Soutenance mémoire
La carie dentaire est la pathologie la plus répandue dans le monde. C’est une pathologie infectieuse qui va déminéraliser les tissus durs de la dent et provoquer leur destruction. Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS) la carie dentaire est considérée comme le quatrième fléau mondial derrière les cancers, les maladies cardiovasculaires et le sida (34). La carie dentaire a toujours posé un grand problème de santé publique en odontostomatologie. Elle joue non seulement un rôle dévastateur dans l’aspect esthétique, dans la nutrition mais peut servir aussi de porte d’entrée pour l’infection focale à travers la pulpe dentaire, l’os alvéolaire les maxillaires pour se propager dans tout l’organisme (40). Si la dent n’est pas soignée, certaines complications peuvent apparaitre, comme la formation d’un abcès et la nécrose de la dent. Après l’atteinte de l’email, la pathologie va s’entendre à la dentine et le patient va commencer à ressentir des douleurs. A ce stade, les bactéries vont pouvoir coloniser les tubuli dentinaires et proliférer jusqu’à la pulpe: il se développe alors une maladie pulpaire. Si l’inflammation de la pulpe est irréversible ou la nécrose s’installe, le traitement endodontique doit être entrepris.
Différentes études concernant les traitements canalaires considèrent la préparation de la cavité d’accès, la détersion et la mise en forme comme les trois points clés dans la prévention et le traitement des maladies endodontiques , négligeant presque le rôle de l’obturation. De plus, des études in vivo sur models animaux montrent la guérison péri-apicale de l’élément dentaire sans obturation canalaire définitive, mais avec une obturation coronaire étanche, laissant presque penser que l’obturation canalaire n’est pas nécessaire (26, 82). Si l’on pense que la stérilisation d’un système canalaire infecté avec élimination de 100% des bactéries est aujourd’hui impossible, on comprend facilement que l’étape d’obturation est une étape incontournable (16,39). L’obturation canalaire devrait être vue comme la dernière étape du processus de désinfection pour accomplir la fonction de scellement en enfermant vivantes les bactéries résiduelles, entre les parois canalaires et le matériel d’obturation. Pour atteindre ces objectifs, l’obturation canalaire doit, en principe, être en mesure de remplir tout l’espace, préalablement mis en forme et détergé, du réseau pulpaire, de l’orifice canalaire jusqu’à l’apex radiculaire, y compris les volumes non instrumentés.
RAPPELS SUR LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
DEFINITION ET OBJECTIFS
Définition
L’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (1) (ANDEM remplacée de nos jours par la Haute Autorité de Santé ou HAS (41)) définit le traitement endodontique (TE) comme étant une procédure qui s’applique de l’extrémité coronaire à l’extrémité apicale d’un réseau canalaire d’une dent ou d’une racine dentaire. La procédure endodontique implique un traitement chimiothérapique et biomécanique du système canalaire, afin d’éliminer la maladie pulpaire et périradiculaire pour favoriser la guérison ainsi que le recouvrement des tissus périradiculaires .
Objectif
Le traitement endodontique consiste après diagnostic étiologique, positif et différentiel, à :
❖ éliminer et neutraliser toutes substances organiques (résidus tissulaire, bactéries, produits de l’inflammation) contenues dans le réseau canalaire, il s’agit du débridement ou parage canalaire ;
❖ élargir le canal principal ;
❖ obturer le réseau canalaire .
Pour réaliser un traitement endodontique efficace, l’action doit être associée à une irrigation abondante et régulière par une solution de désinfection (90). Le traitement endodontique a pour objectif de transformer une dent pathologique en une entité saine, asymptomatique et fonctionnelle sur l’arcade (41). Par la suite, la dent traitée devra être reconstituée par une obturation coronaire ou une reconstitution prothétique si elle est trop délabrée, afin d’assurer l’étanchéité maximale du traitement et d’éviter que les canaux ne soient recolonisés par les bactéries .
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
Indications
Les indications du traitement endodontique comprennent toutes les pathologies pulpaires, leurs complications et plus généralement tous les évènements pathologiques ou traumatiques qui peuvent affecter la racine dentaire. Les indications majeures sont :
➤ la nécrose pulpaire ;
➤ l’inflammation de la région péri-apicale d’origine endodontique ;
➤ les résorptions internes et externes ;
➤ les fractures coronaires ou corono-radiculaires compliquées avec atteinte pulpaire et les fractures radiculaires avec complication pulpaire, à condition que les deux fragments soient parfaitement alignés .
Contre-indications
Les contre indications peuvent être d’ordre local, général ou médical.
→ Contre indications d’ordre local
Elles concernent les situations cliniques suivantes :
● dent avec destruction coronaire importante impossible à restaurer ;
● dent atteinte de manière irréversible et condamnée en parodontologie ;
● dent avec fracture verticale ;
● dent non nécessaire et non utilisable comme pilier de bridge ;
→ Contre indications d’ordre médical
Elles concernent surtout les patients à haut risque infectieux. Selon la conférence de consensus des cardiologues de 2007, les 2 groupes A et B des patients à risque sont clairement définis .
❖ Le groupe A qui comprend les patients à haut risque :
➤ prothèse valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses) ;
➤ cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaires systémiques) ;
➤ antécédents d’endocardites infectieuses.
❖ Le groupe B qui comprend les patients à risque moins élevé :
➤ valvulopathies (insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement aortique) ;
➤ prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale ou épaississement valvulaire ;
➤ bicuspidie aortique ;
➤ cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communication inter auriculaire ;
➤ cardiomyopathie hypertrophique obstructive avec souffle à l’auscultation. Exceptionnellement chez les patients du groupe B, les traitements endodontiques peuvent être envisagés à trois conditions :
➤ s’ils sont réalisés sous champ opératoire étanche (digue) ;
➤ si la totalité de l’endodonte est aisément accessible (groupe incisivo-canin et groupe prémolaire maxillaire) ;
➤ s’ils sont réalisés en une séance.
Si ces 3 conditions ne sont pas remplies, l’extraction est recommandée.
ETAPES DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Voies d’accès endodontique
Préalables
Radiographie pré-opératoire
Elle participe à l’élaboration du diagnostic ; son apport est déterminant devant certaines affections dont la découverte est souvent fortuite (résorptions interne et externe). Avant de débuter un traitement endodontique la radiographie préopératoire permet de prévoir les difficultés qui sont :
❖ les canaux coudés,
❖ les canaux supplémentaires,
❖ les canaux calcifiés .
Anesthésie de la dent
C’est le blocage transitoire de la sensation douloureuse par infiltration de solution anesthésique. Elle s’impose pour les dents à pulpe vivante dont l’indication de la biopulpectomie a été bien posée .
Pose du champ opératoire
Ce champ opératoire permet d’isoler la dent à traiter. En endodontie la digue est la plus indiquée. Elle favorise les conditions d’asepsie et met la dent à l’abri de toute contamination salivaire. Elle prévient les accidents d’inhalation ou d’ingestion des instruments et produits utilisés mais aussi des déchets engendrés. Enfin, elle facilite le travail du praticien, en augmentant la visibilité et l’accessibilité et en favorisant l’ouverture constante de la cavité buccale .
Dépose des restaurations existantes
Ces restaurations peuvent être des amalgames, des composites ou des ciments au verre ionomères. Leur dépose est nécessaire pour une bonne visibilité de la cavité.
Reconstitution pré-endodontique
Le traitement endodontique concerne les dents plus ou moins délabrées, soit par la carie, soit par des reconstitutions existantes. Afin de mener le traitement dans des conditions optimales, nous devons pouvoir :
❖ mettre en place le champ opératoire, et celui-ci doit être étanche ;
❖ obtenir une cavité d’accès à 4 parois, afin de créer un réservoir de solution d’irrigation pour la désinfection ;
❖ empêcher la fracture des tissus coronaires restants ;
❖ assurer une obturation provisoire de bonne qualité pour éviter une nouvelle contamination entre les séances, en attendant la reconstitution définitive.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
I. DEFINITION ET OBJECTIFS
1.1. Définition
1.2. Objectif
II. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
2.1. Indications
2.2. Contre-indications
III. ETAPES DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
3.1. Voies d’accès endodontique
3.1.1. Préalables
3.1.1.1. Radiographie pré-opératoire
3.1.1.2. Anesthésie de la dent
3.1.1.3. Pose du champ opératoire
3.1.1.4. Dépose des restaurations existantes
3.1.1.5. Reconstitution pré-endodontique
3.1.2. Réalisation de la cavité d’accès
3.1.2.1. Définition et objectifs
3.1.2.2. Matériel
3.1.2.3. Etapes de réalisation
3.2. Nettoyage et mise en forme canalaires
3.2.1. Définition
3.2.2. Objectifs
3.2.3. Principes
3.2.4. Instrumentation
3.2.4.1. Instrumentation manuelle
3.2.4.2. Instrumentation mécanisée
3.2.5. Irrigation
3.2.5.1. Objectifs
3.2.5.2. Solutions d’irrigation
3.2.6. Mise en œuvre
3.2.6.1. Préparation initiale
3.2.6.2. Mise en forme canalaire
3.3. Obturation canalaire
3.3.1. Définition
3.3.2. Principe
3.3.3. Objectifs
3.3.4. Conditions de réalisation
3.3.5. Moyens
3.3.5.1. Matériaux
3.3.5.2. Matériels
3.3.6.Techniques
3.3.6.1. Techniques classiques
3.3.6.2. Techniques actuelles
3.4. Restauration coronaire des dents dépulpées
3.4.1. Restaurations directes au composite
3.4.2. Restaurations indirectes au composite
3.4.3. Restauration à l’amalgame
3.4.4. Couronnes prothétiques
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE LA QUALITE TECHNIQUE DES OBTURATIONS CANALAIRES REALISEES PAR LES ETUDIANTS EN PRECLINIQUE
I. Justification
II. Méthodologie
III. Résultats
3.1. Caractéristiques initiales
3.1.1. Type de dent
3.1.2. Nombre de canaux
3.1.3. Position de la dent
3.1.4. Technique d’obturation
3.2. Résultats spécifiques
3.2.1. Résultats globaux
3.2.2. Résultats selon les critères
3.2.2.1. Limite de l’obturation
3.2.2.2. Densité de l’obturation
3.2.2.3. Conicité du canal
3.2.2.4. Erreurs iatrogènes
IV. Discussion
4.1. Méthodologie
4.2. Données initiales
4.2.1. Type de dent
4.2.2. Nombre de canaux
4.2.3. Position de la dent
4.2.4. Technique d’obturation
4.3. Résultats spécifiques
4.3.1. Résultats globaux
4.3.2. Limite de l’obturation
4.3.3. Densité
4.3.4. Conicité
4.3.5. Erreurs iatrogènes
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
