LA CARDIOMYOPLASTIE

 LA CARDIOMYOPLASTIE

ETAT DES LIEUX DES CONNAISSANCES ACTUELLES SUR LES MALADIES CARDIAQUES
Considérations générales sur l’insuffisance cardiaque chez l’homme

L’épidémiologie de l’insuffisance cardiaque est relativement peu connue en France, malgré son impact économique considérable sur le système de santé. La plupart des données ont été recueillies à l’étranger, dans des pays anglo-saxons (ex : étude de Framingham). Aucune étude de l’importance de l’étude de cohorte de Framingham n’a été menée en France car ce sont des études trop onéreuses et qui requièrent des prélèvements de données pendant plusieurs dizaines d’années.
1 – Epidémiologie des maladies cardiaques chez l’homme
Dans les années 60, Klainer et Gibson ont été les premiers à mener des études d’épidémiosurveillance aux Etats-Unis. L’incidence de l’insuffisance cardiaque était de 4-5‰/an, et la prévalence de 9-10‰. Les chiffres augmentaient nettement avec l’âge (d’après la revue de Delahaye et al (1998)).
L’étude de Framingham, commencée en 1949, décrit le suivi d’une cohorte de 5209 sujets pendant plus de 40 ans. La prévalence, de 8‰ chez les sujets de 50 à 59 ans, était de 91‰ chez ceux de 80 à 89 ans (Figure 1). L’incidence annuelle moyenne, de 3‰ chez les hommes de 35 à 64 ans, s’élevait à 10‰ chez les hommes de 65 à 94 ans. Les chiffres étaient respectivement de 2‰ et 8‰ chez les femmes (Figure 2). L’incidence annuelle, ajustée sur l’âge, était plus basse chez les femmes que chez les hommes : odds ratio : 0,60 ; intervalle de confiance à 95% : 0,50 – 0,70. Pendant les années 80, l’incidence annuelle ajustée sur l’âge était de 2,3‰ chez les hommes et de 1,4‰ chez les femmes, les nombres étant respectivement de 7,2‰ et 4,7‰ chez les hommes et les femmes de plus de 45 ans (d’après la revue de Delahaye et al (1998)).
Chez l’homme, toutes les maladies cardiaques peuvent conduire à l’insuffisance cardiaque. Dans plus de la moitié des cas, l’insuffisance cardiaque est secondaire à une ischémie (infarctus du myocarde). Les maladies valvulaires ne sont plus qu’une cause rare d’insuffisance cardiaque, contrairement aux carnivores domestiques chez qui l’insuffisance cardiaque est due, en priorité, aux maladies valvulaires. L’hypertension artérielle était un facteur de risque d’insuffisance cardiaque majeur il y a 40 ans, mais aujourd’hui elle n’est souvent qu’une cause associée (tableau I) (d’après la revue de Delahaye et al (1998)).
Cause Pourcentage Ischémique 50,3 Non ischémique 36,4 – idiopathique 18,3 – valvulaire 4,0 – hypertensive 3,8 – alcoolique 1,8 – virale 0,5 – post-partum 0,4 – autre 7,6 Non retrouvée 13,3
D’autre part, alors que nous pensons que la mortalité de l’insuffisance cardiaque a diminué, et que son incidence a augmenté, la seule étude effectuée sur une cohorte sur une très longue durée montre un taux de mortalité stable et une diminution de l’incidence ajustée sur l’âge. Ces informations étant en contradiction avec la plupart des essais thérapeutiques actuels, on peut se demander quelle en est l’origine. L’explication la plus probable pour expliquer ces différences est que durant l’étude à Framingham, très peu de patients ont bénéficié des thérapeutiques dont on a montré qu’elles amélioraient le pronostic ou ont eu une transplantation cardiaque (d’après la revue de Delahaye et al (1998)).

Traitements utilisés chez l’homme contre l’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque débute toujours par une phase aiguë. Elle peut apparaître dans différents cas de figures : soit elle se présente chez un patient ayant une pathologie cardiaque connue, soit elle révèle une cardiopathie jusque là méconnue, soit enfin elle vient compliquer une atteinte ischémique myocardique ou infectieuse. Il faut alors agir à 2 niveaux : d’abord effectuer un traitement symptomatique, principalement basé sur les inotropes, puis déterminer la cause de cette crise qui orientera le traitement à long terme du patient.
Les premières manifestations de l’insuffisance cardiaque aiguë sont des degrés variables de congestion et des signes d’hypoperfusion périphérique. L’œdème pulmonaire est la manifestation de l’insuffisance cardiaque congestive par dysfonction ventriculaire gauche. La turgescence jugulaire est le signe majeur à rechercher en urgence en faveur d’une insuffisance cardiaque droite. A cela, s’ajoutent une hypotension artérielle, une tachycardie, des marbrures des extrémités, des troubles de la conscience et une oligurie. Un bilan biologique, ECG, radiographie pulmonaire, ainsi qu’un bilan échocardiographique doivent être effectués.Ensuite, deux cas de figures sont possibles : si la pression artérielle est conservée, le traitement associe des diurétiques d’action rapide administrés par voie veineuse (réduction de la précharge par un effet initial de veinodilatation puis d’une diurèse riche en sodium) et des dérivés nitrés, vasodilatateurs artériels et veineux (diminution de remplissage ventriculaire). Si la pression artérielle est basse, le traitement reposera sur des agents thérapeutiques inotropes positifs : la dobutamine agit par l’intermédiaire de la stimulation bêta adrénergique, la dopamine a des effets alpha et bêta stimulants suivant la posologie (alpha, vasoconstricteur, pour des posologies élevées), les inhibiteurs de la phosphodiestérase augmentent le calcium intracellulaire et enfin la noradrénaline et l’adrénaline sont des catécholamines ayant un puissant effet vasoconstricteur. A ces molécules, s’ajoute une bonne oxygénation du patient (d’après Bosio et al (1998)).Une fois toutes les données recueillies et l’état du patient stabilisé, il est, le plus souvent, possible de déterminer les mécanismes et la nature de la cardiopathie qui sont responsable de l’insuffisance cardiaque. Il faut attacher une grande importance à la recherche des facteurs déclenchants (Tableau II). Deux cas de figure sont possibles : soit le problème cardiaque est chronique, une médicalisation étant déjà en place et l’origine de la crise d’insuffisance cardiaque est souvent une mauvaise observance du traitement. Ou alors, une poussée ischémique au niveau du myocarde ou l’apparition d’un trouble du rythme (le plus souvent supra ventriculaire) entraîne l’apparition d’une anomalie cardiaque ou vient compliquer l’état d’équilibre d’une maladie chronique.

Table des matières

INDEX DES FIGURES
INDEX DES PHOTOS
INDEX DES TABLEAUX
PREAMBULE
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I – ETAT DES LIEUX DES CONNAISSANCES ACTUELLES SUR LES MALADIES CARDIAQUES
A – Considérations générales concernant l’insuffisance cardiaque chez l’homme
1 – Epidémiologie des maladies cardiaques chez l’homme
2 – Traitements utilisés chez l’homme contre l’insuffisance cardiaque
B – Cas particulier de la cardiomyopathie dilatée idiopathique chez l’homme
1 – Epidémiologie de la cardiomyopathie dilatée chez l’homme
2 – Caractéristiques cliniques et pathogéniques de la CMDI
3 – Traitements utilisés lors de CMDI
C – Approfondissement des connaissances sur l’insuffisance cardiaque humaine par les modèles animaux
1 – Le chien : modèle de pathologie cardiaque
2 – Aspects cliniques de la cardiomyopathie dilatée canine
3 – Recherche effectuée sur le modèle canin de cardiomyopathie dilatée
II – CONSIDERATIONS GENERALES CONCERNANT LA CARDIOMYOPLASTIE
A – Biologie cellulaire
1 – Concept des cellules souches
2 – Myogenèse squelettique
3 – Spécifications du muscle cardiaque
B – De la cardiomyoplastie dynamique à la cardiomyoplastie cellulaire
1 – Qu’est ce que la cardiomyoplastie dynamique ?
2 – Place de la cardiomyoplastie dynamique
3 – Mise en application de la méthode pour des affections d’origines diverses
C – Cardiomyoplastie cellulaire
1 – Exemple pour différents organes
2 – Implantation de cellules pour augmenter le nombre de cardiomyocytes
3 – Est-ce « physiologique » que de vouloir régénérer le tissu cardiaque après un infarctus ?
III – AVANCEES DES RECHERCHES EFFECTUEES SUR LA CARDIOMYOPLASTIE CELLULAIRE
A – Types cellulaires utilisés
1 – Types de cellules implantables
2 – Cardiomyocytes et cellules souches fœtaux et néonataux
3 – Myoblaste
B – Techniques chirurgicales utilisées
1 – Cultures cellulaires
2 – Origine des lésions myocardiques
3 – Techniques permettant l’implantation des cellules greffées dans myocarde
C – Discussion des résultat
1 – Détails concernant la technique de cardiomyoplastie cellulaire
2 – Avenir de la cardiomyoplastie cellulaire
a – La voie des cardiomyocytes
b – La voie des cellules satellites
c – La voie des cellules souches
3 – Autres techniques utilisées récemment
CONCLUSION TRANSITION
BUT DE L’ETUDE
PROTOCOLE
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
MISE AU POINT DE LA TECHNIQUE DE CULTURE DE MYOBLASTES DE CHIEN
I – MATÉRIELS ET MÉTHODES
A – Prélèvement musculaire
B – Analyses histologiques
1 – Microscopie optique
2 – Microscopie électronique
C – Préparation du prélèvement pour l’extraction des myoblastes
D – Techniques de culture de myoblastes
1 – Technique sur explant
a / Préparation des explants
b / Passages
2 – Technique mono-enzymatique
a – Préparation de la collagénase
b – Digestion enzymatique des fragments musculaires
c – Passages
3 – Technique multi-enzymatique
a – Préparation des enzymes
b – Digestion enzymatique des fragments musculaires
c – Passage
E – Contrôles bactériologiques et mycologiques des cultures
F – Evaluation des 3 méthodes
1 – Courbes de croissance
2 – Richesse en myoblastes des cultures
a – Observation de myotubes
b – Méthode immunocytochimique
G – Congélation et décongélation des myoblastes
H – Transport des myoblastes
II – RESULTATS
A – Analyse histologique des muscles prélevés
B – Evaluation des 3 méthodes
1 – Courbes de croissance
2 – Richesse en myoblastes des cultures
a – Observation de myotubes
b – Méthode immunocytochimique
C – Congélation et décongélation des myoblastes
D – Transport des myoblastes
TRANSPLANTATION CELLULAIRE INTRAMYOCARDIQUE CHEZ DES CHIENS ATTEINTS DE CARDIOMYOPATHIE DILATEE
I – MATERIEL ET METHODES
A – Recrutement et critères d’inclusion
B – Anesthésie
1 – Prémédication
2 – Induction
3 – Entretien
C – Technique chirurgicale
1 – Voie d’abord
2 – Préparation des cellules pour l’implantation intramyocardique
3 – Préparation de la seringue de Hamilton
4 – Injections intramyocardiques
5 – Fermeture du thorax
D – Soins post-opératoires
E – Evaluation clinique des animaux en pré- et post-greffe
F – Evaluation hémodynamique et de la viabilité myocardique
1 – Echographie Doppler classique
2 – Echographie doppler tissulaire (Doppler Tissue Imaging – DTI)
3 – Scintigraphie cardiaque au Thallium
G – Prélèvements sanguins
H – Autopsie et analyse histologique
II – RESULTATS
A – Etat pré-opératoire des chiens
B – Evaluation clinique des animaux en pré- et post-transplantation
C – Evaluation hémodynamique et de la viabilité myocardique pré- et post-greffe
1 – Echographie Doppler classique
2 – Echographie Doppler tissulaire
3 – Scintigraphie myocardique au Thallium
D – Prélèvements sanguins
E – Complications post-opératoires
F – Analyses histologiques des cœurs greffés
DISCUSSION
I – MODELE
II – TECHNIQUE DE CULTURE DE MYOBLASTES
III – TECHNIQUE CHIRURGICALE
IV – RESULTATS SUR L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
A – Etat clinique des animaux
B – Echographie doppler couleur
C – Echographie doppler tissulaire
D – Scintigraphie cardiaque
V – Résultats histologiques
VI – COMPLICATIONS
PERSPECTIVES
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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