La biopsie pour fibrose rétropéritonéale

La biopsie pour fibrose rétropéritonéale

Le choix de la voie d’abord :

Les deux voies d’abord, trans- et rétropéritonéale, présentent des avantages et des inconvénients. La voie rétropéritonéale permet d’éviter les complications en rapport avec l’accès transpéritonéal, en particulier pour les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale. Quelques auteurs ont aussi suggéré que cette voie permettrait de réduire la durée de l’intervention, en évitant la mobilisation du colon. Le risque d’ensemencement de la cavité péritonéale stérile par le contenu du kyste (suspect ou infecté) est évité, et un éventuel urinome ou hématome postopératoire reste confiné au rétropéritoine. Le risque d’obstruction colique ou d’hernie est minime. (16)
D’autres équipes ont démontré que l’absorption du CO2, insufflé au cours de la laparoscopie pour chirurgie du haut appareil urinaire, était plus importante par voie rétropéritonéale. Toutefois, le contrôle de la ventilation devrait suffire à prévenir l’hypercapnie, chez un patient dont la fonction respiratoire est normale.

Complications de la chirurgie laparoscopique :

La coeliochirurgie comporte des risques anesthésiques, opératoires et postopératoires.
Beaucoup de ces complications sont communes à la chirurgie urologique, digestive et gynécologique.

Complications médicales

Elles sont liées à l’insufflation du gaz carbonique dans la cavité péritonéale et à son absorption. Elles comprennent :

L’embolie gazeuse :

Qui est le plus souvent en rapport avec une insufflation directe en intra-vasculaire. Elle est responsable d’une défaillance cardiaque.
Le diagnostic repose sur la capnographie et l’auscultation cardiaque.

Les perturbations métaboliques :

L’hypoxie, l’acidose respiratoire, et l’hypercapnie qui est secondaire à la réabsorption du CO2 par le système vasculaire. Des études antérieures ont suggéré que les abords rétropéritonéal et transpéritonéal sont associés à une absorption variable de dioxyde de carbone (CO2), ce qui peut entraîner une morbidité importante, comme des modifications hémodynamiques, l’emphysème sous-cutané, le pneumothorax et le pneumomédiastin.
Une étude prospective non randomisée, sur 60 donneurs de reins ont subi une néphrectomie laparoscopique par voie transpéritonéale (n=30) versus rétropéritonéale (n=30) pour déterminer l’absorption relative de CO2 et comparer l’incidence de l’emphysème souscutané, du pneumothorax et du pneumomédiastin, cherchant à établir une corrélation entre l’incidence de l’emphysème sous-cutané et l’élimination du CO2.
Les principaux résultats de cette étude étaient une augmentation précoce de l’absorption de CO2 pendant la 1ère
L’emphysème sous-cutané a été noté chez 3 (10%) patients opérés par voie transpéritonéale et 10 (33%) patients par voie rétropéritonéale (P< 05). Le pneumothorax a été observé chez un patient dans chaque groupe et un pneumomédiastin diagnostiqué par voie radiographique mais cliniquement asymptomatique a été noté chez un patient qui n’avait pas besoin de traitement.
heure après l’insufflation de dioxyde de carbone, qui est resté par la suite sous forme d’un plateau. Il y a eu une augmentation significative au cours des 30 premières minutes d’insufflation indépendamment de la voie utilisée.
Ils ont observé une forte corrélation entre l’absorption de CO2 et le développement de l’emphysème sous-cutané, et l’élimination moyenne de CO2 était significativement plus élevée chez les patients atteints d’emphysème sous-cutané comparativement à ceux n’ayant pas d’emphysème sous-cutané.
Cependant, ils ont émis une hypothèse que l’insufflation par abord rétropéritonéal peut provoquer une grande absorption de CO2, parce que l’espace rétropéritonéal est très vascularisé, et n’est pas aussi limité que le péritoine.
Dans cette étude, bien que l’élimination de CO2 soit plus élevée dans le groupe opéré par voie rétropéritonéale que par voie transpéritonéale, il n’y a pas de signification statistique.
L’emphysème sous-cutané reste une complication courante de la laparoscopie rétropéritonéale avec une incidence de 45%.
Mullet et al. ont également montré que l’absorption de CO2 était plus marquée au cours de la voie rétropéritonéale comparée à la voie transpéritonéale (20), alors que Christopher et al. n’ont pas observé une grande absorption de CO2 chez les patients opérés par abord rétropéritonéal. (21)
Pour conclure, l’élimination de CO2 pendant la laparoscopie ne dépend pas de la voie d’abord trans ou rétropéritonéale. L’emphysème sous-cutané était fortement associé à un grand degré d’absorption de CO2 pendant la chirurgie laparoscopique.
Une ventilation adéquate avec une surveillance continue des paramètres ventilatoires est recommandée pour prévenir les séquelles cliniques d’hypercapnie. Sa prévention et son traitement reposent sur la surveillance de la capnographie et le monitorage de la pression téléexpiratoire en CO2 (PETCO2) avec des objectifs de pression de 32 à 35 mmHg.

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPEL ANATOMIQUE
I. Espace rétropéritonéal
1- Région rétropéritonéale médiane
2- Région rétropéritonéale latérale
II. Reins et uretères
1- Reins
2- Uretères HISTORIQUE
GENERALITES SUR LA LAPAROSCOPIE RETROPERITONEALE
I. Choix de la voie d’abord
II. Complications de la chirurgie laparoscopique
1- Complications médicales
2- Complications techniques
PATIENTS ET METHODES
2 1- Critères d’inclusion
2- Critères d’exclusion
3- Déroulement de l’étude
4- Déroulement de l’intervention
5- Paramètres mesurés
6- Analyse des données
RESULTATS
I. Epidémiologie et données communes
1- Répartition selon l’âge
2- Répartition en fonction du sexe
3- Répartition selon l’indice de masse corporelle
4- Répartition selon la pathologie urologique
II. Résultats relatifs à la préparation des patients
1- Préparation digestive
2- Mode d’anesthésie
3- Mise en place des trocarts
4- Durée jusqu’à la création de l’espace
5- Difficultés et accidents
III. Données caractéristiques spécifiques à chaque pathologie
1- Les kystes du rein
1.1. Nombre et latéralité
1.2. Situation des kystes
1.3. Nombre de trocarts
1.4. Saignement per-opératoire
1.5. Durée opératoire
1.6. Difficultés et taux de conversion
1.7. Consommation d’analgésiques
1.8. Séjour hospitalier
2- Les calculs de l’uretère
2-1 Indication de la rétropéritonéoscopie
2-2 Nombre et latéralité
2-3 Taille du calcul
2-4 Situation du calcul dans l’uretère
2-5 Nombre de trocarts
2-6 Saignement per-opératoire
2-7 Durée opératoire
2-8 Difficultés et taux de conversion
2-9 Consommation d’analgésiques
2-10 Séjour hospitalier
3- Le calcul pyélique
3-1 Nombre et latéralité
3-2 Situation et mensurations du calcul
3-3 Nombre de trocarts
3-4 Saignement per-opératoire
3-5 Durée opératoire
3-6 Difficultés et taux de conversion
3-7 Consommation d’analgésiques
3-8 Séjour hospitalier
4- La fibrose rétropéritonéale
4-1 Latéralité
4-2 Topographie de la plaque de fibrose
4-3 Nombre de trocarts
4-4 Saignement per-opératoire
4-5 Durée opératoire
4-6 Difficultés et taux de conversion
4-7 Consommation d’analgésiques
4-8 Séjour hospitalier
5- La néphrectomie
5.1. Latéralité
5.2. Nombre de trocarts
5.3. Saignement per-opératoire
5.4. Durée opératoire
5.5. Difficultés et taux de conversion
5.6. Consommation d’analgésiques
5.7. Séjour hospitalier
6- Le syndrome de la jonction pyélourétérale
6.1. Nombre et latéralité
6.2. Nombre de trocarts
6.3. Saignement per-opératoire
6.4. Durée opératoire
6.5. Difficultés et taux de conversion
6.6. Consommation d’analgésiques
6.7. Séjour hospitalier
7- La tumeur surrénalienne
7.1. Nombre de trocarts
7.2. Saignement per-opératoire
7.3. Durée opératoire
7.4. Difficultés et taux de conversion
7.5. Consommation d’analgésiques
7.6. Séjour hospitalier
DUSCUSSION
I. Techniques de la voie rétropéritonéale
1- Installation du patient
2- Accès à l’espace rétropéritonéal et création de l’espace rétropéritonéal
3- Introduction des trocarts opérateurs
4- La conversion en chirurgie ouverte
II. kystes du rein
1- Objectifs du traitement des kystes rénaux
2- Historique
3- Indications thérapeutiques
4- L’intervention
5- Le temps opératoire
6- Difficultés et taux de conversion
7- Les complications péri-opératoires
8- La surveillance
III. Les calculs urétéraux
IV. La néphrectomie
1- Techniques chirurgicales
1-1 Néphrectomie simple pour pathologie bénigne
a. Conversion de la NLRP à la chirurgie ouverte
b. Complications
c. Résumé des recommandations
1-2 Néphrectomie radicale
a. Validité carcinologique de NLRP
b. Difficultés opératoires de l’approche
c. Résumé des recommandations
2- Etudes comparatives
2.1. Rétropéritonéoscopie versus chirurgie ouverte
2.2. Néphrectomie rétropéritonéale versus transpéritonéale
2.3. Résumé des recommandations
V. Les calculs pyéliques
1- Etudes comparatives
1-1 Pyélolithotomie par laparoscopie rétropéritonéale versus voie transpéritonéale
1-2 Pyélolithotomie par laparoscopie rétropéritonéale versus NLPC
VI. Le syndrome de jonction pyélourétérale
1- Pyéloplastie laparoscopique rétropéritonéale
2- Cathétérisme de la jonction P-U
VII. La biopsie pour fibrose rétropéritonéale
VIII. La surrénalectomie
CONCLUSION RESUMES
BIBLIOGRAPHIE