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Organisation du dispositif international d’assistance médical en mer [3] :
Le dispositif international d’assistance médical en mer est défini par la convention Search And Rescue (SAR) rédigée par l’OMI et adoptée à Hambourg en 1979 [4]. Elle établit un plan international de coordination pour la recherche et le sauvetage des personnes en détresse en mer quelque soit le lieu où elles se déroulent sans tenir compte des frontières. Les états adhérents à cette convention se doivent de définir une ou des SSR(s) (Search and Rescue Région) pour lesquelles ils ont la responsabilité de la surveillance et du déploiement des secours. L’organisation et la coordination des opérations de sauvetage en mer est confiée à des Maritime Rescue Coordination Centers (MRCC) dont le rôle est assumé par les CROSS en France. L’aspect médical de ses opérations est confié à un service d’assistance télémédicale (TMAS) qui est en France : le CCMM de Toulouse. La convention SAR donne à la recherche et au sauvetage en mer une procédure commune en cas d’avarie, de naufrage ou de problème sanitaire. En cas de problème médical, cette procédure s’articule autour d’une conférence à trois entre le navire demandant assistance, le CROSS et le CCMM. En fonction des besoins, des agents extérieurs peuvent être mobilisés pour porter assistance, ils seront ici cités à titre informatif.
Le Centre de Consultation Médicale Maritime (CCMM) :
Aspect légal : En l’absence de médecin embarqué au titre de l’équipage, la responsabilité des soins à bord revient au capitaine du navire. En cas de présence d’un malade ou d’un blessé à bord d’un navire français, un avis médical peut être pris via le capitaine de bord auprès d’un TMAS.
En France, c’est le CCMM qui assure le rôle de TMAS. C’est une division du SAMU du CHU de Purpan (Toulouse). Le centre assure depuis 1983 un service de consultations et d’assistance télé-médicales pour les navires en mer. Ses missions actuelles sont définies par l’arrêté du 10 mai 1995 relatif à la qualification du centre de consultations médicales maritimes de Toulouse comme centre de consultations et d’assistance télémédicales maritimes [6]. Missions [7] : Il assure un service gratuit de consultations et de conseils médicaux, accessible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 pour tout marin ou personne embarquée à bord d’un navire français ou étranger. Les demandes de consultation peuvent provenir directement des navires demandeurs en mer ou sont transmises par les différents CROSS. Les consultations et conseils sont dispensés par des médecins urgentistes dédiés formés à la télémédecine maritime du lundi au vendredi de 8h à 18h et le samedi de 8h à 13h ou par le médecin régulateur du SAMU pouvant faire appel à un médecin du CCMM d’astreinte en dehors des horaires d’ouverture. A l’issue de la consultation, les médecins du CCMM établissent un diagnostic médical et indiquent au capitaine du navire ou au référent médical de bord le traitement médical qui doit être administré au patient ainsi que la surveillance ultérieure. Les médecins du CCMM peuvent au besoin demander les avis spécialisés qui s’imposent aux spécialistes du CHU de Toulouse ou à des médecins extérieurs au CHU lorsque cela est nécessaire. Ils peuvent contacter les médecins traitants des patients en mer. Pour les gens de mer (marins professionnels travaillant à bord d’un navire de commerce, de pêche ou de plaisance), les médecins du CCMM ont accès au dossier médical établi par le médecin du Service de santé des gens de mer lors des visites périodiques d’aptitude (Dossier Esculape). En cas d’appel pour un problème de santé, ces documents permettent aux médecins du centre de donner les conseils appropriés. Les médecins du CCMM peuvent à l’issu de la téléconsultation :
Qualifier la demande d’aide médicale comme urgente ou non (instruction interministérielle du 8 octobre 1987).
Prodiguer un conseil médical thérapeutique et prescrire les médicaments de la dotation médicale ainsi que préciser les modalités de surveillance à bord (consultations médicales itératives).
Émettre un conseil de détournement du navire vers un abri.
Poser l’indication d’une évacuation sanitaire (EvaSan) ou d’une évacuation médicalisée (MedEvac) à terre ou vers un autre navire.
Face à une situation nécessitant un détournement du navire ou une évacuation sanitaire, le CCMM fait part au MRCC responsable de la zone où a lieu la détresse des conditions ou contraintes médicales spéciales susceptibles d’affecter la plate-forme de récupération et l’équipement à utiliser pour évacuer le patient. Il fournit au Samu de Coordination Médical Maritime (SCMM) les informations permettant d’assurer la continuité des soins et s’enquière des procédures et contraintes en matière d’évacuation. Cette discussion entre les trois acteurs permet d’établir les modalités et de définir les moyens de porter l’assistance médicale optimale. Elle permet la coordination entre les moyens maritimes et les moyens terrestres (structures d’accueil, équipe médicale terrestre) afin de garantir une prise en charge optimale. Le CCMM transmet ensuite au capitaine de bord les éléments nécessaires afin de mener à bien l’action envisagée mais le capitaine de bord reste libre de la décision de suivre ou non le conseil donné. Le CCMM est également impliqué dans la formation obligatoire des professionnels de la mer (Arrêté du 29 juin 2011 relatif à la formation médicale des personnels embarqués à bord des navires armés avec un rôle d’équipage). Le CCMM s’adresse à tout navire en mer (c’est à dire situé à plus de 300 mètres de la côte et en dehors d’un port) sans restriction de type de navire, de pathologies, de contexte ou d’éloignement. Pour les plaisanciers, le centre conseille les marins sur la constitution de la pharmacie de bord. Il propose aux plaisanciers une pharmacie type inspirée de la dotation 217 concernant les navires marchands, de pêche ou de passagers.
Il tient à leur disposition sur internet une fiche médicale individuelle que peut remplir chaque membre de l’équipage (Annexe n°2).
Les différents documents peuvent être envoyés au CCMM par messagerie afin de constituer un dossier au nom du navire accessible à tous médecin du centre et à tout moment. Ce dossier contient :
Le nom et le type du bateau.
La composition de l’équipage.
Les moyens de communication dont il dispose.
Le périple entreprit.
Les dates de départ et de retour.
La pharmacie embarquée.
Les fiches médicales individuelles.
Les différents moyens de communiquer avec le CCMM sont rapportés dans l’annexe n°3.
Le SAMU de Coordination Médical Maritime (SCMM) :
Aspect légal : Les compétences des SCMM sont définies par une circulaire ministérielle du 29 avril 1983. Les SCMM et SMUR-M sont désignés par l’instruction N° DGOS/R2/2013/409 du 22 novembre 2013. Missions : Les SCMM assurent la coordination de l’aide médicale en mer en liaison avec le CCMM et le CROSS. Au nombre de 4 (Le Havre pour la façade Manche, Brest pour la façade Atlantique, Bayonne et Toulon pour la façade méditerranée). Ils médicalisent les moyens mis en oeuvre par le CROSS puis assure le suivi médical pendant le déroulement de l’opération d’assistance. Ce sont eux qui prévoient les moyens d’accueil à quai ou en établissement hospitalier et choisissent le SMUR dépêché sur place
Les médecins du SCMM forment ceux du CCMM aux conditions particulières de vie et de travail à bord des navires sous le contrôle de l’institut maritime de prévention de l’ENIM à Lorient. Ils enseignent aux futurs marins professionnels la télémédecine, la pratique des soins à bord avec ou sans médecin, les procédures opérationnelles nationales et internationales d’assistance médicale en mer. Les moyens aériens et maritimes : Afin de réaliser d’évacuation sanitaire ou médical du malade, le CROSS dispose de nombreux moyens, qu’ils soient publiques (sécurité civile, SAMU, SMCC), militaires (COM, gendarmerie) ou privés (navire de pêche, de commerce ou de plaisance). Les hélicoptères les plus performants peuvent opérer des évacuations jusqu’à environs 100 milles nautiques de la côte. En pleine mer, c’est donc bien souvent des navires de proximité qui sont amenés à se détourner pour porter assistance. Ces navires lorsqu’ils sont à usage professionnels disposent de moyens (matériel et humain) médicaux et de communication souvent beaucoup plus performants que ceux des amateurs.
La communication en mer : Le Système Mondial de Détresse et de Sécurité en Mer :
Le SMDSM est un système international de radiocommunication utilisant des moyens terrestres et spatiaux pour unifier et coordonner au niveau mondial les procédures d’appel de détresse afin de garantir une recherche et un sauvetage en mer moderne et optimale. Il a été adopté en 1988 par l’OMI dans le cadre de la convention SAR de 1979. Tous les navires équipés SMDSM doivent en tous temps et en tous lieux, pouvoir émettre et transmettre une alerte de détresse par deux moyens distincts et indépendants utilisant chacun un service de radiocommunication différents. L’équipement SMDSM est une obligation internationale pour les navires à passagers et pour les navires de pêche d’une longueur de 45 mètres. En France, cette obligation est étendue à tous les navires de pêche. Ce système définit des zones qui, selon leur éloignement doivent être joignables par plusieurs moyens de communication prédéfinis. (Annexe n°4).
La Formation aux soins :
Pendant des décennies les marins n’avaient aucune obligation de formation à la survie et aux soins en mer. Suite à de nombreux naufrages et plusieurs disparitions, des organismes de formation ont vu le jour réalisant initialement pour les professionnels de la mer puis pour les skippers et équipages participants aux régates une préparation médicale de base afin de leur permettre d’appréhender les différentes situations auxquelles ils risquent d’être confrontés. Ces formations se sont depuis ouvertes aux plaisanciers amateurs. Pour autant, aucune n’est obligatoire pour prendre la mer et ce quelque soit la durée, l’éloignement et la composition de l’équipage. Pour les gens de mer, les établissements d’enseignement maritime ont l’obligation par une convention internationale de réaliser l’enseignement médical permettant à tout marin d’effectuer les gestes de premier secours. Aujourd’hui, tout personnel embarqué à bord d’un navire à usage professionnel doit avoir validé durant sa formation un module de premier secours (module 1 du capitaine 200). Pour les navires ne disposant pas d’un médecin embarqué, le capitaine est responsable des soins. Il peut en déléguer la pratique à un ou plusieurs membres d’équipage ayant reçu une formation appropriée [9].
A ce titre, les commandants de navires de pêche ou de commerce ont une obligation de formation approfondie (dite formation médicale de niveau 3). Elle comprend un versant théorique et un stage en milieu hospitalier dans un service d’urgence d’une quarantaine d’heures. Les sujets enseignés sont définis par un arrêté ministériel [10]. Pour les courses au large, au moins deux membres de l’équipage doivent avoir une formation médicale permettant la réalisation d’un strapping, d’une attelle plâtrée, d’une suture de peau, la pose d’un cathéter et d’une perfusion en intra veineux, d’une injection intramusculaire et intraveineuse, ainsi que la réalisation d’un pansement dentaire temporaire. Initialement accessibles sur la base du bénévolat, la formation à la survie et aux premiers soins médicaux est depuis le 1er janvier 2013 est une exigence imposée par l’ISAF pour les skippers professionnels mais aussi pour les amateurs pratiquants la course au large pour des compétitions de catégories RSO 0, 1 et 2 [11]. Elles sont également ouvertes à tous les plaisanciers ne navigant pas dans un contexte de course. Le contenu détaillé des différentes formations accessibles aux plaisanciers est disponible en annexe (annexe n°7). La liste des organismes habilités à dispenser ces formations au 27 mai 2016 est disponible en annexe (annexe n°8).
Épidémiologie des téléconsultations des marins plaisanciers navigant dans l’océan Atlantique :
L’épidémiologie a été établie à partir des 332 téléconsultations dispensées par le CCMM aux plaisanciers de l’océan Atlantique entre 2011 et 2015. Ces données comportent :
L’année de l’appel
Le nombre d’appels entre le navire et le CCMM
L’age et le sexe ainsi que la nationalité du patient
Le motif (traumatique ou médical) de l’appel
Le type de télécommunication (appel direct au CCMM ou en conférence à trois avec le cross)
La zone de l’atlantique dans laquelle le navire se trouve au moment du premier appel
Les noms des médicaments et soins prescrit
Le diagnostic retenu
La décision prise : soins à bord, détournement, evasan ou evamed
Les motifs médicaux représentent 60% des téléconsultations (n = 198) contre 40% (n = 134) pour les motifs traumatologiques.
Matériel et Méthode :
Type d’enquête : Nous avons mis en oeuvre une étude observationnelle, rétrospective et quantitative menée en Guadeloupe et en Martinique de décembre 2015 à juin 2017. Population étudiée et critères d’inclusion : La population étudiée était l’ensemble des plaisanciers arrivant aux Antilles françaises ou y ayant fait escale après une croisière transatlantique. Les critères d’inclusion étaient :
D’avoir réalisé au cours des douze derniers mois une navigation hauturière à la voile comprenant une traversée transatlantique en tant que skipper.
D’avoir effectué cette traversée en amateur.
De parler français.
D’avoir fait escale aux Antilles françaises au cours de cette croisière.
Critères d’exclusion : Était donc exclus de l’étude :
Les marins naviguant dans un cadre professionnel.
Les marins ne parlant pas français.
Les marins ne navigant pas en milieu hauturier ou ne quittant pas le continent américain. Recueil des données : Nous avons proposé aux plaisanciers ayant fait escale aux Antilles françaises des entretiens directifs par questionnaires (annexe n°11) à réponses majoritairement fermées sur différents éléments de la préparation d’une croisière transatlantique. Le questionnaire comportait également plusieurs questions ouvertes permettant des précisions sur certains points. Les équipages étaient abordés directement sur les pontons des ports de Martinique et de Guadeloupe ou ailleurs dans l’arc antillais pourvu qu’ils répondent aux critères d’inclusion. Si l’équipage acceptait de participer à l’enquête, un entretien semi-dirigé avec pour support le questionnaire était alors proposé au capitaine et au référent médical de bord. Compte tenu de l’activité saisonnière de cette population, le recueil des données s’est effectué de décembre 2015 à juin 2017 (durée totale : 19 mois). En effet la saison cyclonique, de juin à novembre n’est pas propice au passage de navires de plaisance dans les Antilles. Ceux-ci les délaissent pour naviguer en Europe ou pour continuer leur périple vers l’Amérique centrale ou du sud. Au bout de 30 entretiens, le questionnaire a été réduit pour ne garder que les items les plus en phase avec l’objectif de cet étude. Une question ouverte y a été ajouté à propos de la fiche médicale individuelle permettant d’ouvrir la discussion sur ce sujet.Ces entretiens nous ont permis d’explorer plusieurs facettes de la préparation d’un voyage transocéanique à la voile. Les premières questions concernaient l’équipage et le voyage entreprit. Il s’agissait essentiellement de connaître :
L’âge et le sexe du capitaine de bord : ces données permettaient indirectement de mettre en évidence certains facteurs de risque chez celui qui sera le plus sollicité lors de la traversée.
La composition de l’équipage : Combien de personnes embarquent ? Il y a-t-il des enfants à bord ? Les membres de l’équipage se connaissent-ils avant le départ ?
La navigation en zone impaludée : amenant à la question de la prophylaxie antipaludéenne.
Des questions propres à la préparation médicale étaient également posées :
Était-elle confiée à un membre désigné de l’équipage : le référent médical de bord ?
De quelles compétences sanitaires pouvait bénéficier l’équipage en cas de problème médical en haute mer ?
Quels étaient les professionnels de santé consultés avant le départ ? Et les bilans réalisés ? La consultation d’un médecin généraliste ou d’un dentiste avant le départ s’entendait dans un délai de six mois, celle d’un bilan cardio-vasculaire avec épreuve d’effort dans un délai de quatre ans avant le départ (tel que réclamé pour la compétition).
Les informations médicales sur l’équipage étaient-elles disponibles facilement en cas de besoin au travers d’une fiche synthétique du dossier médical ?
L’équipage avait-il ses vaccinations obligatoires à jour ?
En cas de voyage dans des zones endémiques de fièvre jaune et/ou de paludisme, une prophylaxie avait-elle été envisagées ?
Est-ce que un ou plusieurs membre(s) de l’équipage était atteint d’une maladie chronique ou d’une allergie ? Et si oui, de combien de temps de traitement la personne disposait-elle avant le départ ? Ces questions ne se voulaient pas incisives, il ne s’agissait pas de détailler les pathologies ou les allergies, simplement d’en connaître la répercussion sur la composition de la pharmacie de bord. Dans le cas où la pathologie ne voulait pas être dévoilée, la question de la durée de traitement embarqué était quand même posée.
Puis une revue des problèmes médicaux rencontrés lors de la croisière était proposée à l’équipage. Elle permettait surtout de connaître la réaction face à la survenue d’une maladie à bord. De même était demandé si un membre de l’équipage avait consulté un médecin au cours d’une escale en France ou à l’étranger. En cas de réponse positive, celle-ci était détaillée avec la personne concernée. Ensuite était évaluée les compétences médicales de l’équipage selon les items exigés pour les marins réalisant des régates amateurs ainsi que pour tout professionnel de la mer. Quelqu’un à bord est-il capable de pratiquer :
Une réanimation cardio-respiratoire
De réaliser un point de compression et garrot pour stopper une hémorragie
Une injection sous-cutanée ou intramusculaire
Une réduction et stabilisation d’une fracture
Une réaxation d’une luxation
Des points de suture ou une pose d’agrafe
En dernière partie du questionnaire, les connaissances et les moyens de l’assistance en mer étaient évaluées :
Le capitaine connaît-il l’existence du CCMM ?
A-t-il les moyens de le joindre en mer (Coordonnées et moyen de communication longue distance) ?
Enfin les deux dernières questions concernaient la revue des dates de péremption de la pharmacie de bord et la possession ou non d’un ouvrage médical manuscrit à bord. Aspect réglementaire : La participation à l’étude était libre et un consentement éclairé oral systématiquement requis. Cette étude a recueillie une déclaration de conformité à une méthodologie de référence auprès de la CNIL en septembre 2017 (numéro : 2098589 v 0). Analyses statistiques : Les statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Excel.
Discussion :
Cette étude met en évidence une méconnaissance des plaisanciers vis-à-vis du système de soin qui leur est destiné et révèle l’insuffisance du parcours médical avant départ, inadapté aux pathologies auxquelles ils s’exposent. Nous nous attacherons ici à proposer des éléments pour les améliorer. Représentativité de l’échantillon : La population ayant participé à l’étude est de 50 embarquements. Il n’existe aujourd’hui aucune donnée fiable pour déterminer le nombre de plaisanciers traversant l’Atlantique chaque année. Cependant dans les récents travaux de recherches sur cette même problématique, les effectifs étudiés allait de 24 à 100 navires avec toujours une majorité d’homme, français, consultant leur médecin généraliste avant de prendre la mer. Analyse des biais : L’étude par questionnaire présente un biais de sélection : en incluant les équipages au gré des rencontres d’un enquêteur unique, l’échantillon des navires a été influencé par ceux qui lui semblaient les plus accessibles. De plus nous avons interrogé des personnes navigant en famille, ceux-ci se sentant probablement plus concernés par les questions de santé. Avoir mené cette étude aux Antilles françaises offre cependant l’avantage de toucher les plaisanciers français venant de toute la France métropolitaine (et même de l’archipel des Mascareignes). Épidémiologie des plaisanciers :
Notre étude a montré une répartition des pathologies rencontrées équivalente aux motifs d’appels au CCMM retrouvé dans notre travail. Ces motifs sont similaires aux données de la littérature qui mettent en évidence une part importante des lésions traumatiques survenue en mer. Celles-ci avoisinent selon différentes sources 50% (de 30% à 50%) des pathologies rencontrées en fonction de la population étudiée [13][14][15][16]. Les résultats de notre étude s’accordent avec ces proportions. Les plaisanciers seraient, après les marins pêcheurs, les principales victimes d’accidents traumatiques [15]. Et ces accidents concerneraient dans leur majorité les membres supérieurs et inférieurs ; le bassin et le thorax étant préservés [14] [17]. Cette part importante des traumatismes s’explique aisément par les conditions de vie à bord. L’exiguïté du voilier, le mouvement perpétuel dans lequel il se trouve, que ce soit par la gîte, le roulis ou le tangage mais aussi la présence d’un accastillage et d’éléments de gréement encombrant le pont des navires en fait un lieu propice à la blessure accidentelle [18]. Les causes cardiologiques sont une exclusivité des plaisanciers par rapport aux navigateurs réalisant des courses aux larges. Ce constat ne nous surprend pas au regard des facteurs de risque cardio-vasculaires présentés par les chefs de bord interrogés. Les motifs d’appel au CCMM montrent que les problèmes liés à des décompensation de pathologies chroniques sont une spécificité des marins amateurs navigant à la voile. Les pathologies infectieuses sont souvent des pathologies d’escales ayant pu être anticipées lors d’une consultation médicale avant départ. La dermatologie occupe une part plus faible parmi les pathologies ayant conduit à demander un avis médical au CCMM que celle retrouvée dans la littérature où elle concernerait la majorité des incidents de santé non traumatiques [14][16] [17] [19]. En régate cependant elle demeure la première cause de pathologies non traumatiques [20] [21]. Les viroses aéroportées ou transmises par gouttelettes occupent une part infime des motifs de téléconsultations chez les plaisanciers alors que cette part tient une place importante chez les participants aux grandes régates[13][22]. Nous attribuons cette différence au grand nombre d’équipiers sur les voiliers de course et aux relations moins proches des équipages avant le départ. Chez les plaisanciers, les équipages se sont souvent côtoyés avant de partir voire sont issus d’une même famille, l’échange de germe s’en trouve naturellement diminué. De plus, la pleine mer est connue pour être dotée d’un air indemne de germes. Néanmoins l’exposition reste présente lors des escales.
Formation et connaissances : Notre étude témoigne de la préparation insuffisante des équipages à faire face à un problème médical en milieu isolé. Cette carence en connaissances et en formations va dans le sens d’études menées sur des plus petits échantillons. Une thèse de 2013 sur la plaisance côtière en Bretagne intéressant 27 chefs de bord montre que 78% d’entre eux estimaient leurs connaissances médicales insuffisantes. Malgré cela seul 44% d’entre eux détenaient un brevet de premiers secours [17]. Une autre thèse de 2008 interrogeant 20 équipages rencontrés au cours d’une traversée transatlantique retrouve un chiffre de 25% des équipages pouvant compter sur une personne ayant une formation médicale dite « poussée » [16]. Pour l’expliquer, on pourra à raison prétendre que :
Les formations proposées aux gestes et soins d’urgence ne sont aucunement conçues pour les milieux isolés mais pour s’intégrer à une chaîne de soin amenant rapidement une prise en charge technique de pointe.
Les stages ISAF abordant les spécificités du milieu marin et de l’isolement sont onéreux, peu démocratisés et même pour les personnes à qui ils sont initialement destinés ne semblent pas suffisants à l’appréhension des problèmes médicaux en mer. En effet, 30% des coureurs interrogés par questionnaire pour une thèse lors de la mini transat 2013 (course réunissant une majorité de non professionnels et participant pour la première fois à leur première traversée transocéanique) ont estimé leur formation médicale insuffisante [20]. Leur coût est inévitablement un autre frein à leur très modeste succès.
Il n’existe donc pas de situation idéale. Mais notre constat nous amène à penser qu’il est impératif qu’au moins une personne de l’équipage ait suivi une formation « poussée » aux soins de type stage ISAF afin de connaître le réseau de soin en mer et de pouvoir faire face aux premières nécessités ne serait-ce qu’en matière de soins en cas de traumatisme ou de plaie nécessitant une suture. Dans un souci de coordination, il est également souhaitable que le reste de l’équipage reçoive une formation aux premiers secours.
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Table des matières
I –Généralités
1) Quelques définitions
2) Organisation du dispositif international d’assistance médical en mer
A –CROSS
B –CCMM
C –SCMM
D – La communication en mer : Le Système Mondial de Détresse et de Sauvetage en Mer
3) Aspect législatif
A -Le suivi médical
B – Les formations médicales
C – La dotation médicale de bord
4) Épidémiologie des téléconsultations des marins plaisanciers navigant dans l’océan Atlantique A -Les motifs médicaux
B – Les motifs traumatologiques
II – Matériel et méthode
III – Résultats
IV -Discussion
Conclusion
Bibliographie
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