La bronche segmentaire apicale du lobe inférieur droit

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Les artères pulmonaires [3, 8, 26, 29] (Figure 2)

Le tronc de l’artère pulmonaire

L’artère pulmonaire naît au niveau de l’orifice pulmonaire, circulaire, situé à la base du ventricule droit.
Longue d’environ 5cm, pour un diamètre moyen de 35mm, elle est pratiquement antéropostérieure (un peu oblique en haut et à gauche).
Elle contourne en spirale l’aorte ascendante à laquelle elle est unie par des tractus fibreux denses, et avec laquelle elle est contenue dans le sac péricardique.
Elle se termine en arrière du bord gauche de l’aorte ascendante par bifurcation en deux branches droite et gauche.

L’artère pulmonaire droite

Elle est orientée transversalement de gauche à droite, elle se détache pratiquement perpendiculairement du tronc de l’artère pulmonaire.
Elle donne des branches destinées aux trois lobes pulmonaires.
Pour le lobe supérieur : une artère médiastinale du lobe supérieur droit, une (ou deux) artère (s) scissurale (s).
Pour le lobe moyen : deux artères destinées aux segments latéral et médial.
Pour le lobe inférieur : il existe en général une artère par segment. L’artère apicale du lobe inferieur droit naît de la face postérieure de l’artère pulmonaire, assez haut dans la scissure : juste au- dessus, au même niveau, voire au-dessous de l’artère destinée au lobe moyen. Il peut exister deux artères destinées au segment apical du lobe inférieur ; dans ces cas, la deuxième artère porte le nom d’artère apicale inférieure et la première ; artère apicale supérieure.
L’artère basale, continue la direction de l’artère pulmonaire après la naissance de l’artère apicale du lobe inférieur droit et donne une artère pour chaque segment de la pyramide basale.
Nous réserverons le nom d’artère lobaire inférieure à cette partie de l’artère comprise entre l’origine de l’artère du lobe moyen et l’origine de la première artère du lobe inférieur, l’artère du segment apical (A6).

L’artère pulmonaire gauche

Oblique en haut, en arrière et à gauche, elle semble continuer le trajet du tronc de l’artère pulmonaire. Plus courte (3cm) et de diamètre inférieur à celui de l’artère pulmonaire droite (18mm), elle appartient d’emblée au pédicule pulmonaire gauche.
Les branches artérielles vont calquer la ramification bronchique avec les mêmes nuances près que du côté droit.
Pour le lobe supérieur : il existe le plus souvent quatre artères :
• deux artères médiastinales (une artère ventrale, une artère apicale)
• deux artères scissurales, naissant au fond de la scissure :
 une artère dorsale scissurale pour le segment dorsal
 une artère lingulaire scissurale, rejoignant la bronche lingulaire, se divisant comme elle en deux rameaux (supérieur et inférieur).
Pour le lobe inférieur, la disposition est souvent superposable à celle qui a été décrite du côté droit, avec :
 l’artère apicale du lobe inférieur gauche qui est constante et qui prend le nom d’artère apicale supérieure lorsqu’ elle est associée à une deuxième artère (artère apicale externe) ou bien à une troisième artère (artère apicale inférieure).
 l’artère basale donnant une branche pour chaque segment de la pyramide basale ; ces branches naissant souvent de troncs communs.
Comme à droite, nous réserverons le nom d’artère lobaire inférieure à la portion de l’artère pulmonaire gauche comprise entre l’origine de la dernière des artères du lobe supérieur ( en règle l’artère lingulaire scissurale ) et la première desartères du lobe inférieur (habituellement l’artère de Nelson).

Le prélèvement

Au laboratoire d’Anatomie Pathologique, l’éviscération du bloc cœur-poumon était réalisée après ablation du volet sterno-chondral comme au cours d’une autopsie classique.
Une incision cutanée médiane était effectuée depuis l’incisure jugulaire du sternum jusqu’au pubis contournant à gauche l’ombilic. Cette incision était suivie d’un décollement des muscles de la paroi antérieure du thorax et d’une désarticulation sterno-claviculaire bilatérale.
Une section des côtes au niveau du cartilage permettait d’obtenir un volet sterno-chondral qui, une fois soulevé mettait à nu le médiastin antérieur.
Les organes intrathoraciques étaient ensuite entièrement éviscérés en monobloc de haut en bas après section des organes de la base du cou. L’aorte était sectionnée au niveau de son troisième segment puis décollée du rachis. Enfin l’œsophage, la veine cave inférieure et le canal thoracique étaient sectionnés au ras du diaphragme.
Une étude morphométrique préalable précisait l’âge, le sexe du sujet, sa morphologie générale. Nous avons aussi noté, les difficultés de prélèvements (adhérences pariétales, existence éventuelle de vaisseaux anormaux).
Il était aussi noté l’aspect et le nombre de scissures.
La pièce ainsi obtenue, était acheminée au laboratoire d’Anatomie où elle était traitée, soit immédiatement, soit après conservation au congélateur entre 0 et – 4°C.

La préparation

Le deuxième temps réalisé au laboratoire d’Anatomie commençait par la préparation de la pièce. A l’aide de sondes d’intubation trachéale de récupération, numéro 6, la trachée était intubée à partir de sa section et le tronc de l’artère pulmonaire canulé à l’aide d’une incision réalisée à sa racine. Les canules étaient fixées à l’aide d’une bourse de ligature. Nous insufflions les poumons d’air à l’aide d’une pompe à pneumatique manuelle, afin de vérifier la perméabilité bronchique et d’assurer la réexpansion des zones atélectasiées.
Nous avons procédé à l’irrigation-lavage de l’appareil circulatoire de chaque paire de poumons à l’eau de robinet par sonde artérielle et sous une faible pression.

L’injection

L’injection de Rhodopas

Elle a intéressé cinq paires de poumon, elle était diluée à 30% dans l’acétone. Elle était colorée en extemporanée en bleu pour les artères pulmonaires et incolore pour les bronches.
Les artères étaient injectées en premier, pendant que les poumons étaient insufflés d’air. L’injection des bronches se faisait après la prise du plastique dans les vaisseaux.
A la fin de l’injection, les sondes étaient clampées et la pièce, laissée à l’air libre pendant environ 30mn. La solidification de la résine par polymérisation nécessitait une congélation de la pièce pendant 24 à 48h.

L’injection de résine polyester

Elle était réalisée sur les vingt-trois autres paires de poumons.
On réalisait au préalable un test à partir d’un échantillon de résine polyester auquel on ajoutait le durcisseur. Ainsi dans notre laboratoire le temps requis a été de treize minutes en période de chaleur et dix-huit minutes en période de froid.
Pour chaque paire de poumons, nous avons injecté dans les bronches 120cc de résine auxquels nous avons ajouté ou non 2cc de jaune-carmin dilué dans de l’acétone et 4cc de durcisseur. Pour les artères pulmonaires, nous ajoutions à la résine du bleu de toluidine et le durcisseur. L’injection était réalisée manuellement à l’aide de seringues de 60cc, suivi du clampage des sondes trachéale et pulmonaire. Comme précédemment, les artères étaient injectées avant les bronches.

La corrosion

La corrosion était réalisée en plongeant la pièce dans un bain d’acide chlorhydrique à 30 % pendant 7 à 10 jours. A l’issue de ce délai, le parenchyme était complètement dissout, la pièce obtenue était rincée sous un faible jet d’eau de robinet permettant d’éliminer les résidus nécrotiques.
Au final, nous obtenions un véritable moule de l’arbre bronchique et du système artériel pulmonaire.

L’exploitation

Chaque moulage était finement analysé, en précisant le mode de ramification bronchique et la distribution artérielle au niveau du segment apical du lobe inférieur. Nous avons étudié les relations topographiques entre les artères et la bronche du segment apical du lobe inférieur, en précisant la situation, l’origine, le trajet, le mode de distribution et les mensurations. Celles-ci étaient réalisées à l’aide d’un mètre-ruban et d’un compas selon la méthode de HORSFIELD [11].
Sur les 28 pièces de départ nous n’avions pu étudier à gauche que 26 pièces exactement du fait de l’altération du moulage.
A droite toutes les 28 pièces étaient exploitables.

Résultats

Les bronches

La bronche segmentaire apicale du lobe inférieur droit

Elle naissait toujours de la face postéro-externe de la bronche lobaire inférieure droite.
Elle se dirigeait obliquement en bas, en arrière et en dehors dans 85,7 % des cas.
Dans 4 cas seulement (14,3 %) elle se portait en haut en arrière et en dehors.
Elle se terminait par :
• bifurcation dans 19 cas (67,86 %) :
– seize fois (57,1 %) en un tronc interne (rameau sous-segmentaire supérieur et rameau sous-segmentaire postérieur) et une branche externe (Figure 3) ;
– deux fois (7,14 %) en un tronc postérieur (rameaux sous-segmentaires postérieur et externe) et une branche antérieure ;
– une fois (3,6 %) en un tronc antérieur (rameaux sous- segmentaires supérieur et externe) et un tronc postérieur (rameau sous-segmentaire supérieur et postérieur). Il s’agissait d’une scission du rameau sous-segmentaire supérieur.
• trifurcation en ses rameaux sous-segmentaires supérieur, postérieur et externe dans les 9 autres cas (32,14 %) (Figure 4).

La bronche segmentaire apicale du lobe inférieur gauche

Deux cas étaient inexploitables. De ce fait les valeurs indiquées concernaient les 26 pièces de moulages restantes.
Elle naissait de la face postérieure de la bronche lobaire inférieure gauche.
Elle se portait en arrière, en bas et en dehors dans 13 cas (50 %).
Douze fois (46,15 %) elle se dirigeait en haut, en arrière et en dehors et une fois elle avait un trajet horizontal.
Elle se terminait par :
• bifurcation dans 16 cas (61,5 %) dont :
 neuf fois (34,6 %) en un tronc antérieur très court (rameaux sous-segmentaires supérieur et externe) et une branche postérieure qui était inclinée vers le bas
avec existence sur sa branche interne de division d’un long rameau descendant para-vertébral individualisé dans 4 cas.
 cinq fois (19,2 %) en un tronc inférieur et une branche supérieure (Figure 8)
 une fois (3,85 %), en un tronc postérieur qui se divise à son tour en une branche inférieurereprésentée par le rameau sous-segmentaire externe et un tronc supérieur donnant les rameaux sous-segmentaires postérieur et supérieur et en une branche antérieure (Figure 9);

La vascularisation artérielle pulmonaire du segment apical du lobe inférieur

Les artères apicales du lobe inférieur droit ou artères du segment apical du lobe inférieur droit

L’artère apicale supérieure

Elle était constante sur toutes les pièces et naissait de l’artère pulmonaire droite, un peu au-dessus et en dehors de l’origine de la bronche apicale du lobe inférieur.
Dans 5 cas (17,86 %), elle naissait de la face postérieure de l’artère pulmonaire droite, 7 fois (25 %) de sa face supérieure et 5 fois (17,86 %) de sa face postéro-externe.
Quand l’artère lobaire inférieure existait, elle naissait de sa face postérieure dans 4 cas (14,3 %) et de sa face supérieure dans 6 cas (21,43 %) et une fois (3,57 %) de sa face postéro-externe.
Mais elle naissait toujours au-dessus de l’artère baso-médiale (A7) à une distance moyenne de 1,2 cm.
Elle se dirigeait en arrière, un peu oblique en bas et était située dans l’ensemble sur un plan nettement externe et supérieur par rapport à la bronche du segment apical du lobe inférieur B6. Dans 35,7% (10 cas), elle trifurquait en ses trois rameaux sous-segmentaires:
 supérieur montant en avant du rameau bronchique sous-segmentaire supérieur ;
 externe longeant la face antéro-supérieure du rameau bronchique externe ;
 postérieur longeant la face supéro-interne du rameau sous-segmentaire postérieur.
Dans 64,3 % (18 cas), elle bifurquait :
 onze fois en une branche postérieure et un tronc antérieur (rameaux sous-segmentaires supérieur et externe) ;
 trois fois en une branche supérieure et un tronc inférieur (rameaux sous-segmentaires externe et postérieur) ;
 deux fois en une branche antérieure et un tronc postérieur
 deux fois en une branche inférieure et un tronc supérieur.
 Dans 35,7 % des cas, elle se terminait par trifurcation.
Sa longueur moyenne était de 0,6 cm (extrêmes : 0,4 -1 cm) (figure 13).

Table des matières

PREMIERE PARTIE : Rappels
1. Les bronches
1.1. L’arbre bronchique droit
1.1.1. La bronche lobaire supérieure
1.1.2. La bronche lobaire moyenne
1.1.3. La bronche lobaire inférieure
1.2. L’arbre bronchique gauche
1.2.1. La bronche lobaire supérieure
1.2.2. La bronche lobaire inférieure
2. La segmentation pulmonaire
2.1. Le poumon droit
2.2. Le poumon gauche
3. Les artères pulmonaires
3.1. Le tronc de l’artère pulmonaire
3.2. L’artère pulmonaire droite
3.3. L’artère pulmonaire gauche
DEUXIEME PARTIE : Notre travail
1. Matériel et méthodes
1.1. Matériel
1.2. Méthodes
1.2.1. Le prélèvement
1.2.2. La préparation
1.2.3. L’injection
1.2.3.1. L’injection de Rhodopas
1.2.3.2. L’injection de résine polyester
1.2.4. La corrosion
1.2.5. L’exploitation
2. Résultats
2.1. Les bronches
2.1.1. La bronche segmentaire apicale du lobe inférieur droit
2.1.2. La bronche segmentaire apicale du lobe inférieur gauche
2.2. La vascularisation artérielle pulmonaire du segment apical du lobe inférieur
2.2.1. Les artères apicales du lobe inférieur droit ou artères du segment apical du lobe inférieur droit
2.2.1.1. L’artère apicale supérieure
2.2.1.2. L’artère apicale inférieure
2.2.2. Les artères apicales du lobe inférieur gauche
2.2.2.1. L’artere apicale superieure
2.2.2.2 L’artere apicale externe
2.2.2.3. L’artere apicale inférieure
3. Discussion
3.1. Le pédicule du segment apical du lobe inférieur droit
3.2. Le pédicule du segment apical lobe inférieur gauche
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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