Soutenance mémoire
La chirurgie thoracique appliquée aux cancers pulmonaires primitifs
Rappels anatomiques
Le thorax
Le thorax est situé entre le cou et l’abdomen dont il est séparé par le diaphragme. Il constitue la partie supérieure du tronc et est délimité en arrière par 12 vertèbres thoraciques elles-mêmes rattachées latéralement à 12 paires de côtes. Ces dernières s’articulent autour du sternum qui constitue la partie antérieure de la cage thoracique. Le thorax est la zone abritant notamment le cœur, l’œsophage, la trachée, ainsi que les poumons .
Les poumons
Les poumons sont les organes permettant la respiration en éliminant le gaz carbonique pour transmettre l’oxygène dans le sang. L’air inspiré pénètre par la trachée et s’introduit dans les 2 bronches souches droite et gauche (dites de 1ère génération) qui se subdivisent en bronches lobaires (2ème génération), puis en bronches segmentaires (3ème génération) et soussegmentaires (4ème génération) toujours plus petites jusqu’aux bronchioles, débouchant dans les alvéoles (27ème génération). Cette structure trachéale permet de comprendre aisément la structure anatomique des poumons : ceux-ci sont divisés en lobes par des scissures, eux mêmes à leurs tours subdivisés en segments. Les deux poumons ne sont pas identiques : le poumon droit, plus large que le gauche du fait de la présence du cœur, présente trois lobes séparés par deux scissures tandis que le poumon gauche ne possède que deux lobes et une scissure . On retrouve donc sur le poumon droit :
– Le lobe supérieur droit divisé en 3 segments : apical, ventral et dorsal.
– Le lobe moyen divisé en 2 segments : latéral et médial.
– Le lobe inférieur droit divisé en 5 segments : apical (aussi nommé segment de Fowler ou segment de Nelson), interne (ou segment paracardiaque), antérieur (ventrobasal), latérobasal, postérieur (terminobasal). Ces derniers constituent la pyramide basale.
Le poumon gauche quant à lui se sépare en 2 lobes :
– Le lobe supérieur gauche comprend 4 segments : le segment apico-postérieur et l’antérieur formant le culmen (segments supérieurs) ainsi que la lingula formée par les segments lingulaires supérieur et inférieur.
– Le lobe inférieur gauche se divise en 5 segments identiques au poumon droit.
La plèvre
La plèvre est une membrane séreuse à deux feuillets : on distingue la plèvre pariétale située contre la paroi thoracique, de la plèvre viscérale, accolée aux poumons. Ces deux feuillets délimitent la cavité pleurale qui est physiologiquement vide. A l’inverse, il peut arriver qu’on y retrouve dans certaines situations pathologiques de l’air (il s’agit d’un pneumothorax) ou du liquide (hémothorax par exemple dans le cadre d’un épanchement de sang). Cette perte partielle de vacuité au niveau de la cavité pleurale entraîne un collapsus des poumons qui ne peuvent plus s’étirer normalement, diminuant ainsi la capacité respiratoire.
Les cancers pulmonaires
Les types de cancers pulmonaires
Le cancer du poumon, aussi appelé cancer bronchopulmonaire (CBP) ou cancer bronchique, est dû à la multiplication anarchique des cellules de l’épithélium bronchique jusqu’à former un amas de cellules tumorales. Le CBP renvoie à un ensemble hétérogène de tumeurs en termes de localisation, de caractéristiques, d’histologie et d’évolution. Il existe deux types de cancers pulmonaires primitifs classés en types et sous-types en fonction des caractéristiques histologiques de la tumeur :
– Les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) représentent environ 15% des cancers du poumon et constituent une urgence thérapeutique du fait de leur haut pouvoir métastasique et leur croissance extrêmement rapide.
– Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) représentent quant à eux 85% des cancers bronchiques et regroupent, en fonction de différents critères anatomopathologiques, les adénocarcinomes, les carcinomes épidermoïdes et les carcinomes à grandes cellules. Les cancers épidermoïdes se développent dans les grosses bronches dans la partie centrale du poumon contrairement aux cancers non épidermoïdes qui se concentrent en périphérie du poumon .
Le cancer pulmonaire se place au 4ème rang des cancers en France, tous sexes confondus. En France, environ 45 000 nouveaux cas de cancers pulmonaires sont découverts chaque année (67% d’hommes et 33% de femmes) avec un âge médian au moment du diagnostic de 67 ans chez l’homme et 65 ans chez la femme. Les décès en 2018 2018 ont été estimés au nombre de 33 117 décès (22 761 hommes et 10 356 femmes). Alors qu’entre 1990 et 2018, le taux d’incidence de ce type de cancer a diminué de 0,3 % par an en moyenne chez l’homme, il a au contraire augmenté chez la femme de 5,3 % par an en moyenne.
Cette disparité se retrouve également dans l’évolution du taux de mortalité pour cette même période : – 1,2 % par an en moyenne chez l’homme et + 3,5 % par an en moyenne chez la femme. Ceci s’explique en grande partie par l’augmentation de la consommation de tabac par les femmes ; cette dernière étant en effet le premier facteur de risque du cancer du poumon (cause de 8 cancers bronchopulmonaires sur 10). La survie moyenne à 5 ans est d’environ 17% et de 10% au bout de 10 ans, quel que soit le sexe.
La classification tumorale
Le diagnostic de certitude du cancer bronchique repose sur l’examen anatomopathologique de la tumeur et/ou des adénopathies associées. Ce bilan évalue l’extension de la tumeur aux organes voisins ainsi que l’existence d’éventuelles métastases à distance. Il s’agit donc d’établir une classification du stade de la tumeur notée « TNM » de la tumeur :
– T (tumeur) représente la taille et l’extension loco-régionale de la tumeur,
– N (node = ganglion en anglais) représente l’extension ganglionnaire de la tumeur,
– M (métastase) représente l’extension à distance de la tumeur.
On distingue le cTNM (stade déterminé par l’examen clinique) correspondant à l’extension clinique pré-opératoire, du pTNM (stade déterminé par l’examen anatomo-pathologique) qui correspond à l’extension anatomopathologique établie en post-opératoire après que l’échantillon tumoral ait été analysé. Ainsi, une tumeur est classée T1 quand sa taille est inférieure à 3 cm (allant de T1a à T1c), T2 lorsqu’elle est comprise entre 3 et 5 cm (de T2a à T2b), T3 quand la taille se situe entre 5 et 7 cm et enfin T4 quand la tumeur est supérieure à 7 cm.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I : la chirurgie thoracique appliquée aux cancers pulmonaires primitifs
Contexte
1. Rappels anatomiques
1.1 Le thorax
1.2 Les poumons
1.3 La plèvre
2. Les cancers pulmonaires
2.1 Les types de cancers pulmonaires
2.2 La classification tumorale
3. Les facteurs prédictifs des risques péri-opératoires
3.1 Le score ASA
3.2 L’index IPAL
4. Les complications
5. Les voies d’abord de la chirurgie d’exérèse pulmonaire
5.1 La thoracotomie
5.2 Les VATS
5.3 La chirurgie robotique
6. Les techniques chirurgicales appliquées au CHU de Rouen
6.1 La VATS
6.2 La RATS
7. La courbe d’apprentissage
8. Les coûts médico-économiques
PARTIE II : Etude de l’impact de la robotique dans la prise en charge des lobectomies de cancers pulmonaires
Objectif
Matériel et Méthodes
1. Type d’étude
2. Recueil des données
3. Estimation des coûts de prise en charge
3.1 Méthodologie
3.2 Analyse statistique
Résultats
1. Patients inclus
2. Caractéristiques générales des patients et des interventions
2.1 Données démographiques
2.2 Interventions réalisées
3. Caractéristiques des exérèses
3.1 Indications des exérèses
3.2 Classification TNM des exérèses
4. Résultats péri-opératoires
5. Complications
6. Suivi post-opératoire
7. Coûts associés
7.1 GHM des patients de l’étude et GHS associés
7.2 Coûts associés à chaque GHM d’après l’ENC 2019
7.3 Coûts variables
7.4 Répartition des coûts moyens par technique chirurgicale
7.5 Le coût global pour l’établissement
Discussion
Conclusion
Bibliographie
