Soutenance mémoire
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Constitution de la loge thyroïdienne
La loge thyroïdienne a une forme de « U » ouverte en arrière et moulée sur l’axe viscéral du cou. Elle est limitée par la gaine thyroïdienne formée (Figure 2) :
a- en arrière : par la gaine viscérale médialement et la gaine carotidienne latéralement
– la gaine viscérale entoure l’axe viscéral du cou.
– la gaine carotidienne entoure le paquet vasculo-nerveux du cou fait de l’artère carotide commune, la veine jugulaire interne et le nerf vague.
Plus en arrière on trouve l’axe vertébral constitué par la face antérieure des corps vertébraux et les apophyses transverses des 4 dernières vertèbres cervicales, les muscles pré-vertébraux et les muscles scalènes recouverts par la lame pré-vertébrale du fascia cervical dans l’épaisseur de laquelle se place le tronc sympathique cervical au niveau de l’insertion des lames sagittales de Charpy. Plus Latéralement ce fascia devient pré-scalénique, recouvrant le nerf phrénique, puis rejoint la face profonde de la lame superficielle du fascia cervical.
b- en avant : la gaine thyroïdienne est formée par le feuillet profond de la lame moyenne du fascia cervical.
La lame moyenne du fascia cervical s’insère en haut sur le bord inférieur de l’os hyoïde puis se dédouble en 2 feuillets :
– le feuillet profond : engaine les muscles thyro-hyoïdiens pour se terminer sur la face postérieure du manubrium sternal et se poursuivre par le ligament sterno-péricardique.
– le feuillet superficiel : engaine les muscles sterno-hyoïdiens et omo-hyoïdiens pour se terminer sur le bord supérieur du manubrium sternal.
Plus en avant : la lame superficielle du fascia cervical recouvre les muscles sterno-cléido-mastoïdiens ; entre le bord antérieur des 2 muscles sterno-cleido-
mastoïdiens, l’aponévrose cervicale superficielle contient dans son épaisseur les veines jugulaires antérieures.
Enfin la peau recouvre le pannicule adipeux ainsi que la partie antérieure du muscle peaucier du cou.
Le contenu
La glande thyroïde
Situation :
La thyroïde est une glande unique médiane, à sécrétion endocrine située à la face antérieure et latérale du cou dans la région sous hyoïdienne à hauteur de la 6ème vertèbre cervicale. Elle recouvre une partie du cartilage thyroïde du larynx ainsi que les anneaux supérieurs de la trachée
Morphologie et configuration externe :
Le corps thyroïde est formé de 2 lobes latéraux piriformes, à grand axe vertical, élargis à leur partie inférieure, effilés à leur partie supérieure, réunis sur la ligne médiane par : l’isthme thyroïdien. L’ensemble vu de face revêt grossièrement la forme d’un « H ».
Les lobes latéraux sont situés plus en arrière que l’isthme qui croise la face antérieure de la trachée, si bien que, le corps thyroïde forme un fer à cheval à concavité postérieure. Le plus souvent, le bord supérieur de l’isthme émet un prolongement verticalement ascendant en avant du larynx : la pyramide de Lalouette (Figure 4).
Le corps thyroïde a une largeur de 6cm et une hauteur de 6cm, alors que l’isthme a environ 1cm de largeur sur 1,5cm de hauteur. Le poids est de 30 grammes en moyenne.
Il est plus grand chez la femme que chez l’homme. Il est de consistance ferme, de couleur rose foncé et de surface légèrement lobulée, il est entouré d’une capsule fibreuse adhérente à la glande et parfaitement distincte de la gaine viscérale dont elle est séparée par un plan de clivage utilisable chirurgicalement, il s’agit de l’espace avasculaire de DEQUERVAIN.
Moyens de fixité :
– la gaine viscérale du cou solidarise le corps thyroïde aux autres viscères cervicaux.
– le ligament médian de Gruber fixe la face postérieure de l’isthme à la face antérieure de la trachée.
– les ligaments latéro-internes de Gruber fixent les bords internes des lobes latéraux à la trachée.
– le tissu conjonctif entourant les veines thyroïdiennes moyennes, forme un véritable méso aux lobes latéraux.
Tous ces moyens de fixité solidarisent le corps thyroïde à l’axe laryngo-trachéal dont il suit les mouvements lors de la déglutition.
– En arrière nous avons les lames de Charpy
– Latéralement : le ligament de Gerard Marchand unit la thyroïde à l’axe vasculaire
– En bas : la lame thyro-péricardique
– En haut : la pyramide de Lalouette
Vascularisation et innervation :
Les artères
La vascularisation artérielle de la glande est assurée par 4 artères principales :
– 2 artères descendantes : les 2 artères thyroïdiennes supérieures droite et gauche.
– 2 artères ascendantes : les 2 artères thyroïdiennes inférieures droite et gauche.
Parfois s’y ajoute une 5ème artère ascendante : l’artère thyroïdienne moyenne inconstante.
L’artère thyroïdienne supérieure :
Elle naît de la carotide externe dont elle constitue la première branche collatérale, descend verticalement le long de l’axe viscéral pour atteindre le sommet du lobe thyroïdien où elle se divise en 3 branches :
– une branche interne qui longe le bord supérieur de l’isthme et forme avec son homologue l’arcade sus isthmique.
– une branche postérieure qui suit la face postérieure et va s’anastomoser avec une branche ascendante de la thyroïdienne inférieure.
– une branche externe destinée à la face superficielle du corps thyroïde.
Le territoire de vascularisation de l’artère thyroïdienne supérieure représente les deux tiers supérieurs des lobes thyroïdiens.
L’artère thyroïdienne inférieure
Naît du tronc thyro-bi-cervico-scapulaire et comporte 3 segments :
– un segment inférieur : vertical situé en arrière de la veine jugulaire interne en dehors de l’artère vertébrale.
– un segment intermédiaire: horizontal, et passe entre l’artère vertébrale en arrière et le paquet jugulo-carotidien en avant, ceci en regard du tubercule de Chassaignac.
– un segment supérieur : vertical qui longe la face postérieure du lobe thyroïdien, en passant en avant du récurrent à gauche, en arrière de lui à droite. Mais cette situation n’est vraie que dans 50% des cas. Dans la moitié des cas le nerf passe entre les branches de division de l’artère.
Elle aborde enfin le corps thyroïdien à l’union des deux tiers supérieur et un tiers inférieur pour donner ses 3 branches terminales.
– la branche inférieure : forme avec son homologue l’arcade sous-isthmique.
– la branche interne : se glisse entre la face interne du lobe et l’axe trachéo-œsophagien.
– la branche postérieure destinée à la face postérieure qui va s’anastomoser avec la branche postérieure de la thyroïdienne supérieure. La branche postérieure assure la vascularisation de la parathyroïde inférieure.
Le territoire de vascularisation de la thyroïdienne inférieure représente le tiers inférieur des lobes.
L’artère thyroïdienne moyenne
Inconstante, encore appelée artère de Neubaer, elle nait directement de la crosse de l’aorte, elle monte sur la face antérieure de la trachée pour atteindre le bord inférieur de l’isthme.
Les anastomoses
Ces artères sont richement anastomosées par 2 arcades artérielles : sus et sous isthmiques (inconstantes) mais surtout par des anastomoses verticales dont la plus constante est la communicante longitudinale postérieure.
Les veines
La veine thyroïdienne supérieure
Elle suit l’artère homologue et se jette dans la veine jugulaire interne par le biais du tronc thyro-linguo-facial.
La veine thyroïdienne moyenne
Elle se jette directement dans la jugulaire interne. Inconstante, elle impose une prudence lors du temps d’exposition de la thyroïdectomie.
Les veines thyroïdiennes inférieures
Elles cheminent dans la lame thyro-péricardique et se jettent soit dans la jugulaire interne, soit dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche.
Les lymphatiques
Elles suivent le trajet des veines thyroïdiennes.
– Les collecteurs médians se rendent soit en haut aux ganglions pré-laryngés, soit en bas vers les ganglions pré trachéaux.
– Les collecteurs latéraux se rendent aux ganglions de la chaîne jugulaire.
Le drainage lymphatique est caractérisé par son extrême diffusion cervicale et médiastinale.
Les nerfs
La thyroïde reçoit :
– une innervation sympathique à partir des ganglions cervicaux supérieur et moyen.
– une innervation parasympathique par des filets des nerfs laryngés supérieur et inférieur.
L’importance d’une bonne connaissance de l’anatomie des nerfs laryngés est nécessaire pour toute intervention sur la thyroïde.
– Le nerf laryngé supérieur : nerf mixte ayant surtout un rôle sensitif, il nait de l’extrémité inférieure du ganglion supérieur du nerf vague, sous la base du crâne. Il descend verticalement passant en arrière puis en dedans de l’artère carotide interne puis en dedans de l’artère carotide externe. Il se divise en deux branches terminales au contact de la membrane thyro-hyoïdienne. La branche terminale interne pénètre dans le larynx avec le pédicule artériel laryngé supérieur. C’est une branche sensitive pour la muqueuse du vestibule laryngé. La branche terminale externe longe la ligne oblique de la face antérieure du cartilage thyroïde, innerve le muscle crico-thyroïdien
puis traverse le cône élastique pour donner l’innervation sensitive du ventricule laryngé à l’étage infra-glottique. Ainsi, le nerf laryngé supérieur est sensitif pour l’ensemble de la muqueuse laryngée et moteur pour le seul muscle crico-thyroïdien.
– Le nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent : également branche du nerf vague il a une origine et un trajet différents à gauche et à droite
À droite il nait du nerf vague en avant de l’artère subclavière. Il contourne l’artère subclavière en passant au-dessous puis en arrière d’elle et monte oblique en haut et en dedans sur le bord latéral de l’œsophage selon une la bissectrice de l’angle carotide-trachéal jusqu’à l’extrémité inférieure du larynx. Le nerf laryngé inférieur droit est donc exclusivement cervical ;
À gauche il nait du nerf vague en avant de l’arc de l’aorte. Il contourne l’aorte en passant au-dessous puis en arrière d’elle et monte oblique en haut et en dedans dans l’angle dièdre formé par l’œsophage et la trachée jusqu’à l’extrémité inférieure du larynx. Le nerf laryngé inférieur droit est donc thoracique en bas et cervical en haut.
Quel que soit le côté, le nerf laryngé inférieur est en rapport étroit, dans l’angle dièdre formé par l’œsophage et la trachée, avec l’artère thyroïdienne inférieure. Il peut passer, soit en avant, soit en arrière de cette artère. A l’extrémité supérieure de la trachée, le nerf laryngé inférieur passe sous le bord inférieur du muscle constricteur inférieur du pharynx puis se distribue au larynx pour innerver tous les muscles intrinsèques sauf le muscle crico-thyroïdien.
Ces données anatomiques expliquent que la recherche étiologique d’une paralysie récurrentielle soit différente lorsqu’elle siège à droite ou à gauche.
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Table des matières
I-PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- 1- EMBRYOLOGIE
I- 1-1-Glande thyroïde
I-1-2-Glandes parathyroïdes
I-2- ANATOMIE [3,4]
I-2-1-Constitution de la loge thyroïdienne
I-2-2-Le contenu
A- La glande thyroïde
A-1-Situation :
A-2-Morphologie et configuration externe :
A-3- Moyens de fixité :
A-4- Vascularisation et innervation :
A-4-1- Les artères
a – L’artère thyroïdienne supérieure :
b- L’artère thyroïdienne inférieure
c- L’artère thyroïdienne moyenne
d- Les anastomoses
A-4-2-Les veines
a.La veine thyroïdienne supérieure
b.La veine thyroïdienne moyenne
c.Les veines thyroïdiennes inférieures
A-4-3- Les lymphatiques
B- Les parathyroïdes
I-2-3-Les rapports de la loge thyroïdienne
A-Rapports superficiels
B-Rapports profonds
B-1- L’isthme thyroïdien
B-2- Les lobes latéraux
I-3-HISTOLOGIE
I-3-1-Disposition générale de la structure thyroïdienne
I-3-2-Morphologie de la vésicule thyroïdienne
I-4- PHYSIOLOGIE THYROIDIENNE
I-4-1-L’apport d’iode
I-4-2- La biosynthèse des hormones thyroïdiennes (Figure 7)
A- Captation thyroïdienne de l’iode
B- Oxydation des iodures en iode moléculaire
C- Couplage / organification des tyrosines et formation des thyronines
D- Protéolyse
E- La déshalogénation des iodotyrosines
F- Le transport plasmatique des hormones
G- Effets physiologiques des hormones thyroïdiennes
G-1- Effets sur le métabolisme
G-2- Effets sur les tissus :
H- Régulation de la fonction thyroïdienne
I-5-Principes de base de la chirurgie thyroïdienne [14]
I-5-2-Installation du malade
I-5-3-Anesthésie du malade
I-5-4-Matériel
I-5-5-Différents temps de l’opération [15]
A- L’incision et le décollement des lambeaux musculo-cutanés sous le muscle peaucier du cou :
B-L ’exposition de la loge thyroïdienne :
C-La thyroidectomie :
D-Le drainage [16]
E-Fermeture de la loge thyroïdienne [17]
F-Complications de la thyroïdectomie
F-1-Accidents et incidents per opératoires
F-2-Période post-opératoire
II-DEUXIEME PARTIE
II-1- Cadre d’étude
II-2-Patients et méthodes
II-2-1-Type d’étude
II-2-2-Critères de sélection
II-2-3-Parametres étudiés
II-2-4-Analyses de données
II-2-5-Contraintes et limites de notre étude
II-3-Résultats
II-3-1-Epidémiologie
B-Classes d’âge
C-Sexe
D-Années d’admission
II-3-2-Clinique
A-Types de goitre
B-Signes de compression
C-Types de compression
II-3-3-Paraclinique
A-Biologie
B-Imagerie
II-3-4-Traitement
A-Types de chirurgie
B-Suites opératoires
C-Durée d’hospitalisation
II-4-DISCUSSION
II-4-1- Aspects épidémiologiques
A-Fréquence
B-Age
II-4-2-Aspects cliniques
A-Type de goitre
B-Signes cliniques d’hyperthyroïdie
II-4-3-Aspects thérapeutiques
A-Type de chirurgie
C-Durée d’hospitalisation
D- Confort post-opératoire
CONCLUSION
REFERENCES
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