalence de l’HTA serait de 30,2 % avec un sex-ratio de 1,7 en faveur des femmes et un âge moyen des patients de 62,5 ans en 2003 [97]. Selon l’enquête STEPS SENEGAL effectuée plus récemment (2015), la prévalence globale de l’hypertension artérielle était de 24%. L’HTA occupe la première place des affections cardio-vasculaires en hospitalisation avec une fréquence de 30,2% ; soit le tiers des hospitalisations [97]. Elle constitue la cause de 88% des accidents vasculaires hémorragiques avec une mortalité de 68,3% des hospitalisations dans le service de Neurologie du CHU de Fann [53]. L’évolution à court terme est marquée par une mortalité importante (12%). Les accidents vasculaires cérébraux et l’atteinte cardiaque sont les principales causes de décès [97]. La morbidité, en rapport avec les déficits moteurs séquellaires, l’atteinte rénale et l’hypertrophie ventriculaire gauche de mauvais pronostic, étaient considérables [97]. Selon la classification de l’OMS de 2003, 54% des hypertendus ont une HTA grade III [97]. En Mauritanie, la prévalence de l’HTA chez l’adulte était de 22,4% en 2006 avec une prédominance féminine selon l’enquête STEPwise.
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE
LE CŒUR
Généralités :
Le cœur est un organe fibro-musculaire creux (pesant 250 g chez la femme et 300 g chez l’homme), à contraction rythmique, constituant le carrefour du système circulatoire. Il aspire dans ses cavités le sang des veines et le refoule dans les artères. Le cœur est de forme pyramidale triangulaire avec un grand axe oblique en avant, à gauche et en bas, une base en arrière et à droite. La pointe est en regard du 5ème espace intercostal gauche. Il est situé au-dessus du diaphragme dans le médiastin antérieur.
La configuration interne du cœur :
Le cœur est subdivisé en 4 cavités par une cloison verticale et une cloison horizontale : 2 cavités supérieures qui correspondent aux oreillettes et 2 cavités inférieures, les ventricules. Les deux oreillettes sont séparées par le septum inter-auriculaire et les deux ventricules par le septum inter-ventriculaire. Les oreillettes communiquent avec les ventricules par les orifices atrioventriculaires.
LES VAISSEAUX SANGUINS
Les artères
Les artères sont constituées de trois tuniques :
o Une tunique interne : l’intima ou endothélium qui est en continuité avec l’endothélium cardiaque.
o Une tunique moyenne : le média, formé de muscles lisses et élastiques
o Une tunique externe : l’adventice, formée de fibres conjonctives et élastiques. Cette tunique comporte des filets nerveux du système végétatif qui commandent les fibres musculaires lisses de la média et des vaisseaux assurant la nutrition : les vasa vasorum.
Les veines :
Leur structure se rapproche de celle des artères. L’intima veineux des membres inférieurs comporte des valvules permettant le retour veineux.
Les capillaires :
Les capillaires sont des vaisseaux microscopiques, au contact des cellules, de faible diamètre formés d’une seule couche endothéliale, perméables aux globules blancs et aux substances de faible poids moléculaire.
Les lymphatiques :
Le réseau lymphatique sous-épicardique draine les réseaux myocardique et endocardique. Le réseau sous-épicardique est drainé par :
o un collecteur principal gauche, formé de 2 à 3 vaisseaux lymphatiques, qui draine les ventricules.
o un collecteur accessoire droit draine l’atrium droit et le bord droit du ventricule droit. Les vaisseaux lymphatiques se jettent dans les ganglions.
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Les facteurs déterminants de la pression artérielle
La pression artérielle (PA) se définit comme le produit du débit cardiaque (Q) et des résistances périphériques (R), selon la loi de Poiseuille.
PA = Q x R (Loi de Poiseuille)
Le débit cardiaque Q est lié à des paramètres cardiaques (fréquence et contractilité) et un paramètre extracardiaque : la volémie (Q = Fc x VES). Les résistances périphériques sont les principales variables de la Loi de Poiseuille. Ses déterminants sont: le diamètre des vaisseaux, la longueur des vaisseaux et la viscosité sanguine [19]. Toute variation de l’une des composantes de l’équation s’accompagne d’une modification de la pression artérielle.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. INTRODUCTION
1. Définition et classification
2. Epidémiologie
II. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
1. RAPPEL ANATOMIQUE
1.1. LE CŒUR
1.1.1 Généralités
1.1.2. La configuration interne du cœur
1.1.3. La structure du cœur
1.1.3.1. Le myocarde
1.1.3.2 L’endocarde
1.1.3.3. L’épicarde
1.2. LES VAISSEAUX SANGUINS
1.2.1. Les artères
1.2.2. Les veines
1.2.3. Les capillaires
1.2.4. Les lymphatiques
2. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
2.1. Les facteurs déterminants de la pression artérielle
2.2 Le cycle cardiaque
III. PHYSIOPATHOLOGIE – PATHOGENIE
1. Régulation de la pression artérielle
2. Pathogénie
IV. DIAGNOSTIC
1. DIAGNOSTIC POSITIF
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Interrogatoire
1.3. Moyens du diagnostic
1.3.1 Mesure de la pression artérielle au cabinet
1.3.2 Mesure de la pression artérielle en ambulatoire
1.3.3. La mesure de la pression artérielle centrale
1.4. Formes cliniques particulières
1.5. Particularités du sujet âgé
1.6. Bilan minimal initial
2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
3.1. Les éléments du diagnostic
3.2. HTA essentielle
3.3. Les HTA secondaires
3.3.1. Les HTA d’origine rénale
3.3.2. Les HTA d’origine vasculaire
3.3.3. Les HTA d’origine endocrinienne
3.3.4. Les HTA iatrogènes
3.3.5. Les autres causes d’HTA
4. DIAGNOSTIC DE RETENTISSEMENT
4.1. Evaluation du risque cardio-vasculaire
4.2. Les facteurs de risque
4.2.1. Les marqueurs du risque et d’atteinte des organes cibles
4.2.2. Stratification du risque cardio-vasculaire absolu
4.3. Le retentissement de l’HTA
4.3.1. Les complications cardiaques
4.3.2. Les complications rénales
4.3.3. Les complications cérébrales
4.3.4. Les complications vasculaires
V- TRAITEMENT
1. Traitement curatif
1.1. Buts
1.2. Moyens et méthodes
1.2.1. Les mesures hygiéno-diététiques
1.2.2. Le traitement médicamenteux
1.2.3. Le traitement de la cause
1.2.4. Recommandations
1.2.4.1. Les objectifs tensionnels
1.2.4.2. Thérapeutique
1.2.4.3. La stratégie de décision thérapeutique
1.3. Indications : chez le sujet âgé
2. Traitement préventif
2.1. La prévention primaire
2.2. La prévention secondaire
CONCLUSION
