La chimiothérapie dans le cancer du col utérin stade IVA vésical

Anatomie descriptive et rapports

      Le col utérin est la portion fibromusculaire basse de l’utérus. Il est plus étroit, à peu très cylindrique, et donne insertion au vagin qui le divise en trois portions : sus vaginale, vaginale et sous vaginale [20]. La portion intra-vaginale est la plus longue d’arrière qu’en avant ; elle est accessible au toucher vaginal et visualisable par le speculum. Elle a la forme d’un cône tronqué, percé à son sommet de l’orifice externe du col dont l’aspect est variable ; chez la nullipare il est fermé et élastique, chez la multipare son aspect est beaucoup plus déchiqueté. Sa hauteur moyenne est d’environ 3 cm, son diamètre à la base de 3 cm et son diamètre inférieur de 2,5 à 3 cm [103]. Il est soutenu par les ligaments larges et utéro-sacrés qui s’étirent entre les parties latérales et postérieures du col et les parois de l’os pelvien. Dans la portion intra-vaginale, l’espace entourant le col est appelé cul de sac vaginal. On distingue les culs de sac latéraux et les culs de sac antérieur et postérieur. Le col peut être étudié en détail par la colposcopie visualisant la zone de jonction. Zone d’affrontement entre l’épithélium vaginal pavimenteux et épithélium utérin cylindrique correspondant au siège initial de la plupart des cancers du col utérin [103]. Il est limité en bas par l’orifice externe qui le fait communiquer avec le vagin, en haut par l’orifice interne qui présente un léger rétrécissement et aboutit dans l’isthme. En avant on a le trigone vésical et en arrière le rectum et latéralement les paramètres (figure 1). L’uretère croise l’artère utérine à 2 cm du col.

Le cycle cellulaire

      Le cycle cellulaire comprend la succession d’événement qui conduit de l’existence d’une cellule mère à deux cellules filles identiques, événements qui se distribuent en quatre phases :
-Une phase nommée G1 qui succède à la mitose, pendant laquelle s’effectue entre autre la synthèse des systèmes biochimiques nécessaires à la réplication de l’ADN.
-La phase S(S=Synthèse) survient ensuite. Celle ci est la période pendant laquelle la réplication de l’ADN nucléaire s’effectue.
-la troisième phase est appelée G2: ici la cellule devenue tétraploïde (4N) se prépare à entrer en mitose.
-La quatrième phase est constituée par la mitose proprement dite,  elle peut être considérée comme le point ou une cellule en G2 se transforme en deux cellules filles; ces cellules issues de la mitose sont constituées en trois sous populations: les cellules proliférantes, les cellules non proliférantes, les cellules quiescentes. Toutes ces populations existent dans les tumeurs.

L’Imagerie par Résonance Magnétique(IRM)

      L’IRM apparaît cependant comme la technique d’imagerie la plus performante pour évaluer les trois critères pronostiques macroscopiques essentiels des cancers du col utérin :
– Taille tumorale inférieure ou supérieure à 4 cm,
– Extension paramètriale,
– Extension ganglionnaire.
L’IRM est plus performante que la TDM pour évaluer l’extension pelvienne, la taille de la tumeur, rechercher des adénopathies iliaques et lombo-aortiques, faisant progressivement la preuve de son caractère indispensable dans l’évaluation pré-thérapeutique des cancers du col. L’IRM retrouve une lésion siégeant au niveau du col apparaissant en hypersignal en séquence pondérée T2. Le T2 est la séquence de référence. Cependant une tumeur du col peut être en isosignal voire en hyposignal (figure9). L’injection de produit de contraste n’est pas systématique en cas de tumeur volumineuse. Pour les lésions débutantes, parfois l’IRM peut être normale. L’hyposignal habituel du stroma cervical est remplacé en général par une lésion en hypersignal. En coupe axiale, une anomalie de cet hyposignal, une irrégularité ou une infiltration de la graisse évoque une infiltration du paramètre. En cas d’infiltration vaginale, il existe une perte de l’hyposignal habituel de la région vaginale au profit d’une zone apparaissant en hypersignal. Une anomalie du liseré graisseux entre le col et les parois vésicale ou rectale sont en faveur d’une extension extra-cervicale. Il faut rechercher également des adénopathies en hyposignal T2 classiquement. Cependant ils peuvent apparaître en iso voire en hypersignal. Après la radiothérapie, une fibrose peut apparaître. L’IRM recherche une récidive sous la forme d’une masse en hypersignal. La différenciation avec la fibrose est difficile et nécessite une injection de produit de contraste avec étude dynamique. Une prise de contraste précoce de moins d’une minute est en faveur d’une récurrence locale.

Bases biologiques

     L’action des radiations ionisantes dans les tissus est d’abord physique, puis chimique, enfin biologique. Les particules incidentes provoquent l’ionisation ou l’excitation des atomes cellulaires. Les électrons ainsi libérés brisent les molécules en formant des radicaux libres, éléments instables capables de léser les molécules nobles de la cellule, en particulier les acides nucléiques responsables de la division cellulaire et de la synthèse des protéines. Les lésions sont sublétales en cas de rupture d’un brin d’ADN et en général létales en cas de rupture de deux brins. Les dégâts occasionnés à la cellule sont d’autant plus graves que la cellule est bien oxygénée à l’inverse de l’hypoxie qui augmente la radiorésistance cellulaire. Ces lésions nucléaires peuvent soit provoquer la mort de la cellule (mitotique ou apoptique), soit être réparées plus ou moins complètement. Les tissus sains ont en règle une capacité de restauration et de prolifération plus grande que les populations tumorales entre les séances d’irradiation. C’est pour bénéficier de cet effet différentiel que la dose totale est fractionnée et étalée dans le temps : il est ainsi classique de délivrer 5 traitements de 2 Gy par séance, soit 10 Gy par semaine.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.ANATOMIE DU COL UTERIN
I.1-Anatomie descriptive et rapports
I.2-Vascularisation et innervation
II.EPIDEMIOLOGIE
II.1-Epidémiologie descriptive
II.2-Epidémiologie analytique
II.2.1-Infection par HPV
II.2.2-Les autres facteurs de risque.
III.PROLIFERATION TUMORALE
III.1-Le cycle cellulaire
III.2-Le contrôle de la division cellulaire
III.3-Cinétique des tumeurs
IV.ANATOMIE PATHOLOGIQUE
IV.1-Histologie
IV.2-Les moyens de prélèvement
IV.2.1-Examen cytologique
IV.2.2-La colposcopie
IV.2.3-La conisation
IV.3-Carcinomes du col utérin
IV.3.1-Aspect macroscopique
IV.3.2-Aspect microscopique
IV.3.3-Mode d’extension
V.DIAGNOSTIC DES CANCERS DU COL UTERIN
V.1-Circonstances de découverte
V.2-Examen clinique
V.3-Diagnostic différentiel
V.4-Bilan d’extension
V.5-Classification
V.6-Facteurs pronostiques
VI.BILAN PRETHERAPEUTIQUE
VII.TRAITEMENT
VII.1-Buts
VII.2-Moyens thérapeutiques
VII.2.1-Chirurgie
VII.2.2-Radiothérapie
VII.2.2.1-Bases biologiques
VII.2.2.2-Radiothérapie externe
VII.2.2.3-La curiethérapie
VII.2.2.4-Effets secondaires et complications de la radiothérapie
VII.2.3-Chimiothérapie
VII.3-INDICATIONS THERAPEUTIQUES
VII.3.1-Traitement des carcinomes invasifs
VII.4-LES EFFETS SECONDAIRES ET COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
VII.5-SURVEILLANCE
VII.6-LA PREVENTION
DEUXIEME PARTIE
I.MATERIEL ET METHODE
I.1-MATERIEL
I.1.1-Cadre d’étude
I.1.2-Type et durée d’étude
I.1.3-Critères d’inclusion
I.1.4-Critères de non inclusion
I.2-METHODES
I.2.1-Recueil des données
I.2.2-Analyse statistique
I.3-Limites de l’étude
II.RESULTATS
II.1-EPIDEMIOLOGIE
II.2-ETUDE CLINIQUE
II.2.1-Interrogatoire
II.2.2-Circonstances de découverte
II.2.3-Signes cliniques
II.2.4-Examen clinique
II.2.5-Bilan d’extension
II.3-CLASSIFICATION
II.4-MODALITES THERAPEUTIQUES
II.4.1-Chimiothérapie
II.4.2-Radiochimiothérapie concomitante
II.4.3-Chirurgie
II.4.4-Radiothérapie
II.5-STRATEGIE THERAPEUTIQUE
II.6-COMPLICATIONS THERAPEUTIQUES
II.6.1-Complications dues à la chimiothérapie
II.6.2-Complications dues à la radiochimiothérapie concomitante
II.6.3-Complications chirurgicales
II.6.4-Complications post radiques exclusives
II.7-EVOLUTION
II.7.1-Surveillance
II.7.2-Récidives locorégionales
II.7.3-Métastases
II.7.4-Poursuites évolutives
II.7.5-Suivi
II.8-ARRET PREMATURE OU DEFINITIF DU TRAITEMENT
DISCUSSION
I.EPIDEMIOLOGIE
I.1-Fréquence
I.2-Age
I.3-Les facteurs de risque
I.3.1-Parité
I.3.2-Gestité
I.3.3-Statut hormonal
I.3.3.1-Contraception orale
I.3.3.2-Ménopause
I.3.4-Rôle du Human Papilloma Virus (HPV)
I.3.5-Les comportements sexuels
I.3.6-Statut immunitaire
I.3.7-le tabagisme
I.3.8-Statut socio-économique
II.ASPECT CLINIQUE
II.1-Délai de consultation
II.2-Circonstances de découverte
II.3-Examen clinique
II.3.1-La taille tumorale
II.4-Aspect histopathologique
II.4.1-Type histologique
II.4.2-Envahissement ganglionnaire
II.5-Bilan d’extension
II.5.1-La TEP-TDM
II.5.2-L’Imagerie par Résonance Magnétique et la tomodensitométrie
II.5.3-L’échographie
II.5.4-Urographie intraveineuse
II.5.5-La cystoscopie
II.5.6-La radiographie du thorax
II.5.7-Les autres examens
II.6-La classification
III.LE TRAITEMENT
IV.RESULTATS THERAPEUTIQUES
IV.1-Récidives locorégionales et Métastases à distance
IV.2-Toxicités et complications de la chimiothérapie
V.PRONOSTIC ET SURVIE
V.1-Survie à 5 ans
V.2-Facteurs pronostiques
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

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