La cicatrice utérine

Etat de la cicatrice

La cicatrice utérine, du fait de sa nature fibreuse prédominante, représente la zone de fragilisation élective de l’utérus cicatriciel. La cicatrisation est un phénomène évolutif de recolonisation conjonctive s’étalant sur une période d’au moins un an. Elle se traduit au niveau de l’ancienne incision utérine par une prolifération conjonctive irrégulière et non exclusive puisqu’ on y retrouve des fibres musculaires de petites dimensions et de mauvaise qualité. Ces fibres musculaires réalisent microscopiquement des faisceaux musculaires lisses dissociés et fragmentés. Ces phénomènes admirablement étudiés par Ruiz-Velasco permettent d’expliquer, au niveau de la cicatrice utérine, la perte des qualités d’extensibilité et de contractilité propres aux fibres musculaires intactes, entravant plus ou moins la transmission au col de l’activité utérine. La qualité d’une cicatrice est proportionnelle à la quantité des fibres musculaires utérines et inversement proportionnelle à la quantité du tissu fibreux, à l’importance de la hyalinisation et à la rareté des éléments vasculaires. Tout le problème pour l’équipe obstétricale va être de savoir quelle est la capacité de cette cicatrice à résister aux contraintes mécaniques rencontrées lors d’un accouchement. L’appréciation de la solidité d’une cicatrice utérine repose donc sur des signes indirects qu’il faut savoir rechercher avant et pendant la grossesse.

Rupture utérine sur utérus cicatriciel

La rupture pendant la grossesse, volontiers, survient sur un utérus mal formé ou cicatriciel. La cicatrice est généralement corporéale. Les ruptures utérines des utérus porteurs de cicatrices se caractérisent par leur allure sournoise ; d’où l’intérêt d’une anamnèse minutieuse. La femme a quelques signes de choc, et, à l’examen les bruits du coeur foetal ont disparu, l’utérus a changé de forme ; parfois à côté de lui, on perçoit le foetus sous la paroi. Le choc hémorragique est dans la plupart des cas, rare. Il y aura plutôt une hémorragie minime, la cicatrice désunie étant une zone peu vascularisée. Les signes de péritonite sont très peu marqués, voire absents. Ils sont remplacés par une irritation péritonéale à type de douleurs diffuses avec iléus paralytique. Il peut s’associer à une anémie clinique plus ou moins marquée. La connaissance de l’opération antérieure permet de faire aisément le diagnostic. L’examen doit être complet et mené avec minutie. L’aspect clinique frustre doit faire insister sur la nécessité d’une révision utérine de prudence ou au moindre doute, et même d’une manière systématique après l’accouchement le plus banal soit-il sur un utérus cicatriciel ou fragilisé.

Particularités techniques de la césarienne La morbidité maternelle n’est pas augmentée lors des césariennes itératives si elles sont réalisées par un opérateur entraîné. L’ascension du dôme vésical est fréquente et expose davantage la vessie à une blessure, il faut donc en tenir compte lors de l’ouverture du péritoine. L’hystérotomie et sa suture ne posent pas de difficultés particulières même après trois césariennes. La question de stérilisation tubaire doit toujours être abordée avec la patiente et son conjoint lorsqu’on réalise une 2ème et surtout 3ème césarienne. L’état de la cicatrice, la découverte d’une pré- rupture ou d’importantes adhérences doit faire poser une indication médicale de stérilisation ; mais bien entendu on sera plus à l’aise si on a le consentement écrit de la patiente. Il faut savoir discuter le dogme de la ligature à la troisième césarienne ; 4 voire 5 césariennes sont possibles si la femme le souhaite et si les conditions anatomiques sont bonnes. En aucun cas l’opérateur n’est autorisé à lier les trompes si la patiente lui a signifié son refus. La stérilisation tubaire, même au cours d’une 3ème césarienne doit être envisagée avec beaucoup de réticence chez les patientes de moins de 30 ans. Dans tous les cas il faut s’assurer que l’enfant qu’on vient d’extraire ne présente aucune tare majeure. En cas d’hésitation, on peut toujours pratiquer une stérilisation secondaire après discussion avec le couple.

PRONOSTIC DE L’ACCOUCHEMENT

La pratique obstétricale dans un pays en développement où l’on constate : le faible niveau de la couverture sanitaire, la qualité peu satisfaisante du plateau technique, le manque d’information sur la césarienne antérieure (qualité de la cicatrice utérine), conduit souvent à réaliser des césariennes prophylactiques itératives de prudence. Dans notre série le taux de césariennes prophylactiques sur utérus cicatriciel a été de 15,2%. Ce taux faible de césarienne prophylactique est lié au fait que la plupart des cas sont vus ou référés au cours du travail. Dans ces situations la prise en charge s’opère dans un contexte d’urgence. Ali OUATTARA [2] a trouvé 10,7% de césariennes prophylactiques sur utérus cicatriciels. L’utérus cicatriciel sur bassin limite a été la principale indication des césariennes prophylactiques, soit 39,03% (16cas). L’utérus unicicatriciel ne conduit pas forcement à poser l’indication de la césarienne. Beaucoup d’auteurs considèrent que l’examen du bassin n’est pas un facteur pronostic fiable et que l’intérêt de la radiopelvimétrie est non discutable après une césarienne.

Pour KRISHNAMURTHY [17], elle n’apporte aucun bénéfice et pour THURNAU [30], seule une confrontation céphalo-pelvienne est intéressante. Dans notre série 3,7% des parturientes avaient une taille inférieure à 150 cm. L’examen radiologique (Radiopelvimétrie) du bassin s’avère indispensable pour autoriser l’épreuve utérine chez ces parturientes de petite taille parfois naine, dont le bassin est généralement rétréci ou chirurgical. Cette attitude rejoint celle de NIELSEN [24], pour qui la pelvimétrie permet de réduire le nombre de césarienne en cours de travail sans altérer le taux global d’accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel. La fréquence de l’épreuve utérine dans notre série a été de 21,9% (59 cas) : parmi lesquels 100% d’accouchement par voie basse (59 cas) sur bassin normal.

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