Soutenance mémoire
La césarienne est l’intervention obstétricale la plus courante aujourd’hui. Elle consiste en un accouchement artificiel par ouverture chirurgicale de l’utérus, le plus souvent après laparotomie (1). La proportion des accouchements par césarienne n’a pas cessé d’augmenter depuis 25 ans partout dans le monde, aussi bien dans les pays développés que dans les autres, notamment celle des césariennes de convenance parfois invoquée pour justifier cette augmentation. Dans la stratégie pour la maternité sans risque, la césarienne est un des moyens préconisés, afin de diminuer la mortalité et la morbidité maternelle et fœtale (2). L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande un taux optimal de naissances par césarienne situé « raisonnablement » entre 5% et 15% pour une bonne prise en charge obstétricale .
RAPPELS SUR LA CESARIENNE
DEFINITION
Étymologiquement, le mot « césarienne » dérive du latin « caedere » qui veut dire couper ou inciser. La césarienne réalise l’accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus et s’exécute, le plus souvent, par voie abdominale après laparotomie .
FREQUENCE
Intervention meurtrière au début, énigmatique par la suite, la césarienne est de nos jours couramment pratiquée. Elle a bénéficié d’évolutions techniques favorables au cours des deux dernières décennies et ses indications se sont considérablement élargies, pour aboutir à l’augmentation constamment croissante de sa fréquence. Le taux de la césarienne recommandé par l’OMS va de 5 à 15% de la totalité des accouchements (1). En France, il existe deux fois plus de césariennes en 20 ans, passant de 10,5% en 1981 à 20,23% en 2003 (7-8). D’un pays à l’autre, ces taux varient considérablement de 1,6 à 16% dans les pays à faible taux et de 20 à 40% dans ceux à fort taux (9-10). La différence des chiffres fournis par la littérature dépend des attitudes et des options de chaque obstétricien .
HISTORIQUE
L’histoire de la césarienne est assez polymorphe tant dans l’origine du mot que dans l’évolution de l’intervention. L’ancienneté de cette intervention, lui confère un caractère légendaire, souvent mythique. Sa motivation a été d’attribuer à certains dieux et héros le privilège de naître par voie abdominale. Les noms d’INDRA, de BOUDDHA, de DIONYSOS, d’ESCULAPE lui sont rattachés (12-14) en tant que mode de naissance synonyme de puissance, de divinité ou de royauté. Après cette période légendaire, la seconde étape de la césarienne prit environ trois siècles de 1500 à 1800, durant lesquels, elle y apparaît comme un véritable pisaller à cause de l’incertitude qui la caractérisait (12-13). La troisième étape de la césarienne s’étale sur un siècle environ. Elle n’aurait pu voir le jour sans l’avènement de l’asepsie et de l’antisepsie en suscitant des espoirs immenses (12). De nouvelles acquisitions techniques ont réussi à conférer à cette intervention une relative bénignité, à savoir :
– La suture du péritoine viscéral introduite par l’américain ENGMAN, ce qui évitera les nombreuses adhérences et leurs conséquences,
– La suture systématique de l’utérus par les Allemands KEHRER et SANGER en 1882 (12),
– L’extériorisation temporaire de l’utérus par PORTES,
– En 1907, FRANK imagina l’incision segmentaire basse et sa péritonisation secondaire par le péritoine préalablement décollé. Ce fut-là « une des plus belles acquisitions de l’obstétrique moderne » selon SHOKAERT (12),
– En 1908, PFANNENSTIEL proposa l’incision pariétale transversale de l’abdomen déjà évoquée par certains anciens .
De nos jours, la réduction importante de la morbidité et de la mortalité maternofœtale apportée par les immenses progrès de la césarienne aboutit à des demandes de césarienne de « convenance » (15). Désormais, l’évolution actuelle de notre société et la relation médecin-patient avec elle, s’engage vers un processus d’échanges où les parturientes demandent à être davantage intégrées dans les décisions médicales qu’auparavant et revendiquent le droit de choisir librement la voie de leur accouchement, aussitôt qu’elles ont été dûment et entièrement informées par l’obstétricien .
INDICATIONS
Les indications de la césarienne sont actuellement très nombreuses et ne cessent d’évoluer. Il s’agit d’un acte résultant d’une démarche intellectuelle propre à chaque obstétricien, car il n’existe pas de consensus universellement adapté (17). Il faut noter que dans 50 à 70% des cas, les raisons de pratiquer une césarienne sont multiples et cet ensemble d’arguments oriente la décision à prendre .
La césarienne programmée
L’indication est annoncée en consultation au cours des visites prénatales, lorsque les conditions sont d’emblée peu favorables à un accouchement par voie naturelle. Il peut s’agir de :
• Bassin chirurgical,
• Cicatrice utérine : cicatrice utérine de mauvaise qualité ou cicatrice non obstétricale (si associée à une autre indication relative),
• Obstacle prævia connu : placenta prævia recouvrant, kyste ovarien, rein pelvien, tumeur sacrée, hemiutérus prævia,
• Anomalie ou lésion dans l’appareil génital : cancer du col, anomalie du vagin (diaphragme), anomalie du périnée (fistule, déchirure compliquée ou prolapsus réparé),
• Causes maternelles : hypertension artérielle et pré éclampsie, cardiopathies, vasculaire cérébral, insuffisance respiratoire,
• Causes annexielles : placenta prævia,
• Causes fœtales : souffrance fœtale chronique dans le cadre d’une hypertension artérielle, d’une allo-immunisation, d’un diabète, d’une grossesse multiple, d’une présentation dystocique (siège, transverse), d’une malformation fœtale viable.
L’intervention programmée est fixée dans le courant de la 39ème SA, lorsque la maturité pulmonaire fœtale sera estimée acquise. La césarienne est dite : « systématique », dans le cas d’une première intervention et « itérative » chez une femme déjà césarisée .
La césarienne d’urgence ou indications de césarienne portées en salle d’accouchement
Les urgences
– Maternelle : pré-rupture utérine,
– Annexielles : hémorragie dans le cadre d’un placenta prævia ou un hématome rétro placentaire avec fœtus vivant,
– Fœtales : souffrance fœtale aiguë, procidence du cordon ombilical.
Un problème pathologique découvert à l’entrée en salle d’accouchement
Dans ce cas, l’obstétricien se voit contraint de pratiquer d’urgence une césarienne pour sauver la vie de la mère et/ ou de l’enfant face au problème constaté .
Une pathologie maternelle
Comme une hypertension artérielle, une cardiopathie, un diabète mal contrôlé, une anémie, un ictère, une vulvo-vaginite herpétique, lesquels conduisent l’obstétricien à intervenir, de façon préventive, pour éviter à la mère et/ ou à l’enfant la complication de la pathologie .
Les causes fœtales
– Présentation dystocique : siège, transversale ou épaule, front, face,
– Pathologie fœtale : souffrance fœtale chronique, prématurité, grossesse multiple plus de trois ou avec une cause de dystocie surajoutée.
Les anomalies du travail
– La dystocie mécanique : reste l’indication de 40% des césariennes. Il s’agit soit d’une étroitesse du canal pelvis-génital, soit d’un excès de volume du fœtus. L’une et l’autre constituant une entrave à la progression du mobile fœtal. La pelvimétrie associée à l’échographie permet de réaliser le diagramme de MAGNIN, qui importe beaucoup pour le pronostic de la traversée par le fœtus de la filière pelvienne. L’échec de l’épreuve de travail, tentée sur un bassin limite en est la principale indication, ou parfois, la disproportion fœtale, due à un excès de volume fœtal chez une patiente ayant un bassin anormal.
– La dystocie dynamique est la cause de 6 à 18% des césariennes. La fréquence de cette indication tend à baisser du fait de l’utilisation judicieuse des ocytociques et de la péridurale. Si les contractions utérines étaient de bonne qualité, bien évaluées (tocographie interne) et l’analgésie correcte, il faudrait se poser la question d’une disproportion fœto-pelvienne mal évaluée .
Autres
La césarienne post-mortem serait à indiquer si le bruit du cœur fœtal était positif, en respectant les 20 minutes qui suivent la mort maternelle, et la poursuite de la réanimation maternelle jusqu’à la naissance .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. DEFINITION
II. FREQUENCE
III. HISTORIQUE
IV. INDICATIONS
IV.1. La césarienne programmée
IV.2. La césarienne d’urgence ou indications de césarienne portées en salle d’accouchement
IV.2.1. Les urgences
IV.2.2. Un problème pathologique découvert à l’entrée en salle d’accouchement
IV.2.3. Une pathologie maternelle
IV.2.4. Les causes fœtales
IV.2.5. Les anomalies du travail
IV.2.6. Autres
V. ANESTHESIE POUR LA CESARIENNE
VI. TECHNIQUES DE LA CESARIENNE
VI.1. Préparation de l’intervention
VI.1.1. Préparation du couple
VI.1.2. Préparation de la patiente
VI.1.2.1. Avant l’opération
VI.1.2.2. La veille de l’intervention
VI.1.2.3. Au bloc opératoire
VI.2. Acte opératoire
VI.2.1. Césarienne trans abdominale
VI.2.1.1. Ouverture pariétale
VI.2.1.1.1. Incision de Pfannenstiel
VI.2.1.1.2. Autres techniques d’ouverture pariétale
VI.2.1.2. Hystérotomie
VI.2.1.2.1. Hystérotomie segmentaire transversale basse de KERR
VI.2.1.2.2. Incision verticale basse de Krönig
VI.2.1.2.3. Incision classique ou corporéale
VI.2.1.3. Extraction du fœtus
VI.2.1.3.1. Présentation céphalique
VI.2.1.3.2. Présentation non-céphalique
VI.2.1.4. Délivrance
VI.2.1.5. Suture utérine
VI.2.1.6. Fermeture pariétale
VI.2.2. Variantes opératoires de la césarienne
VI.2.2.1. Césarienne extra péritonéale
VI.2.2.2. Césarienne vaginale
VI.2.2.3. Césariennes associées à d’autres gestes chirurgicaux
VII. COMPLICATIONS LIEES A LA CESARIENNE
VII.1. Complications maternelles
VII.1.1. Mortalité maternelle
VII.1.2. Morbidité maternelle
VII.1.2.1. Complications per opératoires
VII.1.2.2. Complications post- opératoires
VII.2. Complications fœtales
VII.2.1. Mortalité néonatale
VII.2.2. Morbidité néonatale
CONCLUSION
