Soutenance mémoire
La brèche dure-mérienne se définit comme étant une solution de continuité de la dure-mère [28]. En effet la dure-mère est une enveloppe plutôt épaisse comparée aux leptoméninges qui réalise un sac hermétique rempli de liquide céphalo-rachidien. À l’intérieur de ce sac, les racines nerveuses et la moelle épinière sont protégées, elles flottent sans contrainte. Il peut arriver qu’au cours d’une intervention chirurgicale ou d’un traumatisme rachidien, l’enveloppe dure-mérienne se déchire au contact d’un instrument ou d’un spicule osseux [56]. La blessure souvent minime, parfois de la taille d’une tête d’épingle, est responsable d’une fuite du liquide céphalo-rachidien. Le chirurgien remarque, immédiatement cette fuite ; la réparation consiste à effectuer une micro-suture parfois complétée par un patch ou par la pose d’une colle biologique. Dans certains cas rares, la fuite peut-être tellement minime qu’elle n’est pas remarquée. Lorsque la fuite persiste, elle est responsable de complications entre autre une fistule cutanée de LCR, un pseudoméningocèle, une méningite etc. C’est une complication assez fréquente décrite dans la littérature [38] mais n’ayant pas été évaluée dans nos contrées. Ce qui motiva notre étude. L’objectif de notre travail consiste à évaluer les aspects épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs de ces brèches dans la pathologie du rachis. A cet effet, nous avons réalisé une étude rétrospective couvrant la période de janvier 2008 à décembre 2012. Cette étude s’intéressera aux brèches dure-mériennes liées à la pathologie du rachis, iatrogènes comme traumatiques.
Rappels
Embryologie
Rachis
Le développement du rachis débute dès la différenciation des trois feuillets embryonnaires, et se poursuit jusqu’à la naissance; elle se prolonge d’ailleurs ultérieurement, l’ossification des vertèbres ne se terminant qu’à l’âge de 25 ans. La première semaine après la fécondation, l’œuf se déplace jusqu’à la cavité utérine, tout en passant au stade de morula, puis de blastocyste : les cellules du bouton embryonnaire s’amassent dans le plan dorsal et une cavité, le blastocèle, se forme dans le plan ventral (par convention). A la fin de cette première semaine commence l’implantation dans la muqueuse utérine. Au cours de la deuxième semaine, le bouton embryonnaire s’organise en deux feuillets, l’épiblaste dorsal et l’hypoblaste ventral, alors qu’une deuxième cavité se forme au-dessus de l’épiblaste, la cavité amniotique. Vers le 17ème jour de vie embryonnaire, les cellules du mésoblaste jouxtant la ligne médiane se mettent à proliférer, pour former le mésoblaste para axial. Ce dernier s’organise en segments, les somites. Cette métamérisation débute en région céphalique et se poursuit dans le sens cranio-caudal : la première paire de somites apparaît au 20eme jour puis la segmentation continue au rythme de trois paires par jour. A la fin de la cinquième semaine, on observe ainsi 42 à 44 paires de somites : 4 occipitales, 8 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées, et 8 à 10 coccygiennes. La première paire occipitale et les 5 à 7 dernières coccygiennes disparaîtront. A cette période, on peut fixer l’âge de l’embryon en fonction du nombre de somites.
Stade pré cartilagineux :
Au début de la quatrième semaine, les cellules des parois médiale et ventrale du somite se dispersent et se disposent autour de la chorde, formant le sclérotome. Les différents massifs de sclérotomes forment une colonne mésenchymateuse, les sclérotomes restant séparés par des espaces moins denses contenant les artères inter segmentaires. Puis les cellules des sclérotomes prolifèrent activement, de telle façon que chacun d’entre eux fusionne par sa partie caudale (plus dense) avec l’extrémité crâniale du sclérotome sous-jacent. Le corps vertébral pré cartilagineux devient ainsi inter segmentaire. Des cellules originaires de la partie crâniale de chaque sclérotome remplissent l’espace intervertébral; la chorde régresse en regard des corps vertébraux, au contraire s’élargit dans la région des espaces intervertébraux, et se transforme en nucleus pulposus par dégénérescence mucoïde. Le nucleus sera entouré plus tard par des fibres circulaires, l’annulus fibrosus. Le disque intervertébral est ainsi constitué.
Quant aux cellules de la paroi dorsale du somite, certaines entourent le tube neural pour former l’arc vertébral; d’autres migrent vers la paroi pour donner dermatome, myotome et éléments précurseurs des membres. Les cellules ventro-latérales du somite sont à l’origine des processus costaux.
Stade de chondrification :
Au cours de la sixième semaine apparaissent des points de chondrification, qui fusionnent rapidement: 2 dans le corps vertébral, 2 dans les arcs vertébraux, et I dans chaque processus costal. Des extensions des centres de chondrification dans les arcs vertébraux donnent naissance aux apophyses épineuses et transverses.
Stade d’ossification :
Elle débute à la période embryonnaire et s’achève vers l’âge de 25 ans.
❖ La période prénatale : 3 centres primaires d’ossification sont visibles à la fin de la période embryonnaire : un dans le corps vertébral et un dans chaque hémi-arc vertébral. Ainsi chaque vertèbre possède 3 parties osseuses reliées par du cartilage.
❖ La période postnatale : les 2 hémi-arcs vertébraux fusionnent durant la première année. Entre la troisième et la sixième année, l’arc vertébral s’articule avec le centre au niveau des articulations neurocentrales qui disparaissent lorsque les arcs fusionnent avec le corps. Après la puberté, 5 centres secondaires sont visibles : 1 pour l’extrémité de l’apophyse épineuse et 2 épiphyses annulaires sur les surfaces supérieures et inférieures du corps de la vertèbre, 1 pour l’extrémité de chaque apophyse transverse. Tous les centres secondaires s’unissent avec le reste de la vertèbre vers l’âge de 25 ans.
Méninges
La méninge primitive est une membrane composée de mésenchyme condensé, qui entoure le tube neural.
❖ La couche cellulaire interne de la méninge est probablement dérivée des crêtes neurales et formera la pie mère et l’arachnoïde. La pie mère et l’arachnoïde forment ensemble ce qu’on appelle les leptoméninges.
❖ La couche cellulaire externe s’épaissit pour former la dure mère.
Des espaces liquidiens se forment dans les leptoméninges et entrent ensuite en coalescence pour constituer l’espace sous-arachnoïdien qui, chez l’adulte, est traversé par de fines et délicates bandes de tissu conjonctif (la trabécule arachnoïdienne). Ainsi la trabécule est située entre la pie mère et l’arachnoïde.
Anatomie
Rachis
Le rachis, ou colonne vertébrale, est une longue tige osseuse qui s’étend de la base du crâne jusqu’au bassin. C’est le support de la moelle spinale pour qui il constitue un moyen de protection solide. Il est le siège de traumatismes +/- graves avec atteinte médullaire souvent paralysante voire mortelle. Mais il est aussi le siège des dégénérescences liées à l’âge.
Vue d’ensemble
Vingt-quatre (24) vertèbres s’articulent ensemble pour former la colonne vertébrale. La colonne est parfaitement rectiligne dans le plan frontal. Dans le plan sagittal existent 3 courbures physiologiques: une lordose cervicale, une cyphose dorsale et une lordose lombaire. Un système articulaire et ligamentaire complexe stabilise ces éléments séparés par un disque intervertébral. La morphologie des vertèbres est un peu différente à chaque niveau. La taille du corps vertébral augmente progressivement, de la première cervicale, jusqu’à la dernière vertèbre lombaire. Les apophyses articulaires sont verticales au niveau lombaire et plus obliques au niveau cervical, ce qui explique la plus grande amplitude de rotation cervicale. Chaque vertèbre est formée d’un corps et d’un arc postérieur, qui s’implante sur le corps par deux pédicules. L’arc postérieur comprend les lames (qui délimitent le canal avec les pédicules) et les lames sont hérissées d’apophyses (les apophyses articulaires, les apophyses transverses et l’apophyse épineuse). Sur les apophyses s’insèrent les ligaments, nombreux et résistants, qui stabilisent l’ensemble, en collaboration avec les muscles. Le canal médullaire contient la moelle épinière de laquelle s’échappent les racines rachidiennes, de chaque côté et à chaque niveau. Elles cheminent dans les trous de conjugaison ou foramens.
Fonctions
●La posture verticale :
Soutenue et stabilisée par les muscles et les ligaments qui l’entourent, la colonne vertébrale permet de se tenir debout.
●Les mouvements :
L’empilement alterné d’éléments souples (les disques intervertébraux, qui représentent 20 à 30 % de la hauteur du rachis et durs (les vertèbres) donne une grande mobilité au tronc.
●La protection de la moelle épinière :
Les vertèbres présentent une cavité centrale appelée trou vertébral, dont la superposition forme le canal rachidien, ou vertébral, qui protège la moelle épinière.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : DONNEES FONDAMENTALES
I- Rappels
I.1- Embryologie
I.1.1- Rachis
I.1.2- Méninges
I.2- Anatomie
I.2.1- Rachis
I.2.2- Méninges
I.4- Physiopathologie de la brèche dure-mérienne
II- DIAGNOSTIC
II.1 DIAGNOSTIC POSITIF
II.1.1 – Signes cliniques
II.1.2 – Examens complémentaires
II.2- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
II.2.1- Causes iatrogènes neurochirurgicales
II.2.2- Causes traumatiques
III- EVOLUTION
III.1- Favorable
III.2- Défavorable
IV- TRAITEMENT
IV.1- But
IV.2- Moyens
IV.3- Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1- Patients
I.1.1- Cadre d’étude
I.1.2- Patients
I.2- Méthodes
II- RESULTATS
II.1- Données épidémiologiques
II.1.1- Fréquence
II.1.2- Répartition selon l’âge
II.1.3- Répartition selon le sexe
II.2- Données cliniques
II.2.1- Présentation clinique
II.2.2- Mise en évidence
II.3- Aspect de la brèche
II.4- Niveau de la brèche
II.5- Pathologie
II.6- Indications
II.7- Opérateur
II.8- Traitement
II.9- Evolution
III. DISCUSSION
III.1- Données épidémiologiques
III.1.1- Fréquence
III.1.2- L’âge
III.1.3- Le sexe
III.2- Données cliniques
III.2.1- Présentation clinique
III.2.2- Mise en évidence
III.3- Aspect de la brèche
III.4- Niveau de la brèche
III.5- Pathologie
III.6- Indications
III.7- Opérateur
III.8- Traitement
III.9- Evolution
Conclusion et recommandations
Bibliographie
Annexes
