La chirurgie endoscopique intracrânienne

Autres Difficultés Techniques

Les autres difficultés techniques rencontrées au cours de la chirurgie endoscopique intracrânienne sont l’absence ou le manque de matériel endoscopique notamment les sondes de Fogarty, les pinces de fixation, ou encore les laveurs.

Durée d’hospitalisation

Elle est variable entre 3 jours et 37 jours avec une moyenne de 11 jours. Une longue durée d’hospitalisation de plus de 30 jours est surtout observée chez les patients présentant une pathologie encéphalique, notamment une hydrocéphalie sur processus tumoral intra-cranien.

Evolution

A court terme

Pathologies Intra-crânienne

Parmi les 334 cas d’endoscopie intracrânienne nous avons noté :

12 cas de méningite après la réalisation de la VCS soit 4,8% de l’ensemble des patients bénéficiant d’une VCS.

La fièvre a constitué le maitre symptôme dans les méningites post-opératoires constatées dans notre série, elle a été observée chez tous nos patients, soit une fréquence de 100%.

En association à la fièvre, d’autres symptômes ont été observés chez nos patients nous avons ainsi noté l’hypotonie, somnolence, les troubles de la conscience, et l’issue de LCS, mais également la tension de la fontanelle antérieure FA chez les nourrissons.

Nous avons remarqué que la méningite postopératoire touche essentiellement la population dont la tranche d’âge est strictement inférieure à 1 an.

La ponction lombaire a été réalisée chez 7 patients ayant présenté une méningite et dont les résultats étaient en faveur de méningite, dans les 5 cas restants, on ne sait pas si la PL a été réalisée ou non.

Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement médical combinant deux antibiotiques à savoir une C3G associée à un aminoside. La durée de traitement médical était de 3 semaines en moyenne.

L’évolution de nos malades ayant présenté une méningite postopératoire a été marquée par la survenue de 2 décès. Le premier à J2 (patiente n°4) et le 2ème. Parmi les 10 cas restants, 8 cas dont l’évolution a été marquée par l’amélioration de la symptomatologie clinique et 2 cas l’évolution était inconnue. à J4 (patiente n°9) du post-opératoire.
– L’évolution a été favorable pour le nourrisson qui a bénéficié d’un lavage ventriculaire endoscopique pour sa ventriculite.
– Les suites post-opératoires étaient simples dans les autres cas.

Pathologie Rachidienne

– Pour les 14 cas d’hernies discales nous avons noté:
 Une amélioration clinique de la douleur sciatique chez tous les patients.
 Une douleur postopératoire jugée minime selon l’EVA,
 Une brèche méningée dans 2 cas.

Historique

Ventriculoscopie

Pionniers de L’endoscopie intra-cranienne

L’histoire de l’endoscopie neurochirurgicale est intimement liée à celle du traitement de l’hydrocéphalie.

Le concept de visualisation des cavités du corps humain au travers d’orifices naturels ou de petites incisions a vu le jour en 1806 avec BOZZINI [3, 4] qui a réalisé la première invention sous endoscopie ; avec une lumière de bougie dirigée par des miroirs placés à 45°. Cette technique était alors utilisée pour l’étude de l’urètre et du rectum. En 1879 avec l’invention de l’ampoule électrique par THOMAS EDISON et l’invention du cystoscope par NITZE [5], l’ère de l’endoscopie débute vraiment.

La première tentative d’ablation des plexus choroïdes pour traiter une hydrocéphalie communicante n’a pas été réalisé par un neurochirurgien ; mais, par un chirurgien urologue de Chicago ; VICTOR DOWN LESPINASSE [1, 6, 7] qui en 1910 coagula les plexus choroïdes de deux enfants hydrocéphales en utilisant un cystoscope pédiatrique, l’un est décédé en post opératoire, l’autre a survécu cinq ans [3, 8, 9].

WALTER DANDY [1, 5, 6, 10] reprit dès 1922 le principe de plexectomie chez cinq patients. L’écarteur nasal introduit dans le carrefour ventriculaire, utilisé pour les quatre premiers cas fut remplacé en 1923 ; pour le dernier cas publié par DANDY, par un cystoscope rigide de KELLY [7]. C’est à cette occasion qu’il créa pour la première fois le terme de ventriculoscopie.

En 1932, DANDY propose une approche sous frontale pour ouvrir le plancher du troisième ventricule, sacrifiant un nerf optique. C’est MIXTER [5, 6, 11] qui le 6 Février 1923 réalisa la première VCS en utilisant l’uréthroscope par la fontanelle d’un enfant de 9 mois présentant une hydrocéphalie. Un produit de contraste était au préalable injecté dans la corne frontale des ventricules et sa présence dans les espaces sous arachnoïdiens lombaire était la preuve de la première VCS réalisée. En 1923, FAY et GRAND [8, 12] réalisent les premières photographies endoscopiques des ventricules.

C’est pour palier au problème de l’effondrement cortical que douze ans plus tard, PUTMAN puis SCARFF introduisent le principe de l’électrocoagulation sous l’eau et rapportèrent de bons résultats grâce à cette innovation technique [1, 6]. En 1970 ; trente cinq ans après ses premiers essais, SCARFF concluait que l’intérêt de la coagulation des plexus choroïdes par voie endoscopique ne réside pas seulement dans le faible taux de mortalité opératoire ou dans le taux élevé de guérison; mais surtout dans le faible taux de complications tardives et le taux élevé de survie à long terme [6] .

PUTMAN en 1943 modifie l’uréthroscope utilisé par MIXTER pour le rendre plus propice à la navigation dans les ventricules ; il utilise ce ventriculoscope pour la coagulation des plexus choroïdes, et a déclaré que cette technique réduit régulièrement la pression intracrânienne [13].

En 1942 ; SCARF [7, 14] a utilisé un système d’irrigation afin de prévenir le collapsus ventriculaire; il rapporte ses résultats chez 20 patients traités par coagulation endoscopique des plexus choroïdes.

Les résultats ont été jugés satisfaisants avec un taux de mortalité inférieure à 15%. Ce taux a pu être ramené à 5% en quelques années grâce au progrès technique et à une meilleure sélection des cas. En 1947, MC NICKLE [1, 8, 15] a rapporté une technique percutané pour perforer le plancher du troisième ventricule chez les patientes avec hydrocéphalie. Au départ il a effectué les procédures par une aiguille de ponction et d’un endoscope pour visualisation; plus tard il n’a employé que des films radiographiques pour la localisation et abandonna l’emploi de l’endoscope.

Néanmoins SCARFF continua de travailler sur la neuroendoscopie du troisième ventricule et publia ses résultats dans les années soixante.

Evolution des endoscopes

Dans ces vingt dernières années; plusieurs facteurs ont participés au renouveau de la VCS. Les travaux de FOURESTIER et VULMIERE à l’institut d’optique de Paris en 1954 [7] sur les sources de lumière ont permis d’améliorer le matériel endoscopique en augmentant l’illumination tout en diminuant taille des endoscopes. Le principe adopté fut de placer la source lumineuse; non plus à l’extrémité distale du tube endoscopique comme elle l’était auparavant, mais à l’extérieur de celui-ci, dans un carter ou son intensité, beaucoup plus importante, pouvait être modifiée a volonté. La lumière était ensuite conduite dans l’endoscope par une tige en silice de petit calibre qui permet de garder 88% de l’intensité initiale. Le flux lumineux traverse un filtre à infrarouge; qui lui retire ses effets caloriques.

Vers 1960, HAROLD HOPKINS [5, 18], Professeur d’optique appliquée à l’université de Reading en Grande Bretagne ; a remplacé l’ancien système de NITZE qui utilisait des lentilles de verre dans l’air par des lentilles d’air dans le verre. Celui-ci permet une transmission de lumière dix fois meilleure par rapport à l’ancienne et la réalisation de documents photographiques et cinématographiques.
Cette technique fut mise à profit par GUIOT [5] qui entreprit d’exploiter les possibilités d’un endoscope « moderne » en neurochirurgie. Dès 1963 ; il rapportait son expérience de l’endoscopie pour la VCS, la ponction des kystes colloïdes et le contrôle endoscopique de la chirurgie des adénomes de l’hypophyse par voie rhino-septale. A ce titre, GUIOT peut être considéré comme un pionnier de l’endoscopie neurochirurgicale dans sa forme actuelle.

En 1973 FUKUSHIMA [5, 7] utilise un ventriculofibroscope souple avec canal de travail.

Le développement d’une caméra adaptable dans les années 80 a marqué le début de la chirurgie endoscopique moderne [8, 16] . La première étude clinique importante concernant la VCS dans la prise en charge de l’hydrocéphalie a été publiée par VRIES en 1978. En 1990 JONES et al. [5, 8, 16] rapportent les différents types d’hydrocéphalies non communicantes qu’il est possible de traiter grâce à la VCS. Leur travail est devenu une référence en ce qui concerne les indications et l’évaluation post opératoire des VCS.

Myeloscopie

Le premier à avoir tenté l’endoscopie intra-rachidienne fut BURMAN [19] en 1931 à l’aide d’un arthroscope sur 11 rachis frais de cadavres humains. En pénétrant entre D12 et L1, on peut observer la face dorsale de la moelle avec ses vaisseaux. A ce niveau, il n’a pu voir le cône médullaire qu’une fois. Avec une pénétration lombaire basse, il put observer la queue de cheval mais de façon moins nette. L’arthroscope était trop gros pour être utilisé chez un être vivant, il le proposa alors comme aide diagnostique en post-mortem lorsque le rachis ne pouvait pas être prélevé.

En 1936, STERN [20], un anatomiste, à l’aide d’un endoscope qu’il nomma spinoscope et qu’il utilisa aussi pour l’exploration intra-rachidienne lombaire sur des cadavres humains, réalisa sous rachianesthésie l’exploration du canal lombaire bas. Mais, la première endoscopie intra-rachidienne in vivo fut réalisée par POOL [ 21], d’abord à l’aide d’un otoscope rattaché à une canule introduite dans le canal rachidien, puis, s’inspirant de l’instrument de STERN qu’il avait modifié, il réalisa un endoscope qu’il appela « myéloscope ». De 1938 à 1942, il pratiqua près de 400 myéloscopies. Il put ainsi décrire les structures normales : la moelle lombaire, la queue de cheval, le cône médullaire, les racines postérieures, la dure-mère, l’arachnoïde et les racines extra-durales.

Il remarqua la direction opposée des flux sanguins artériel et veineux d’une racine, leur arrêt ou leur inversion lors de l’effort, il visualisa aussi les structures pathologiques : arachnoidite, névrite, hernie discale, varicosités, granulomes et tumeurs. Grâce à son myéloscope, il pouvait éviter une laminectomie exploratrice en différenciant les lésions opérables de celles non opérables.

L’exploration endoscopique du canal rachidien visait à éviter les désagréments des radiographies avec opacification par des produits de contraste. Mais, quand le pantopaque®remplaça le Lipiodol®, la myéloscopie fut abandonnée.

En 1974, OLINGER et OHLHADER [22] décrivent un endoscope aiguille (Fiberoptic Needle Endoscope) qu’ils utilisent chez cinquante chiens et six cadavres humains. Cet endoscope était assez petit pour passer dans une aiguille à ponction lombaire de 17 gauge. Il contenait un système de transmission de lumière, un système optique et un petit canal opérationnel. Ils décrivirent les différentes structures traversées et purent prendre des photographies et des enregistrements vidéo. Ils donnèrent les applications potentielles de ce système dans le traitement des douleurs chroniques, réalisant des myélotomies et des cordotomies endoscopiques, dans le traitement et l’exploration des vessies neurologiques par l’implantation endoscopique d’électrodes ou de prothèses électroniques de stimulation du cône médullaire, dans le traitement de la spasticité par destruction endoscopique des afférences sensitives et dans le domaine de la recherche en traumatologie médullaire.

Anatomie endoscopique

Le système ventriculaire

Les ventricules latéraux

Ce sont des cavités paires, situées en profondeur des hémisphères cérébraux. Ils ont la forme d’une courbe en fer à cheval à concavité antérieure, circonscrivant la convexité du noyau caudé. Chaque ventricule latéral est subdivisé en cinq parties : une corne frontale, une corne temporale, une corne occipitale, un corps ventriculaire et un carrefour ouatrium.

La corne frontale

Située en avant du foramen inter-ventriculaire, elle est longue de 6 à 7cm et décrit une légère courbe à concavité externe, du bec du corps calleux au carrefour ventriculaire, elle présente trois parois:
− la paroi médiale est formée par le septum pellucidum.
− la paroi latérale est formée par la tête du noyau caudé.
− la paroi antérieure est constituée par le genou du corps calleux. A ce niveau, les repères veineux sont:
• Les veines septales antérieures : elles se trouvent au niveau du toit et de la paroi antérieure. Elles se dirigent ensuite vers le foramen inter-ventriculaire où elles se jettent au niveau de son bord postérieur dans la veine cérébrale interne.
• Les veines caudées antérieures : elles se trouvent au niveau de la jonction toit-paroi latérale de la corne frontale. Elles se dirigent en dedans et en arrière vers le foramen inter- ventriculaire en se drainant vers la veine thalamo-striée.

Le corps ventriculaire

Il s’étend du foramen inter-ventriculaire en avant, au carrefour en arrière.
– Son toit est formé par le corps calleux.
– Sa paroi médiale est formée par le septum pellucidum.
– Sa paroi latérale est formée par le corps du noyau caudé.
– Son plancher est formé par le thalamus.

Entre le noyau caudé et le thalamus circulent la strie terminalis et la veine thalamo-striée dans le sillon thalamo-strié. Les deux importants repères veineux à ce niveau sont les veines thalamo-striée et thalamo-caudée. La veine thalamo-striée provient d’affluents qui drainent la paroi latérale du corps et se dirige en avant dans le sillon thalamo-strié entre le thalamus et le noyau caudé vers le canal inter-ventriculaire où elle se coude brutalement en arrière pour se terminer dans la Veine cérébrale interne. La veine thalamo-caudée circule sur la paroi latérale et le plancher du corps vers le canal inter-ventriculaire où elle se jette dans la veine cérébrale interne.

Table des matières

INTRODUCTION 
PATIENTS ET METHODES 
I. Patients
II. Méthodes
1. Critères D’Inclusion
2. Critères D’exclusion
3. Collecte de Données
4. Analyse de Données
RESULTATS 
I. Epidémiologie
1. Age
2. Sex-ratio
II. Symptomatologie clinique
1. Pathologie Encéphalique
2. Pathologie Rachidienne
III. Imagerie
1. Pathologie Encéphalique
2. Pathologie Rachidienne
3. Diagnostic Etiologique des Hydrocéphalies
IV. Traitement
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical par voie endoscopique
3. Difficultés Techniques
V. Durée d’hospitalisation
VI. Evolution
1. A court terme
2. A moyen et à long terme
DISCUSSION 
I. Historique
1. Ventriculoscopie
2. Myeloscopie
II. Anatomie endoscopique
1. Le système ventriculaire
2. Les plexus choroïdes
3. Les citernes cérébrales
4. La membrane de Liliequist
5. Anatomie endoscopique de la base du crane
6. Anatomie rachidienne
III. Rappel physiologique
1. Physiologie du Liquide Céphalo-Rachidien LCR
2. Physiopathologie de l’hydrocéphalie
IV. Matériel endoscopique
1. Présentation d’un endoscope
2. Présentation des instruments
3. Stérilisation d’un endoscope
4. Utilisation combinée avec d’autres équipements neurochirurgicaux
V. Formation en endoscopie
VI. Épidémiologie
1. Age
2. Sexe
VII. Etude clinique
1. Pathologie Encéphalique
2. Pathologie Rachidienne
VIII. Imagerie
1. Pathologie Encéphalique
2. Pathologie Rachidienne
IX. Traitement
1. Traitement médical
2. Traitement endoscopique
X. L’évolution
1. L’évolution favorable
2. Les complications
CONCLUSION 
ANNEXES
RESUMES 
BIBLIOGRAPHIE

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