LA BEANCE CERVICO-ISTHMIQUE

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Anatomie

L’utérus est un organe musculaire creux destiné à contenir l’oeuf fécondé pendant son développement et à l’expulser à terme; situé au centre de la cavité pelvienne, entre la vessie en avant et le rectum en arrière, l’utérus fait saillie dans le vagin.
Ferme et élastique à l’examen, l’utérus pèse environ 50 grammes chez la nullipare et 70 grammes chez la multipare.

Morphologie

. configuration extérieure
L’utérus présente dans sa partie moyenne un léger étranglement: l’isthme utérin qui divise l’organe en deux parties:
• au-dessus: le corps utérin, conoïde et aplati d’avant en arrière
• au-dessous: le col, cylindrique, un peu renflé à sa partie moyenne.
Le col utérin s’insère sur le vagin dans lequel il fait saillie et s’ouvre par un orifice; il comprend 3 parties:
• la partie supravaginale: située au-dessus de la jonction utéro-vaginale. La maturité sexuelle et les accouchements successifs provoquent son raccourcissement.
• La partie vaginale: zone d’insertion du vagin sur le col, large de 0,5 cm.
• La partie intravaginale ou “museau de tanche”, fait saillie dans le vagin; le museau de tanche a la forme d’un cône à sommet tronqué et arrondi, long de 8 à 12 mm.

Autour du museau de tanche, la cavité vaginale réalise un cul-de-sac circulaire qu’on divise en:
• culs de sac latéraux (droit et gauche)
• cul-de-sac antérieur
• cul-de-sac postérieur (ou de DOUGLAS)
l’orifice externe du col, par lequel le col s’ouvre dans le vagin, peut prendre des aspects différents:
• punctiforme chez la nullipare
• transversalement allongé chez la primipare, avec une lèvre antérieure, une lèvre postérieure et deux incisures latérales peu profondes
• chez la multipare, le col s’ouvre en un large orifice entouré de tubercules de toutes
dimensions et de dépressions.
. Configuration interne:
Alors que la cavité du corps utérin est une cavité virtuelle en dehors de la grossesse, la cavité du col est réelle: c’est le canal cervical, fusiforme et aplati d’avant en arrière. Le canal cervical mesure moins de 8mm dans sa plus grande largeur.
Exceptionnellement, les parois postérieure et antérieure du canal cervical sont occupées dans leur tiers moyen par deux saillies longitudinales: les colonnes principales, à partir desquelles, à droite et à gauche, se ramifient les plis dits “palmés”; un tel relief ou arbre de vie, peut gêner l’introduction d’un hysteromètre ou d’un stérilet.
L’extrémité supérieure du canal cervical se confond avec l’isthme, intermédiaire entre le col et le corps, cette extrémité supérieure porte le nom d’orifice interne du canal cervical, c’est la partie la plus étroite de la cavité utérine.

Les rapports de l’utérus

Nous envisagerons la portion externe au vagin et la portion intra-vaginale.
• La portion externe au vagin: elle correspond au corps utérin et à la partie supravaginale du col, elle présente deux faces: vésicale et intestinale et deux bords: droit et gauche.
Les faces: elles sont recouvertes du péritoine qui leur est d’autant plus adhérent que l’on s’approche davantage du fond utérin.
. La face vésicale: le corps utérin répond à la face utérine de la vessie par l’intermédiaire du cul-de-sac vésico-utérin. La portion supra-vaginale du col et l’isthme sont séparés du bas fond vésical par le septum vésico-utérin; dans ce dernier chemine la portion retro-vésicale de l’uretère.
. La face intestinale est séparée du rectum par le cul-de-sac recto-utérin de DOUGLAS qui reste à 6 cm de l’anus en moyenne.

Les bords latéraux: ils répondent:
• en regard de la partie supra-vaginale du col: au paramètre dont l’élément important est représenté par le croisement uretère-artère utérine
• en regard du corps: au mesométrium.
Le fundus répond aux anses grêles et souvent à l’épiploon.
. La portion vaginale:
Elle fait saillie dans le fornix vaginal. Le col est en rapport avec:
• en avant: le septum vésico-vaginal et le trigone vésical
• latéralement: le paravagin
• en arrière: le rectum par l’intermédiaire du cul-de-sac de DOUGLAS.
Le col est séparé de la paroi vaginale par un cul-de-sac annulaire; par les deux culs-de-sac latéraux, on explore l’état des paramètres et surtout des paravagins.

La muqueuse endocervicale

Cette muqueuse recouvre le canal cervical jusqu’à sa jonction avec la muqueuse isthmique, elle est constituée par:
• un épithélium prismatique simple
• des cavités glandulaires
• un chorion.
L’épithélium du canal cervical a la même structure que celle des glandes endocervicales: on le décrit sous le nom d’épithélium endocervical, on peut observer au niveau de cet épithélium des cellules sécrétrices et des cellules ciliées.

L’épithélium exocervical:

C’est un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé qui recouvre l’exocol.
Cet épithélium est formé par:
• une membrane basale (lamina densa) épaisse de 0,3µ
• une assise basale (stratum germinativum)
• une couche intermédiaire (stratum spinosum superficiale)
• une couche superficielle (stratum functionale).
La classification de Dirks, utilisée par les cytologistes, décrit:
• une couche de cellules basales divisée en:
. C1: correspondant à l’assise basale
. C2.: correspondant à la couche parabasale
• une couche de cellules intermédiaires
• une couche de cellules superficielles.

La jonction entre les différents épithéliums 

Si le passage de l’épithélium endométrial à l’épithélium endocervical se fait brusquement, le passage endocol-éxocol se fait le plus souvent en douce, constituant une zone de transition (1 à 10mm), formée selon les cas par:
• des cellules cylindriques reposant sur des cellules indifférenciées cubiques
• plusieurs couches de cellules cylindriques
• un mélange de cellules cylindriques et d’épithélium malpighien
• un épithélium pavimenteux dont les cellules sont très denses, comme comprimées, et dont seules les cellules superficielles se colorent par l’acide périodique, réactif de SCHIFF.

Physiologie du col

Col utérin et cycle menstruel

Au cours du cycle menstruel, le col est sujet à des modifications en rapport avec l’excrétion de la glaire cervicale, produit de sécrétion des glandes cervicales (endocol).
• La glaire cervicale:
La sécrétion de glaire cervicale se fait sous influence hormonale, les variations des caractéristiques de la glaire au cours du cycle menstruel portent notamment sur la filance, le pH, la quantité…..
La signification de l’alcalinisation (pH = 7,6 – 8,0) de la glaire au moment de l’ovulation est d’une importance particulière:
. l’alcalinisation protège les spermatozoïdes de l’acidité vaginale et prolonge ainsi leur durée de vie (1-8 jours après le coït)
. accélération de l’ascension unidirectionnelle des spermatozoïdes le long des molécules de glycoprotéine du mucus.

Au microscope électronique, on peut mettre en évidence dans la glaire de nombreux filaments de 20-30 Angström et de 30-40 Angström de diamètre, constitués par l’association des molécules d’une glycoprotéine (Poids Moléculaire = 1-4 x 10 6 ); ces molécules sont disposées parallèlement les unes aux autres dans le canal cervical; leur degré d’accolement varie en fonction de la quantité d’eau occupant les espaces interfibrillaires et des points d’union entre les chaînes protéiques. Pendant l’ovulation, la quantité d’eau dans les espaces interfibrillaires augmente, ce qui fait diminuer la viscosité de la glaire et en même temps, augmente sa filance.
Ces fibrilles baignent dans un milieu isotonique d’électrolytes, de glucose, d’albumine et de globulines, réalisant de véritables chemins pour la progression orientée des spermatozoïdes.
• Les orifices du canal cervical
Le tissu musculo-élastique du col fait fonction de soupape, assurant l’obturation de la partie externe du col utérin; le degré d’ouverture (de fermeture) de l’orifice externe est variable au cours du cycle menstruel; fermé depuis la fin des règles jusqu’au 9e jour, cet orifice s’ouvre légèrement et restera ouvert jusqu’à la fin des règles du cycle suivant.
Le calibre de l’orifice interne du col est en étroite relation avec le tonus de l’isthme; comme ce tonus est sous influence hormonale (abaissé par les oestrogènes, augmenté par la progestérone), il va baisser progressivement pendant la première partie du cycle pour augmenter après l’ovulation. L’orifice externe, dont la perméabilité est augmentée pendant la première partie du cycle, va donc devenir imperméable après l’ovulation.

Col utérin et grossesse

Au cours de la grossesse, l’organisme maternel est sujet à des modifications importantes; au niveau du col, ces modifications ont pour but de préparer le col à l’accouchement, c’est la “maturation cervicale”. Cette maturation correspond essentiellement à des modifications du tissu conjonctif cervical, notamment à une hydratation et à des modifications du collagène. Le col de l’utérus gravide se relâche, devient mou, imbibé, extensible, ses vaisseaux s’allongent, s’hypertrophient et son aspect devient violacé. Chez la primipare, les orifices externe et interne du canal cervical restent fermés jusqu’à l’accouchement, chez la multipare, le canal cervical s’élargit dans les derniers mois de la grossesse et laisse souvent passer le doigt.

Jusqu’au 4ème mois, le foetus reste dans la cavité utérine; à partir de ce moment, le pôle inférieur du foetus en pleine croissance va se loger dans l’isthme et le distend; l’isthme entre alors dans la composition de la gaine renfermant l’oeuf et constitue avec la partie inférieure du corps utérin le “segment inférieur”.
Pendant le travail de l’accouchement, le col se dilate progressivement pour former avec l’isthme le canal cervico-segmentaire et livrer passage au foetus.

LA BEANCE CERVICO-ISTHMIQUE

Définition

La béance cervico-isthmique* est l’incapacité du col et de l’isthme utérin à jouer leur rôle physiologique d’occlusion de l’utérus indispensable à la protection et au maintien de l’oeuf dans la cavité utérine. La béance cervico-isthmique est donc responsable d’avortements tardifs et d’accouchements prématurés (78).

Classification étiopathogénique des B.C.I. 

On distingue classiquement trois types étiologiques de béance:
• les béances congénitales
• les béances traumatiques
• les béances fonctionnelles.

Les béances cervico-isthmiques congénitales

Le plus souvent, ce type de béance cervico-isthmique est associé à une malformation du corps utérin; ces béances seraient dues à une modification du rapport collagène muscles en faveur des muscles.

Les béances traumatiques

A l’origine de ces béances se trouve une destruction anatomique; elles relèvent de causes:
• gynécologiques: curetage, surtout après dilatation forcée aux bougies de Hegar
. cures de synéchies
. amputation du col
• obstétricales
. accouchement (s) de gros enfant (s): accouchement un peu trop rapide, évoquant une dilatation du col non par effacement des fibres mais par déchirure
. accouchement du siège: la tête parfait de manière forcée la dilatation
. efforts de poussées ou manoeuvres obstétricales à dilatation incomplète
. certaines délivrances artificielles et révisions utérines

Les béances fonctionnelles

Elles se révèlent seulement au cours de la grossesse; beaucoup de mécanismes ont été invoqués pour expliquer ces béances “fonctionnelles” mais certains auteurs recommandent de n’accepter cette notion (de béance fonctionnelle) qu’avec réserve, car on retrouve souvent dans les antécédents une notion de traumatisme cervico-isthmique: IVG, fausses couches, ou même accouchements antérieurs (76).

Le diagnostic de la B.C.I.

Les moyens de diagnostic

Le diagnostic de B.C.I. repose sur:
• l’interrogatoire
• les signes physiques
• les investigations paracliniques
• l’interrogatoire:
Il peut fournir de précieuses indications sur le passé obstétrical et/ou gynécologiques de la patiente
. Les accidents obstétricaux répétés
A partir d’arguments anamnestiques, il se dégage tantôt une notion d’accouchement (s) très prématuré (s), évoluant rapidement avec un minimum de contractions utérines peu ou pas douloureuses, tantôt une notion d’avortement tardif du 2ème trimestre (4e-5e mois) avec protrusion des membranes et enfant vivant, ou du moins non macéré mais mort-né.
. Traumatismes gynécologiques ou obstétricaux
Ce sont toutes les causes possibles de béance traumatique que nous avons déjà citées au I.2.2.
• Les signes physiques:
• Au cours de la grossesse:
Le toucher vaginal, à part les lésions plus ou moins anciennes du col, peut mettre en évidence un col anormalement perméable au doigt, court ou effacé; parfois, on peut même sentir le pôle inférieur de l’oeuf à travers un orifice interne béant.
Dans les cas de béance avérée, le col est largement ouvert avec des membranes qui bombent dans le vagin.
• En dehors de la grossesse:
On peut mettre en évidence une ouverture du col ou un col déchiqueté avec une commissure prolongée latéralement par un tissu cicatriciel de mauvaise qualité.
• Les investigations paracliniques:
• En dehors de la grossesse:
• l’hystérographie:
Dans les cas démonstratifs, on obtient l’image en “conduit de cheminée”, montrant un défilé isthmique raccourci et élargi.

HERVET, TROCELLIER et CHICHA (47) ont mis au point une hystérographie manométrique avec ballonnet qui permet de déceler les béances non évidentes.
• Le calibrage du col:
En cas de béance, la bougie de HEGAR n°8 passe sans ressaut ni réaction douloureuse l’orifice interne du canal cervical.
Cet examen est plus fiable si on le pratique pendant la phase lutéale du cycle (au 24ème
jour).
• Le test de traction sur un ballonnet liquide introduit dans l’utérus (14): ce test sert à étudier la résistance de l’orifice interne du canal cervical. En cas de béance, il y a issue du ballonnet pour une force de traction inférieure à 600 grammes.

Table des matières

INTRODUCTION
HISTORIQUE
I. RAPPELS ET REVUE DE LITTERATURE
I.1.RAPPELS SUR LE COL UTERIN
I.1.1. Anatomie
I.1.2. Histologie
I.1.3. Physiologie Du col
I.2. LA BEANCE CERVICO-ISTHMIQUE
I.2.1. Définition
I.2.2. Classification étiopathogénique des B.C.I
I.2.3. Le diagnostique de la B.C.I.
I.2.4. Les conséquences de la B.C.I.
I.3.LE CERCLAGE DU COL UTERIN
I.3.1. Principes
I.3.2. Indications
I.3.3. Les contre-indications du cerclage du col
I.3.4. Technique du cerclage
I.3.5. Surveillance de la femme cerclée
I.3.6. Le moment du décerclage
I.3.7. les complications du cerclage du col (7,13)
II. OBSERVATIONS ET ETUDES
II.1 NOS OBSERVATIONS
II.1.1. Le cadre de l’étude
II.1.2. Matériels et méthodes
II.1.3. Tableau récapitulatif des observations
II.2 RESULTATS DE L’ETUDE
II.2.1. Le diagnostic
II.2.2. Epidémiologie
II.2.3. Résultats du cerclage
II.2.4. Les complications du cerclage
II.3 DISCUSSION
II.3.1 Epidémiologie
II.3.2. Facteurs étiologiques des béances cervico-isthmiques
II.3.3. L’efficacité du cerclage
II.3.4. les facteurs du pronostic
II.3.5.Les complications du cerclage
II.3.6. Cerclage et grossesse gémellaire (ou multiple)
II.3.7. les cas de cerclage tardif
CONCLUSION

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