La classification de Salter et Harris pour les fracture-décollements épiphysaires du tibia et de la fibula

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Les pièces osseuses

L’épiphyse tibiale (figure 1, page 5)

Elle est aplatie en avant et en arrière et présente cinq faces :
– la face antérieure est convexe et lisse. Elle prolonge la face latérale de la diaphyse. La capsule articulaire s’insère près de son bord inférieur.
– la face postérieure est convexe, et prolonge la face postérieure de la diaphyse. Médialement, cette face présente le sillon malléolaire médial dans lequel se glissent les tendons des muscles tibial postérieur et long fléchisseur des orteils. Latéralement, elle présente un sillon peu marqué pour le muscle long fléchisseur de l’hallux. En bas, se trouve l’insertion de la capsule articulaire.
– la face médiale prolonge la face médiale de la diaphyse et se continue en bas par la malléole médiale. Celle-ci est située plus haut que la malléole latérale. Son apex bituberculeux donne insertion sur son tubercule antérieur au ligament talo-crural médial (ou deltoïde)
– la face latérale est creusée d’une gouttière longitudinale, l’incisure fibulaire. Dans l’incisure s’insère le ligament interosseux tibio-fibulaire. Sur ses bords, s’insèrent les ligaments tibio-fibulaire antérieur et postérieur.
– la face inférieure comprend deux surfaces articulaires en continuité, formant un angle obtus ouvert en bas et latéralement. La surface articulaire tibiale inférieure, qui s’articule avec la trochlée du talus, est rectangulaire. Elle présente une concavité sagittale décrivant un arc de 80° environ et une légère convexité avec une crête mousse antéro-postérieure. La surface articulaire de la malléole médiale, qui répond à la surface malléolaire du talus, est convexe et triangulaire à base antérieure.

L’épiphyse fibulaire ou la malléole latérale (figure 2)

Elle forme avec la malléole tibiale la mortaise tibio-fibulaire. Lancéolée et aplatie transversalement, elle présente deux faces, deux bords et un apex.
– la face latérale est sous cutanée et convexe en avant. En arrière, elle est traversée par le sillon malléolaire latéral dans lequel glissent les tendons des muscles long et court fibulaire ;
– la face médiale présente en avant la surface articulaire de la malléole latérale. Cette surface articulaire répond à la surface malléolaire latérale du talus, elle est convexe et triangulaire. Au dessus de la surface articulaire, se trouve une zone rugueuse d’insertion du ligament interosseux tibio-fibualire. En arrière, la face médiale présente la fosse malléolaire dans laquelle s’insèrent les ligaments transverse tibio-fibulaire et talo-fibulaire postérieur ;
– Sur le bord antérieur, s’insèrent les ligaments tibio-fibulaire antérieur et talo-fibulaire antérieur ;
– Sur le bord postérieur, s’insère le ligament tibio-fibulaire postérieur.
– Sur l’apex s’insère le ligament calcanéo-fibulaire.

Les moyens d’union

Une capsule et deux puissants ligaments collatéraux maintiennent en présence les surfaces articulaires.

La capsule articulaire

Elle s’insère en haut et en bas sur le pourtour des surfaces articulaires, sauf à la partie antérieure de l’articulation. A ce niveau, elle s’attache sur le tibia et le col du talus, très près du revêtement cartilagineux. En avant, la capsule est mince et lâche. Quelques fines lamelles fibreuses séparées les unes des autres par des couches de graisses la renforcent. La lamelle la plus constante et la plus importante est le ligament antérieur. Elle s’étend obliquement en bas et en dehors du tibia à la face latérale du col du talus. Sur les côtés, la capsule est très épaissie par les ligaments latéraux. En arrière, elle est très mince et d’une grande laxité.

Les ligaments de l’articulation tibio-tarsienne (figures 7 et 8)

Ils sont composés de deux systèmes de ligament. Un système principal qui comporte le ligament collatéral tibial et le ligament collatéral fibulaire et un système accessoire composé du ligament antérieur et du ligament postérieur.

Les ligaments collatéraux

Ils forment de chaque côté de l’articulation des éventails fibreux. Leurs sommets se fixent sur la  malléole correspondante et sa périphérie puis se répartissent sur les deux os du tarse postérieur.
-Le ligament collatéral fibulaire ou ligament latéral externe est constitué de trois faisceaux qui divergent de la malléole latérale vers le talus et le calcanéum.
o le faisceau antérieur ou talo-fibulaire antérieur part du bord antérieur de la malléole latérale. Il se dirige obliquement en bas et en avant pour se fixer au talus en avant de la facette fibulaire. Il est fréquemment divisé en deux faisceaux supérieur et inférieur ;
o le faisceau moyen ou calcanéo-fibulaire part près du sommet de la malléole latérale. Il se dirige en bas et en arrière et se fixe sur la face latérale du calcanéum. Le ligament talo-calcanéen longe son bord inférieur ;
o le faisceau postérieur ou talo-fibulaire postérieur prend origine sur la face médiale de la malléole en arrière de la facette articulaire. Il se dirige horizontalement en dedans et légèrement en arrière pour se fixer sur le tubercule latéral de la face postérieure du talus.
-Le ligament collatéral tibial ou ligament latéral interne est composé de deux plans :
o le plan superficiel ou ligament deltoïdien s’insère sur le bord antérieur et le sommet de la malléole médiale. Il se termine en éventail sur la face supérieure de l’os naviculaire, sur la face médiale du col du talus, sur le ligament
calcanéo-naviculaire plantaire et sur le bord libre de sustentaculum tali ;
o le plan profond est un faisceau court, très épais recouvert par les fibres superficielles dont il est séparé par un interstice celluleux. Il s’insère en haut sur le sommet de la malléole médiale en dedans de la surface d’attache de la couche superficielle; en bas, sur la surface rugueuse et déprimée qui est au dessous de la facette articulaire médiale du talus. Cette insertion s’étend en arrière jusque sur le tubercule médial de la facette postérieure du talus.

Les ligaments antérieur et postérieur

Ce sont de simples épaississements capsulaires.

La syndesmose tibio-fibulaire

Elle unit le tibia à la fibula. Elle est constituée des trois ligaments et de la membrane interosseuse :
o le ligament tibio-fibulaire antérieur est large, nacré, épais et très résistant. Ses fibres vont obliquement en bas et en dehors, du bord antérieur de la surface tibiale et de la partie voisine de la face antérieure de l’os au bord antérieur de la malléole fibulaire ;
o le ligament tibio-fibulaire postérieur est plus large et plus épais que le précédent. Ses fibres obliques, en bas et en dehors, s’insèrent sur le bord postérieur de la surface tibiale et sur la face postérieure du tibia se prolongeant vers la malléole interne. Ils se terminent sur tout le bord postérieur de la malléole fibulaire;
o le ligament interosseux est composé de faisceaux fibreux courts, tendus entre le tibia et la fibula au dessus des surfaces articulaires ;
o la membrane interosseuse est fibreuse, tendue entre les bords interosseux du tibia et de la fibula. Sa partie inférieure se continue avec le ligament interosseux.

Les moyens de glissement

La synoviale tapisse la face profonde de la capsule, se réfléchit en regard de son insertion osseuse et se poursuit jusqu’aux limites du cartilage.
Elle est tendue latéralement, mais lâche en avant et en arrière où elle émet des prolongements :
– en avant, entre le col du talus et la partie antérieure du tibia;
– en haut, dans la fente antéropostérieure séparant le tibia et la fibula;
– en arrière, des replis synoviaux pouvant ainsi s’insinuer vers les gaines des muscles fléchisseurs ou péroniers à travers les trousseaux fibreux de la capsule.
Au total, la cheville est constituée par des pièces osseuses parfaitement emboîtées, maintenues en place par un système ligamentaire puissant. Il s’agit d’une mortaise tibio-fibulaire articulaire avec le tenon talien. Toute atteinte à l’intégrité de ce système entraîne un dysfonctionnement articulaire.

La substance fondamentale

Sa composition varie en fonction des couches cellulaires. Elle joue le rôle d’intermédiaire entre les cellules et le front d’ossification. C’est le reflet indirect de l’activité cellulaire. C’est à son niveau que se produit la calcification. Dans la substance fondamentale se trouvent des macromolécules essentielles : le collagène, les glycoprotéines de structure, les protéoglycanes.

La virole périchondrale

Elle limite latéralement le cartilage de conjugaison. Elle joue un rôle mécanique de soutien. Elle contient des cellules mésenchymateuses qui alimentent ainsi le cartilage de conjugaison. Elle se continue, vers la diaphyse, avec le périoste et le périchondre.
De consistance épaisse chez l’enfant en cours de croissance, cette virole est beaucoup plus mince chez l’adolescent en fin de croissance. Ceci explique la fréquence et la facilité de survenue des décollements consécutifs à des traumatismes bénins chez l’adolescent. Chez l’enfant, au contraire, ils nécessitent un traumatisme plus violent.

Physiologie de la cheville

L’articulation de la cheville est une trochoïde. Elle conditionne les mouvements de la jambe par rapport au pied dans le plan sagittal. Elle fait partie du complexe articulaire de l’arrière-pied. Ce dernier comprend aussi les articulations sous-talienne et médio-tarsienne.

Le complexe articulaire de l’arrière pied

Dans ce complexe, la tibio-tarsienne est l’articulation la plus importante. Ce complexe articulaire, aidé de la rotation axiale du genou, réalise l’équivalent d’une articulation à trois degrés de liberté (figure n°10). L’axe XX’ passe par les deux malléoles et correspond à l’axe de la tibio-tarsienne. Il est compris dans le plan frontal. Il conditionne les mouvements de la flexion-extension du pied qui s’effectuent dans le plan sagittal. Ce mouvement de flexion-extension, lorsqu’il est actif, se fait presque entièrement au niveau de la tibio-talienne. En passif, il met en jeu les autres articulations telle que la sous-talienne.
L’axe longitudinal de la jambe « Y » est vertical. Il conditionne les mouvements d’abduction et d’adduction du pied qui s’effectuent dans le plan frontal.
L’axe longitudinal du pied « Z » est horizontal et contenu dans le plan sagittal. Il conditionne les mouvements d’éversion et d’inversion du pied. Les autres articulations de ce complexe ont un double rôle :
– orienter le pied par rapport à XX’ et Z pour présenter la plante correctement par rapport au sol quelles que soient la position de la jambe et l’inclinaison du terrain;
– modifier la forme et la courbure de la voûte plantaire pour adapter le pied aux inégalités du terrain. Elles créent un système d’amortisseur entre le sol et la jambe, en transmettant le poids du corps. Ceci donne au pas son élasticité et sa souplesse.
Ainsi ces articulations ont un rôle de suppléance modérée de la tibio-talienne après arthrodèse de celle-ci.

La pince malléolaire

Dans les mouvements de flexion-extension de la cheville, la pince malléolaire s’écarte et se resserre grâce aux ligaments et à la membrane interosseuse. Dans la flexion dorsale du pied, la fibula non sollicitée peut faire son écartement-élévation librement. C’est la contraction des fléchisseurs qui entraîne l’abaissement et le serrage de la pince malléolaire. Outre les mouvements de montée–descente, la fibula tourne autour de son axe longitudinal de 20° environ. Elle s’adapte à la courbure de la joue externe du talus. Une atteinte de la membrane interosseuse et des ligaments tibio-fibulaires compromet ces mouvements.

Les mouvements de la tibio-tarsienne

La flexion-extension est la plus importante (figure 11). La position de référence est réalisée lorsque le plan de la plante du pied est perpendiculaire à l’axe de la jambe.

La flexion de la cheville

C’est la dorsifllexion qui rapproche la face dorsale du pied de la face antérieure de la jambe. Son amplitude est de 20° à 30°. Elle est limitée par la tension des faisceaux postérieurs des ligaments collatéraux. Parfois, dans les flexions forcées, le tibia vient au contact du col du talus. Dans la flexion du pied, la partie antérieure de la trochlée du talus qui est plus large que la partie postérieure pénètre dans la mortaise tibio-fibulaire. Elle écarte la malléole latérale du tibia. Dans ce mouvement, la frange synoviale de l’articulation tibio- fibulaire inférieure remplit l’intervalle compris entre les deux os.

L’extension de la cheville

Inversement, elle éloigne le dos du pied de la face antérieure de la jambe. C’est la flexion plantaire. Son amplitude est de 30° à 50°. Ce mouvement est arrêté par la tension des faisceaux antérieurs des ligaments collatéraux. Dans l’extension forcée, le bord postérieur du tibia peut venir heurter le tubercule latéral de la face postérieure du talus. Dans l’extension du pied, la mortaise tibio- fibulaire répond à la partie la plus étroite du tenon du talus et la malléole latérale se rapproche du tibia. La frange synoviale est alors refoulée vers la cavité de l’articulation tibio-tarsienne.

Les muscles moteurs de l’articulation tibio-tarsienne

Ce sont les muscles de la flexion et de l’extension. Les plus puissants sont le triceps en arrière et le tibial antérieur en avant.
La flexion dorsale est assurée par le tibial antérieur, le long extenseur des orteils et le long extenseur de l’hallux. La flexion plantaire est assurée par le triceps sural, le long fibulaire, le court fibulaire, le long fléchisseur de l’hallux, le long fléchisseur des orteils et le tibial postérieur.
La pronation est effectuée par le long fibulaire, le court fibulaire, le long extenseur des orteils et le troisième péronier. La supination est assurée par le triceps sural, le tibial postérieur, le long fléchisseur de l’hallux, le long fléchisseur des orteils et le tibial antérieur. Tous ces muscles agissent sur plusieurs articulations mais principalement sur la tibio-talienne et la sous-talienne.

Les autres mouvements

Ils se font au niveau de la sous talienne et au niveau de la médio tarsienne. Ils sont complexes en particulier au niveau du calcanéum où l’équilibre musculaire est réalisé indirectement par les fibulaires et le tibial postérieur. L’abduction, l’adduction, l’inversion, l’éversion sont moins importantes et sont conditionnées par l’état de l’articulation sous-talienne et de la médio-tarsienne.

Particularités de l’enfant

Structure et résistance mécanique

L’os du petit enfant a une structure différente de celui de l’adulte. Il est plus chargé en eau. Il est aussi mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte. Une grande partie est constituée d’une maquette cartilagineuse qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossification. En fin de croissance, toute la maquette cartilagineuse aura disparu et se sera ossifiée. La luxation articulaire est exceptionnelle, l’os étant moins résistant que la capsule articulaire.

Rôle du périoste

C’est un allié précieux à respecter. Il a une résistance mécanique importante. Il est beaucoup plus épais que chez l’adulte. Il est présent d’un cartilage de croissance à l’autre, collé sur la métaphyse et l’épiphyse. Il fonctionne en hauban. Lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet de guider une réduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture. Il produit rapidement, en deux à trois semaines, un cal qui noie la fracture d’un nuage osseux. Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction.

Le cartilage de croissance

Il est présent aux deux extrémités des os longs. Il est mécaniquement faible. Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion. Beaucoup de fractures de l’enfant passent par ce cartilage de croissance. La complication la plus grave est la création d’un pont d’épiphysiodèse avec arrêt de croissance et perte de longueur et désaxation. Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune et que la fracture survient sur un des cartilages les plus actifs de l’organisme.

Mécanismes et classification des fractures de la cheville chez l’enfant

Mécanismes

Il existe deux mécanismes : direct et indirect. Dans le mécanisme direct, le choc est direct soit par chute d’objet lourd ou impact lors d’un accident de la voie publique par exemple, soit d’une chute avec contact direct avec le sol.
Dans le mécanisme indirect, le traumatisme peut se faire en torsion, en traction, en varus ou valgus, en compression ou par un mécanisme complexe. L’os se fracture à distance de l’application des forces.
Le terme de mécanisme de fracture ne fait pas allusion au type d’accident. Le mécanisme est déterminé par la position du pied, la direction et l’intensité de la force appliquée et de la résistance des structures articulaires. Les fractures de la cheville chez les enfants se distinguent des fractures de la cheville chez les adultes en raison de plusieurs facteurs. L’épiphyse et la plaque de croissance répondent différemment. De plus, les ligaments sont plus élastiques permettant ainsi une plus grande mobilité aux articulations. La position du pied et de la force appliquée impose un mouvement à la cheville dont la direction est contrôlée par la structure de l’articulation.
Plusieurs auteurs ont étudié les différents mécanismes de fracture parmi lesquels nous citons Ashhurst (2) qui a décrit 4 principaux mécanismes des fractures de la cheville. Il s’agit de la rotation externe, de l’adduction, de l’abduction et de la compression axiale. Il a pris en compte la direction de la force causant la fracture.
Cette classification a été adoptée par plusieurs auteurs. Certains d’entre eux l’ont modifiée en prenant en compte la position initiale du pied lors du traumatisme. Ainsi, Gerner et Smidt (34) ont décrit cinq types de mécanisme : la supination-adduction, la supination–éversion, la supination-inversion, la pronation-abduction et la pronation-éversion.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Anatomie de la cheville
I.1. Les pièces osseuses
I.1.1. L’épiphyse tibiale
I.1.2. L’épiphyse fibulaire
I.1.3. Le talus
I.2. Moyens d’union
I.2.1. La capsule articulaire
I.2.2. Les ligaments de l’articulation tibio-tarsienne
I.2.2.1. Les ligaments collatéraux
I.2.2.2. Les ligaments antérieur et postérieur
I.2.3. La syndesmose tibio-fibulaire
I.3. Les moyens de glissement
I.4. Particularités de l’enfant
I.4.1. Particularités anatomiques
I.4.2. Croissance de la cheville
II. Structure histologique du cartilage de croissance
II.1. Les cellules
II.2. La substance fondamentale
II.3. La virole périchondrale
III. Physiologie de la cheville
III.1. Le complexe articulaire de l’arrière pied
III.2. La pince malléolaire
III.3. Les mouvements de la tibio-tarsienne
III.3.1. La flexion de la cheville
III.3.2. L’extension de la cheville
III.3.3. Les muscles moteurs de l’articulation tibio-tarsienne
III.3.4. Les autres mouvements
III.4. Les particularités de l’enfant
III.4.1. Structure et résistance mécanique
III.4.2. Rôle du périoste
III.4.3. Le cartilage de croissance
IV. Mécanismes et Classification des fractures
IV.1. Mécanismes
IV.2. Classification des fracture-décollements épiphysaires de la cheville
IV.2.1. La classification de Salter et Harris pour les fracture-décollements épiphysaires du tibia et de la fibula
IV.2.2. Modification de la classification selon Ogden
V. Diagnostic
V .1. Diagnostic clinique
V .2. Diagnostic radiologique
V.2.1. Indication des examens radiologiques
V.2.2. Résultats des examens radiologiques
V.2.2.1. Signes directs
V.2.2.2. Signes indirects
VI. Traitement des fractures de la cheville chez l’enfant
VI.1. Buts du traitement et principes
VI.2. Moyens et méthodes
VI.2.1. Moyens médicaux
VI.2.2. Moyens orthopédiques
VI.2.3. Méthodes chirurgicales
VI.2.3.1. Les moyens d’ostéosynthèse
VI.2.3.2. Les voies d’abord
VI.2.4. Rééducation fonctionnelle
VI.3. Indications
VI.3.1. Les indications opératoires formelles
VI.3.2. Les indications selon des types de fracture-décollements épiphysaires de la cheville
VI.4. Evolution
VI.4.1. L’épiphysiodèse
VI.4.2. Autres complications
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. PATIENTS ET METHODES
II. RESULTATS
II.1. Epidémiologiques
II.2. Cliniques
II.3. Radiologiques
II.4. Thérapeutiques
II.5. Evolutifs
III. COMMENTAIRES
III.1. Sur le plan épidémiologique
III.1.1. Age
III.1.2. Sexe
III.1.3. Etiologie
III.1.4. Mécanismes
III.1.5. Délai de consultation
III.1.6. Notion de traitement antérieur
III.2. Sur le plan clinique
III.3. Sur le plan para-clinique
III.4. Sur le plan thérapeutique
III.5. Complications.
III.6. Séquelles
CONCLUSION
RÉFÉRENCES

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