Soutenance mémoire
RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
La formation de la région inguinale débute au 3e mois : le péritoine émet de façon symétrique un diverticule en doigt de gant, le processus vaginal, qui sort de la cavité abdominale par l’anneau inguinal interne. Chez le garçon, ce diverticule suit le trajet du gubernaculum testis qui permet au testicule de migrer depuis la crête uro-génitale jusque dans le scrotum. Au 3e mois, le testicule est en situation rétro-péritonéale puis, attiré par le gubernaculum testis en formation, il entreprend sa descente en repoussant devant lui le péritoine. Entre le 7e et le 8e mois, dirigé par les fibres centrales du gubernaculum testis, le testicule passe l’anneau externe et descend dans le scrotum. Entre le 8e et le 9e mois, le processus vaginal régresse. Au niveau du canal inguinal, il se ferme complètement et ne laisse qu’un mince cordon fibreux : le ligament de Cloquet. Sa partie distale ne subit aucun changement et forme la vaginale du testicule, d’où sa dénomination de canal péritonéo-vaginal (CPV).
– L’absence de fermeture du canal péritonéo-vaginal, totale ou partielle, peut aboutir à différentes pathologies :
· Hernie inguino-scrotale par persistance d’un canal péritonéo-vaginal large et total.
· Hernie inguinale par persistance d’un canal péritonéo-vaginal large mais seulement perméable dans sa partie proximale.
· Hydrocèle communicante par persistance d’un canal péritonéo-vaginal fin et total. Le liquide péritonéal s’accumule au niveau de la vaginale testiculaire.
· Kyste du cordon communicant par persistance d’un canal péritonéo-vaginal fin et partiel. Le liquide péritonéal distend la partie terminale du canal, sur le trajet du cordon.
Plus rarement, le kyste n’est plus communicant.
· Hernie inguinale et hydrocèle par persistance d’un canal péritonéo-vaginal large dans sa partie proximale, puis fin dans sa partie distale.
· La hernie inguinale chez l’enfant suit le trajet du canal inguinal, oblique en haut et en dehors : c’est une hernie oblique externe [10].
Chez la fille, le processus vaginal est appelé canal de Nück. Il suit le trajet du ligament rond qui s’étend depuis l’annexe jusqu’à la grande lèvre. Le canal de Nück se résorbe à la fin de la grossesse ou au cours des premiers mois de la vie, fermant la cavité péritonéale. La persistance du canal de Nück peut aboutir à plusieurs pathologies :
· Hernie inguinale, il s’agit le plus souvent d’une hernie de l’ovaire, alors qu’après un an il s’agit d’une hernie à contenu intestinal.
· Kyste du canal de Nück
Ainsi, quel que soit le sexe, la pathologie congénitale de la région inguinale est la conséquence de la non-régression du processus vaginal.
ANATOMIE DE LA REGION DE L’AINE
L’étude de la région de l’aine comporte deux chapitres distincts :
– la région inguinale : au-dessus du ligament inguinal (anciennement arcade crurale).
– la région crurale : en dessous du ligament inguinal.
Le ligament inguinal est tendu de l’épine iliaque antéro -supérieure à l’épine du pubis et sépare l’abdomen de la cuisse.
En pratique, il ne faut décrire à la région de l’aine qu’un seul orifice : “ l’orifice musculo-péctinéal ”.
Orifice musculo-péctinéal
– L’orifice musculo-péctinéal est limité par un cadre ostéo-musculaire :
– le bord supérieur de la branche ilio-pubienne en bas (doublée du ligament de Cooper).
– le bord inférieur des muscles oblique interne et transverse en haut.
– le psoas en dehors.
– le bord externe du droit et du tendon conjoint en dedans.
– Cet orifice est séparé en deux étages par l’enroulement des fibres inférieures du muscle oblique externe correspondant à ce qu’on appelle le ligament inguinal, qui en fait n’a pas d’existence propre.
Fascia transversalis : L’orifice musculo-péctinéal est fermé par le fascia transversalis (les hernies, par définition, n’apparaissent que s’il y a rupture ou refoulement du fascia transversalis).
– Il s’agit du feuillet profond de l’aponévrose du transverse et il s’insère en bas sur le ligament de Cooper.
– Il émet deux prolongements en forme de gaine:
– au niveau de l’orifice profond du canal inguinal, le fascia transversalis émet une gaine qui entoure les éléments du cordon spermatique (c’est la gaine fibreuse commune) ;
– au niveau de l’orifice profond du canal crural, le fascia transversalis émet un prolongement en forme de tromblon autour des vaisseaux et se prolonge par la gaine vasculaire.
– Il est muni de renforcements :
– au bord externe du droit : le ligament de Henlé.
– autour de l’artère épigastrique : le ligament de Hesselbach.
– près de son insertion pectinéale : la bandelette ilio-pectinée.
– autour de l’artère ombilicale.
Etage supérieur : L’étage supérieur, limité en haut par le tendon conjoint, en bas par “ l’arcade crurale ”, présente trois points faibles limités par les renforcements du fascia transversalis :
– fossette inguinale externe ou orifice profond du canal inguinal : en dehors de l’artère épigastrique et du ligament de Hesselbach, donnant passage au cordon spermatique ;
– fossette inguinale moyenne : entre l’artère épigastrique et l’artère ombilicale ;
– fossette inguinale interne : entre l’artère ombilicale et l’ouraque.
Etage inférieur : L’étage inférieur présente un seul point faible, l’anneau crural :
– il est limité en dehors par la bandelette ilio-pectinée et le psoas, en haut par l’“ l’arcade crurale ”, en bas par la branche ilio-pubienne doublée du ligament de Cooper, en dedans par le ligament de Gimbernat ;
– il contient le pédicule fémoral où la veine est située en dedans de l’artère.
TRAITEMENT
But Chez l’enfant, le but du traitement est la fermeture du canal péritonéo-vaginal ou du canal de Nück, chez l’adulte c’est la réfection pariétale.
Modalités L’intervention peut être faite, après 6 mois, en ambulatoire. L’anesthésie est le plus souvent générale et légère.
Technique Incision horizontale dans le pli abdominal inférieur, puis résection du processus vaginal avec ou sans ouverture du canal inguinal.
Indications Malgré la possibilité théorique de guérison spontanée, toute hernie inguinale diagnostiquée doit être opérée pour éviter tout risque d’étranglement herniaire. Pour une cure en ambulatoire, la hernie doit être simple, non compliquée et programmée.
Principes du traitement des hernies inguinales Le traitement des hernies est chirurgical. L’intervention chirurgicale comporte deux temps : la dissection herniaire puis la réparation pariétale.
• La dissection du sac herniaire : La dissection du sac herniaire consiste en une exposition des différents plans musculoaponévrotiques puis dans le repérage et la dissection du cordon. Le sac herniaire est identifié et disséqué jusqu’au niveau de son collet. Le sac herniaire est réséqué et lié puis refoulé dans la cavité abdominale après résection et suture de l’excédent de péritoine.
• Réparation de la paroi : La réparation de la paroi peut se faire selon plusieurs techniques qui ont toutes pour objectif de renforcer les mécanismes de solidité pariétale. On distingue aujourd’hui les réparations avec tension pariétale et les réparations sans tension pariétale. La voie d’abord peut être conventionnelle ou laparoscopique [13].
Techniques avec tension [13] : Intervention de Bassini. Elle consiste en un rapprochement du tendon conjoint et de l’arcade crurale sans résection du facial transversalis. Intervention de Mac Vay. Il s’agit d’un abaissement sur le ligament du Cooper du tendon conjoint. Intervention de Shouldice. Cette technique consiste en une réfection pariétale en trois plans, réparant successivement le fascia transversalis, le tendon conjoint abaissé à l’arcade crurale et l’aponévrose du grand oblique. Elle est la technique de référence.
Techniques sans tension [13] Technique de Lichtenstein : elle consiste en la mise en place d’une plaque de renforcement pariétal doublant le fascia transversalis. Technique du « plug » : il s’agit de la mise en place d’un matériau prothétique remplissant l’orifice herniaire et l’oblitérant.
CHIRURGIE AMBULATOIRE
La chirurgie ambulatoire correspond à des actes chirurgicaux programmés et réalisés dans des conditions techniques de sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable et suivie d’une surveillance post-opératoire en salle de réveil, permettant sans risque majoré la sortie du patient le même jour de l’invention. La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel centré sur le patient. En effet ce n’est pas l’acte qui est ambulatoire, mais le patient. Un consensus médical existe sur les contre-indications potentielles de ce type de prise en charge. Il s’agit de :
contre-indications médicales :
– l’âge : inférieur à six mois, pour les risques liés à l’anesthésie ;
– l’existence d’une maladie systémique invalidant les fonctions vitales ;
– les urgences, incompatibles avec l’organisation même d’une prise en charge programmée qu’impose la chirurgie ambulatoire.
contre-indications psychosociales :
– l’isolement social: une personne subissant une chirurgie ambulatoire doit être accompagnée après l’intervention jusqu’à son domicile et surveillée pendant la période post-opératoire ;
– l’incompréhension et le manque d’autonomie du patient ;
– l’isolement géographique.
Exemple du déroulement d’une intervention en mode traditionnel et ambulatoire Opération d’une hernie inguinale selon le mode traditionnel : 4 jours d’hospitalisation
– 1er jour : admission du patient
– 2ème jour: intervention chirurgicale et surveillance en salle de soins
– 3ème jour : convalescence
– 4ème jour : sortie
Opération d’une hernie inguinale en chirurgie ambulatoire : sept heures d’hospitalisation
– 8 heures : entrée du patient
– 9h30 : anesthésie
– 9h50 : début de l’intervention
– 10h50 : fin de l’intervention
– jusqu’à 13h surveillance en salle de soins
– 13h à 14h : salle de repos
– 15h : Sortie
Exemples de quelques actes chirurgicaux en ambulatoires [19]
CONCLUSION
La chirurgie en ambulatoire des hernies de l’aine chez l’enfant, est une pratique encore peu adoptée dans nos centres de santé. Or les hernies de l’aine représentent la 2ème pathologie chirurgicale digestive la plus fréquente. Les âges extrêmes de la vie sont les plus atteints et chez l’enfant, les deux premières années de sa vie et le sexe masculin étant le plus affecté. Le diagnostic des hernies de l’aine est clinique, avec une prédominance du type inguinal droit. Le traitement : la cure herniaire est actuellement réalisable en ambulatoire donc sortie dans l’après-midi du jour même de l’intervention du malade avec une durée moyenne de séjour de 7,9 heures. La cure herniaire chez l’enfant se fait préférentiellement sous anesthésie générale. La sortie réglementée du patient est accompagnée de soins post-opératoires précis. L’évolution est généralement favorable et avec des suites simples. Cette pratique innovatrice permet donc d’éviter les infections nosocomiales, l’isolement, réduit les listes d’attentes et coûts hospitaliers, rationalise l’offre, dédramatise l’acte opératoire, le confort du patient, amélioration de la qualité des soins, meilleure organisation du travail. Elle est couronnée par la quasi-totalité de la satisfaction des patients. Mais son développement nécessite la participation de tous.
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Table des matières
I- Définition
II- Epidémiologie
III-Rappels embryologiques
IV- Physiopathologie
V- Rappels anatomiques
1. Anatomie de la région de l’aine
2. Classification anatomique des hernies de l’aine
VI-Diagnostic des hernies de l’aine
1. Diagnostic positif
2. Les formes cliniques
3. Diagnostic différentiel
VII-Traitement
VIII-Evolution : Suites et suivi
IX-Anesthésie ambulatoire
X- Chirurgie ambulatoire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- Objectif de l’étude
II- Méthodologie
1. Cadre d’étude
2. Patients et méthode
3. Critères d’inclusion
4. Critères d’exclusion
III-Nos observations
IV-Nos résultats
TROIXIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I- Méthodologie
II- Epidémiologie
III- Diagnostic
IV-Traitement
V- Anesthésie
VI-Evolution des malades
VII- Satisfaction des patients
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLOGRAPHIQUES
ANNEXE
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