Soutenance mémoire
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Les exérèses pulmonaires
Elles sont de plusieurs types et concernent dans 80% des cas la pathologie cancéreuse. [68]
La segmentectomie
C’est l’ablation d’un segment du lobe pulmonaire dont les plus courantes sont celles du lobe de Nelson, de la pyramide basale, des segments apico-dorsaux du lobe supérieur.
Il s’agit d’un geste chirurgical souvent réalisé sur terrain d’insuffisance respiratoire chronique, dans les bronchectasies, la tuberculose pulmonaire, les tumeurs pulmonaires (bénignes, malignes primitives ou métastatiques).
La lobectomie
C’est l’exérèse d’un lobe pulmonaire emportant la bronche lobaire et sa vascularisation. Elle représente 50% exérèses pulmonaires et est indiquée dans les cancers broncho-pulmonaires localisés (75%) [68], les suppurations bronchiques chroniques (bronchectasies, mycobactérioses tuberculeuses et atypiques, aspergilloses,…), les dystrophies pulmonaires lobaires, les malformations pulmonaires lobaires (séquestrations pulmonaires).
On parlera de bi-lobectomie lorsque la résection emporte deux lobes contigus du poumon droit. Les « sleeve-lobectomies» sont des lobectomies associées à une bronchoplastie et/ou une angioplastie. [17]
La pneumonectomie
C’est l’exérèse d’un poumon et de sa vascularisation. Elle peut être élargie à un curage ganglionnaire ou à une péricardectomie. Elle représente 30% des exérèses pulmonaire et est réalisée le plus souvent en cas de cancers broncho-pulmonaires (90%), tuberculose pulmonaire,… [68]
Les exérèses non systématisées ou atypiques
Elles sont surtout utilisées dans la pathologie tumorale (tumeurs bénignes, kystes,…). [18]
La chirurgie pleurale
Elle comprend :
– La pleurectomie
– La décortication
La pleurectomie
C’est l’exérèse par pelage de toute ou large partie de la plèvre pariétale, réalisée dans les pneumothorax récidivants, certaines suppurations pleurales (surtout tuberculose), les tumeurs pleurales.
La décortication
C’est l’exérèse d’un épaississement pleural emportant une pachypleurite pariétale et viscérale. Ses indications sont posées sur d’anciennes poches pleurales chroniques de pleurésie séro-fibrineuse (principalement d’origine tuberculeuse) et plus rarement sur des séquelles pleurales d’un ancien hémothorax traumatique. [68]
la chirurgie de l’emphysème pulmonaire
Elle Comprend essentiellement l’aplatissement des bulles d’emphysème mais aussi la chirurgie de remodelage et de réduction [19]. Elle est indiquée en cas de pneumothorax par rupture de bulles, en cas de bulle rapidement expansive, en cas de développement d’une insuffisance respiratoire rebelle au traitement médical.
La thoracotomie exploratrice
Elle consiste en l’ouverture du thorax lorsqu’un diagnostic précis n’a pas pu être posé devant une lésion qui pourrait menacer le pronostic fonctionnel et/ou vital.
CONDUITE DE L’ANESTHESIE
Evaluation pré-anesthésique
L’évaluation préopératoire de la fonction respiratoire se résume pour la majorité des patients, à l’examen clinique. Cet examen, associé aux examens radiologiques, permet de faire le diagnostic d’une pathologie broncho-pulmonaire et d’en affirmer la gravité. [28]
Deux éléments sous-tendent l’évaluation respiratoire péri-opératoire :
– Le premier est de fournir les éléments objectifs du risque opératoire quantifiant au mieux le handicap respiratoire. Cette évaluation permet de classer dans un groupe dit « à haut risque » de développer des complications postopératoires et par conséquent, de prévoir le niveau de prise en charge postopératoire. [28]
– Le deuxième objectif sera de préciser si l’état respiratoire d’un patient porteur d’un handicap ventilatoire est optimal ou s’il peut bénéficier d’une préparation spécifique. [28]
L’examen clinique
Il permet d’apprécier l’état général du patient mais aussi la sévérité globale d’une éventuelle tare viscérale associée (respiratoire, cardio-vasculaire, rénale, hépatique,…).
Il comprend une anamnèse et l’examen physique.
L’anamnèse
C’est une étape essentielle et permettra de préciser :
• L’âge, l’activité professionnelle
• Les plaintes du patient : toux, dyspnée, hémoptysie, douleurs thoraciques mais aussi des signes non respiratoires (asthénie, amaigrissement, anorexie, fièvre,…). Tous ces signes sont à caractériser.
• Les antécédents du patient qui peuvent être plusieurs ordres :
– médical : Des manifestations respiratoires (bronchite à répétition, asthme, tuberculose et autres suppurations broncho-pulmonaires) mais aussi et surtout, le tabagisme qui doit être quantifié en paquet/année. Il existe en effet une relation entre la quantité de tabac fumé, le degré des altérations cytologiques de l’épithélium bronchique et l’incidence des complications respiratoires postopératoires. [28]
– chirurgical : Surtout une chirurgie thoracique ou abdominale
-anesthésique : Anesthésie générale locorégionale.
• Le traitement en cours qu’il ne faudra arrêter que s’il a une incidence néfaste et incontournable sur l’anesthésie.
L’examen physique
Il permettra de classer le patient dans des groupes suivants de l’ « American Society of Anesthesiologists » (A.S.A) : [4]
• A.S.AI : Il s’agit de patients n’ayant pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte chirurgical;
• A.S.AII : Patients ayant une perturbation modérée d’une grande fonction;
• A.S.AIII : Patients ayant une perturbation sévère d’une grande fonction ;
• A.S.AIV : Patients présentant un risque vital imminent;
• A.S.AV : Patients moribonds dont l’espérance de vie n’excède pas 24 heures
Toutes ces données du bilan préopératoire doivent être consignées sur une fiche qui accompagnera la feuille d’anesthésie.
Le bilan paraclinique
Il s’agit d’un bilan d’opérabilité avec outre le bilan biologique de base et les examens radiologiques, une évaluation de la fonction respiratoire.
Le bilan biologique
Il sera guidé par le contexte pathologique mais aussi l’indication opératoire. Les examens les plus couramment effectués sont :
• Le groupage sanguin-rhésus;
• La numération sanguine à la recherche d’une anémie ou au contraire d’une polycytémie, d’une polynucléose,… ;
• Le bilan de la coagulation (possibilité de saignement per et postopératoires).
Les autres examens dépendent du terrain.
Les examens radiologiques
Les clichés radiologiques fournissent des indications sur l’état du parenchyme pulmonaire et renseignent sur l’existence d’une pathologie parenchymateuse et/ou pleurale associée [28]. Ils permettent d’avoir une idée de l’étendue des lésions.
Ils peuvent avoir une incidence anesthésique: [8]
• La découverte d’une déviation trachéale, d’une obstruction bronchique, d’une masse médiastinale ou d’épanchements pleuraux peuvent avoir comme répercussion, une diminution des capacités vitales et résiduelle fonctionnelle.
• Un élargissement de la silhouette cardiaque impose une prudence à l’utilisation des drogues inotropes négatives.
• La présence d’images bulleuses fera redouter la survenue d’un pneumothorax avec compression du poumon adjacent.
• Des images d’abcès du poumon (niveaux hydro-aréiques) imposeront une isolation du poumon sain pour éviter la dissémination infectieuse.
• Des aspects réticulaires, de condensation pulmonaire, d’atélectasie ou d’œdème pulmonaire peuvent présager d’une aggravation des anomalies du shunt intra-pulmonaire.
Exploration fonctionnelle respiratoire
Toute exérèse pulmonaire nécessite une exploration des fonctions ventilatoire et hémodynamique qui autrement, exposerait à des complications postopératoires catastrophiques. [50]
L’exploration fonctionnelle globale
Deux examens sont fondamentaux: La spiromètrie et l’étude des gaz du sang qui peuvent être complétées au besoin par une épreuve d’effort et une exploration hémodynamique. [32]
Chez les patients dont la fonction respiratoire n’est pas bonne, il est important de rechercher la réversibilité des signes après préparation (broncho-dilatateurs, corticothérapie, kinésithérapie).
La scintigraphie de perfusion numérisée
Elle permet le calcul du VEMS postopératoire prévisible. En effet, le VEMS postopératoire (VEMSpost) est le produit du VEMS préopératoire(VEMSpré) par le pourcentage de la perfusion du poumon restant par rapport au total (p.100pr). [72] . [VEMSpost] = [VEMS] X [p.100pr]
La préparation des malades
La préparation des malades est un atout important dans la prévention des complications postopératoires ; elle permet par ailleurs de vaincre, sur le plan psychologique, l’angoisse du malade vis à vis de sa maladie et vis-à-vis de l’intervention chirurgicale. Elle s’adresse aux patients pouvant en tirer un bénéfice et comporte plusieurs étapes.
Le traitement antituberculeux
La chimiothérapie antituberculeuse a pour but de traiter et de guérir le malade de sa tuberculose pour tarir ainsi la source de contamination, de stériliser les lésions aux mieux afin d’éviter les rechutes.
¾ L e traitement utilise les antibacillaires et les antituberculeux. Parmi les antituberculeux couramment utilisés on distingue :
* Les antituberculeux majeurs ou bactéricides :
– Ils agissent sur les bacilles extracellulaires à multiplication active (streptomycine, isoniazide)
– Ils sont aussi actifs sur les bacilles intracellulaires (pyrazinamide)
– d’autres touchent toutes les populations bacillaires en l’occurrence la rifampicine.
* Les antituberculeux mineurs ou bactériostatiques. Il s’agit de l’éthambutol, de l’éthionamide et de la thiocétazone.
¾ Les antituberculeux d’usage courant
Le tableau II résume les principaux médicaments antituberculeux utilisés couramment à travers le monde actuellement.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I‐LE RAPPEL DE L’HISTORIQUE DE LA CHIRURGIE THORACIQUE
II‐ LES INDICATIONS CHIRURGICALES
II.1‐Les exérèses pulmonaires
II.2‐ La chirurgie pleurale
II.3‐ La chirurgie de l’emphysème pulmonaire
II.4‐ La thoracotomie exploratrice
III‐CONDUITE DE L’ANESTHESIE
III.1‐Evaluation pré‐anesthésique
III.2‐Prise en charge en salle d’opération
III.3‐Prise en charge en Unité de Soins Intensifs
III.3.1‐La surveillance postopératoire
III.3.2‐Le drainage thoracique
III.3.3‐L’analgésie postopératoire
III.3.4‐La nutrition
III.3.5‐La kinésithérapie respiratoire postopératoire
III.3.6‐Les complications postopératoires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I‐LES MALADES ET LES METHODES
I.1‐le cadre de l’étude
I.2‐les malades
I.3‐la méthodologie
II‐LES RESULTATS
II.1‐Les caractéristiques générales de nos variables
II.1.1‐Données épidémiologiques
II.1.2‐Indications opératoires
II.1.3‐Evaluation préopératoire
II.1.4‐Prise en charge en salle d’opération
II.1.5‐ Prise en charge en Unité de Soins Intensifs (USI)
II.2‐ Analyse des résultats
II.2.1‐Analyse des hémorragies per‐opératoires
II.2.2‐Analyse des complications hémodynamiques postopératoires
III‐LA DISCUSSION
III.1‐Critique de notre travail
III.2‐Discussion des résultats
III.2.1‐Les données épidémiologiques
III.2.2‐Les indications opératoires
III.2.3‐L’évaluation préopératoire
III.2.4‐La prise en charge en salle d’opération
III.2.5‐Prise en charge en SUSI
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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