Soutenance mémoire
Définition du paludisme
Le paludisme est une endémie parasitaire majeure due à la présence dans l’organisme d’un protozoaire sanguicole du genre Plasmodium. Chez l’homme, ce parasite est transmis par la femelle d’un moustique du genre Anopheles dont un certain nombre d’espèces seulement sont de bons vecteurs du paludisme (6). Il existe cinq espèces de Plasmodium spécifiques de l’homme (7) :
● Plasmodium falciparum Welch, 1897
● Plasmodium malariae Laveran, 1881
● Plasmodium vivax Grassi et Felleti, 1890
● Plasmodium ovale Stephen, 1922
● Plasmodium knowlesi
Parmi ces espèces, Plasmodium falciparum est la plus redoutable car responsable de paludisme cérébral.
Epidémiologie du paludisme
Plasmodium falciparum est la plus répandue dans les zones tropicales particulièrement en Afrique saharienne. Elle peut dans certains cas être responsable de formes très graves et surtout chez les populations les plus vulnérables. Du fait des variations au niveau de son génome, la chimiorésistance s’étend de plus en plus à travers le continent. L’émergence de la résistance aux dérivés de l’artémisinine oblige les politiques à revoir leur stratégie de lutte contre le paludisme. En effet plusieurs stratégies ont été mise en place comme par exemple les Tests de Diagnostic Rapide (TDR), la synthèse de nouvelles molécules efficaces sur les plasmodies (CTA), la CPS chez les enfants et le TPIp chez les femmes enceintes, dans le but de contenir au maximum la résistance. Le parasite par le biais de changements appelés mutation contourne toutes ces différentes stratégies et fait apparaitre de plus en plus de résistance aux différents traitements mis en place dans la prise en charge des cas de paludisme. Environ 198 millions de cas de paludisme et 584 000 décès associés au paludisme sont estimés chaque année (8). Environ 25 millions de femmes enceintes en Afrique sub-Saharienne sont exposées au paludisme. Durant la grossesse ces femmes sont touchées par l’anémie avec des enfants qui ont un petit poids à la naissance (9).
Le paludisme au Sénégal
Depuis 2008 la morbidité proportionnelle palustre avoisine les 5%. Entre 2008-2009 et 2013- 2014 on a noté une baisse significative de cette morbidité palustre passant respectivement de 5,74% à 3,07% et de 5,40% à 3,39% (10). La transmission est plus importante pendant la saison des pluies (variable selon la localité) et au début de la saison sèche. Celle-ci est plus accentuée en zone rurale du fait de la difficulté de l’accès aux soins et de la présence de nombreux gites larvaires. P. falciparum est l’espèce la plus rencontrée (90%) mais, des associations avec P. malariae et P. ovale dans 1-15% et 1- 5% des cas respectivement sont rencontrées (11, 12). Ces différentes espèces de Plasmodium ne présentent pas encore au Sénégal de résistance avérée ni aux CTA ni à la quinine selon le suivi de la sensibilité aux antipaludiques réalisé par le service de Parasitologie de l’université de Dakar (13).
Le Parasites et les vecteurs
La dynamique des populations de vecteurs est dans la majeure partie du pays sous la dépendance des pluies. Elle est modulée dans certaines zones par des modifications naturelles ou anthropiques du milieu. La dynamique de la transmission varie suivant les zones climatiques majeures correspondant à 2 principaux faciès éco-épidémiologiques du paludisme: le faciès tropical et le faciès sahélien: Le faciès tropical correspond à la zone soudanienne caractérisée par une transmission saisonnière de 4 à 6 mois, couvrant la saison des pluies et une partie de la saison sèche. La transmission est assurée essentiellement par An. gambiae, An. arabiensis, à qui peuvent se joindre par endroit, An. funestus et An. melas. Le taux d’inoculation entomologique (TIE) est généralement élevé (20 à 300 piqûres infectées/homme/an), variable dans le temps et dans l’espace. Il en est de même de la morbidité palustre, élevée pendant la période de transmission (> 20% de l’ensemble de la pathologie fébrile). Ce faciès du paludisme est retrouvé dans les régions de Ziguinchor (hors de la mangrove), de Kolda, de Tambacounda et les parties méridionales des régions de Fatick et Kaolack où l’essentiel de la transmission s’effectue de juillet à décembre (13). Le faciès sahélien est caractérisé par une transmission saisonnière courte (< 4 mois), assurée principalement par An. arabiensis et An. gambiae. Le TIE en général faible est fluctuant d’une année à l’autre (0 à 20 piqûres infectées/homme/an). La morbidité palustre est également faible mais des pics à tendance épidémique peuvent être observés au cours des années où la pluviométrie est particulièrement importante. Ce faciès est retrouvé surtout dans les régions du centre (Kaolack, Fatick, Diourbel, Dakar et Thiès) et au Nord du pays, dans le Ferlo et la vallée du fleuve Sénégal (Louga, Saint Louis et Matam) où l’essentiel de la transmission s’effectue entre Août et Octobre (13).
Les antipaludiques
Le diagnostic et le traitement précoces du paludisme réduisent l’intensité de la maladie et permettent d’éviter qu’elle ne devienne mortelle. Ils contribuent aussi à réduire la transmission du paludisme. Le meilleur traitement disponible, en particulier pour le paludisme à P. falciparum, est une association médicamenteuse comportant de l’artémisinine (CTA). L’OMS recommande que, dans tous les cas présumés, le paludisme soit confirmé par un diagnostic basé sur la recherche des plasmodies (par microscopie ou test diagnostique rapide) avant d’administrer un traitement. Actuellement avec les TDR, la confirmation parasitologique peut être obtenue en moins de 15 minutes. Un traitement uniquement symptomatique ne doit être envisagé que si le diagnostic parasitologique n’est pas possible.
|
Table des matières
Introduction
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
Généralités sur le paludisme
I Définition du paludisme
II Epidémiologie du paludisme
II-1 Le paludisme au Sénégal
II-2 Le Parasites et les vecteurs
III Les antipaludiques
III-1 La quinine (QN)
III-2 L’amodiaquine (AQ)
III-3 La méfloquine (MQ)
III-4 Dérivés de l’artémisinine
III-5 Antifoliniques : pyriméthamine (P) et proguanil (PRG)
III-6 Anti foliques : sulfones (dapsone) et sulfonamides (sulfadoxine)
IV La chimiorésistance du paludisme
IV-1 Mécanisme de résistance aux antipaludiques
IV-2 Chimiorésistance multiple
IV-3 Facteurs favorisant la résistance
V Prévention
V-1 La lutte anti vectorielle
V-2 Traitement Préventif Intermittent chez la femme enceinte et le nourrisson
V-3 Chimioprévention du Paludisme Saisonnier (CPS)
V-4 Vaccins contre le paludisme
VI Méthodes d’évaluation de la chimiorésistance
VI-1 Le test de sensibilité in vivo
VI-2 Les tests de sensibilité in vitro (antipaludogramme)
VI-3 Le génotypage moléculaire
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL DE THESE
Zone d’étude : caractérisation du site
Chapitre I : Objectif 1 : Efficacité clinique des CTA
Introduction
Abstract
Introduction
Methods
Results
Discussion
References
Commentaires
Chapitre II: Objectif 1: Juger l’efficacité et la tolérance des CTA au Sénégal
Introduction
Méthodologie
Résultats
Discussion
Conclusion
Références
Chapitre III : Objectif 2 : Prévalence des marqueurs de résistance à la chloroquine Pfcrt
76 et des marqueurs de résistance aux CTA Pf mdr1 86 et Pf mdr1 184
Introduction
Abstract
Introduction
Methods
Results
Discussion
References
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION GENERALE CONCLUSIONS
Discussion générale
CONCLUSIONS
Conclusions et perspectives
Références bibliographiques
